Articles

Bilirubiinin nomogrammi merkittävän hyperbilirubinemian ennustamiseksi pohjoisintialaisilla vastasyntyneillä

admin0

Merkittävälle osalle vastasyntyneistä kehittyy hoitoa vaativa hyperbilirubinemia (”merkittävä” hyperbilirubinemia, SHB) ensimmäisen elinviikon aikana . Synnytyssairaalahoidon keston lyheneminen on ajallisesti yhdistetty bilirubiinin aiheuttamien neurologisten vaurioiden lisääntyneeseen esiintyvyyteen . Terveydenhuoltohenkilöstön kotikäynnit kotiutumisen jälkeen tai perheen sairaalakäynnit voivat paljastaa SHB:n, mutta ne eivät ole yleisesti toteutettavissa tai kustannustehokkaita. Siksi ennen vastasyntyneiden kotiuttamista synnytyssairaalasta on tunnistettava ne vastasyntyneet, joilla on riski sairastua korkeisiin bilirubiinipitoisuuksiin

SHB:n kehittymisriskin objektiivinen arviointi ennen kotiuttamista on myös tärkeää, koska keltaisuuden laajuuden visuaalisen arvioinnin tarkkuus on rajallinen . SHB:n riskistratifiointi on tehty mittaamalla bilirubiinikuormitus (seerumin kokonaisbilirubiinin tai transkutaanisen bilirubiinin absoluuttiset tasot tai nousunopeus), bilirubiinituotanto (uloshengityksen hiilimonoksidi) ja tunnistamalla taustalla olevat kliiniset riskitekijät .

Perifeerisen veren bilirubiinipitoisuus riippuu ikäkohtaisista bilirubiinin tuotannon, aineenvaihdunnan, erittymisen ja takaisinimeytymisen nopeuksista. Siksi vastasyntyneen bilirubiinipitoisuuden tulkinta perustuu syntymän jälkeiseen ikään. Bhutanin ym. kehittämä tuntipohjainen bilirubiinin nomogrammi on osoittanut, että seerumin kokonaisbilirubiinin (STB) mittaaminen ennen synnytyssairaalasta kotiutumista voi auttaa tunnistamaan ne vastasyntyneet, joilla on riski saada korkeampia STB-arvoja seurannan aikana. Erilaisista riskin ennustamismenetelmistä STB:n mittaaminen ennen kotiutumista on osoittanut parhaan erottelukyvyn pohjoisamerikkalaisilla vastasyntyneillä. Bilirubiiniaineenvaihdunnan geneettisesti määräytyneiden erojen ja ruokintakäytäntöjen erojen vuoksi hyperbilirubinemian kliininen kulku voi kuitenkin vaihdella eri etnisiin ryhmiin tai maantieteellisiin paikkoihin kuuluvilla vastasyntyneillä. Lisäksi edellinen nomogrammi kehitettiin retrospektiivisestä kohortista, jossa merkittävän hyperbilirubinemian lopputulosta koskevat tiedot olivat tiedossa vain yhdestä viidesosasta tutkimusväestöstä . Sen vuoksi tuntikohtaisen bilirubiiniennomogrammin laatiminen erilaisissa vastasyntyneiden populaatioissa on edellytys sille, että ennen kotiutusta tehtävää bilirubiinimittausta voidaan käyttää riskinarviointistrategiana.

Suunnittelimme tämän prospektiivisen kohorttitutkimuksen rakentaaksemme tuntikohtaisen seerumin kokonaisbilirubiinin nomogrammin intialaisilla vastasyntyneillä ja arvioidaksemme ennen kotiutusta tapahtuvan bilirubiinimittauksen tehokkuutta hoitoa tarvitsevan hyperbilirubinemian ennustamisessa synnyttäneiden ja myöhään ennenaikaisesti syntyneiden vastasyntyneiden joukossa.

Menetelmät

Tämä prospektiivinen kohorttitutkimus, johon sisältyi myös diagnostisen testin suorituskyvyn arviointi, toteutettiin helmikuun ja kesäkuun välisenä ajanjaksona vuonna 2010 eräässä pohjoisintensiivisessä intialaisessa opetussairaalassa. Sairaalan eettinen komitea hyväksyi tutkimussuunnitelman, ja vanhemmilta saatiin kirjallinen tietoinen suostumus. Tutkimukseen voitiin ottaa terveitä vastasyntyneitä, joiden raskausviikko oli ≥35 viikkoa tai syntymäpaino ≥2000 g. Tutkimukseen osallistuivat kaikki vastasyntyneet. Logistisista syistä vastasyntyneet, jotka täyttivät 24 tuntia elämästään sunnuntaina, eivät voineet osallistua tutkimukseen. Tutkimuksesta suljettiin pois vastasyntyneet, joilla oli merkittäviä synnynnäisiä epämuodostumia, jotka oli otettu vastasyntyneiden teho-osastolle, joiden suora Coombsin testi oli positiivinen (tehtiin, jos äidin veriryhmä oli rhesus-negatiivinen), jotka saivat valohoitoa ennen ensimmäistä bilirubiinimittausta tai jotka eivät kyenneet tulemaan seurantaan.

Tutkimusmittaukset ja seuranta: Verinäyte seerumin kokonaisbilirubiinin ensimmäistä mittausta varten otettiin metabolisen seulonnan yhteydessä 18-30 tunnin kuluttua syntymästä. Kapillaari- tai perifeerinen laskimoveri kerättiin esiheparinoituihin mikrokapillaareihin. Veri sentrifugoitiin välittömästi 12000 rpm:n kierrosluvulla 5 minuutin ajan ja kokonaisbilirubiini mitattiin spektrofotometrillä (NEO-BIL plus, das srl, Italia).

Neonateja seurattiin sairaalassaoloaikana ja kotiutumisen jälkeen 7. postnataalipäivän loppuun asti. Seurantakäynnin ajankohta päätettiin kotiutushetken iän perusteella. Ennen 48 tunnin ikää kotiutetut vauvat kutsuttiin takaisin 72-96 tunnin iässä ja 48 tunnin iän jälkeen kotiutetut vauvat 96-120 tunnin iässä. Metabolisen seulonnan yhteydessä tehdyn ensimmäisen STB-mittauksen lisäksi jokaiselle vastasyntyneelle tehtiin vielä kaksi STB-mittausta. Ensimmäisen mittauksen jälkeen päätös toisen ja kolmannen STB-mittauksen suorittamisesta perustui kliiniseen arviointiin. Keltaisuuden asteen kliiniseen arviointiin liittyi transkutaaninen bilirubiinin (TcB) mittaus moniaaltoisella transkutaanisella bilimetrillä (BiliChek, variaatiokerroin <5 %). STB:n arviointi tehtiin, jos kämmenissä/pohjissa oli ikteruksen värjäämiä tai TcB oli >12 mg/dl tai alle 80 % ikäkohtaisesta valohoitokynnyksestä. Jos se ei ollut kliinisesti osoitettavissa, toinen ja kolmas STB-mittaus tehtiin 72-96 tunnin ja 96-144 tunnin kuluttua syntymästä. STB-arvoja valohoidon aloittamisen jälkeen ei otettu mukaan nomogrammin rakentamiseen.

Kliiniset ja epidemiologiset riskitekijät, jotka voivat vaikuttaa riskiin sairastua SHB:hen, kirjattiin. Seuraavat tiedot kirjattiin: syntymäpaino, raskaus, sukupuoli, äidin koulutus ja uskonto, pariteetti, synnytyksen aikaiset komplikaatiot, äidin ABO- ja Rh-veriryhmä, synnytystapa, synnytyksessä käytetty anestesiatyyppi ja oksitosiini-infuusion käyttö synnytyksen aikana. Lisäksi huomioitiin ikä ruokinnan aloittamishetkellä, lisäruokinta (muu kuin rintaruokinta tai ilmaistu rintamaito) synnytyksen ensimmäisen 24 tunnin aikana ja sen jälkeen sekä ikä ensimmäisen ulosteen ulostamishetkellä.

Tulokset: Keskeinen tulos oli merkittävä hyperbilirubinemia (SHB), joka määriteltiin valohoidon tai vaihtosiirron tarpeeksi hyperbilirubinemian hoidossa. Päätös valohoidon aloittamisesta tehtiin lapsen iän tuntien ja STB-tasojen perusteella American Academy of Pediatrics (AAP) -ohjeiden paikallisen mukautuksen mukaisesti. Vastasyntyneillä, jotka syntyivät vähintään 38 raskausviikolla, käytettiin keskiriskikynnystä ja vastasyntyneillä, jotka syntyivät enintään 37 raskausviikolla, korkeamman riskin kynnystä valohoidon aloittamiseen. AAP:n ohjeiden keskiriskikynnyksen arvot ovat lähes samat kuin Bhutanin nomogrammin 95

:nnen prosenttipisteen arvot.

Statistinen analyysi: Prospektiivisessa tutkimuksessa merkittävää hyperbilirubinemiaa havaittiin 10 prosentilla vastasyntyneistä, jotka syntyivät ≥35 raskausviikolla . Jotta voitaisiin tutkia diagnostinen testi, jonka herkkyys olisi vähintään 95 % (luottamusväli 5 %) ja alfa-arvo 0,05, tarvittiin noin 1000 tutkittavaa .

Tiedot analysoitiin käyttämällä Stata 9 -ohjelmaa (StataCorp, College Station, TX, USA). Nomogrammin rakentamista varten STB-arvot kerhottiin kuuden tunnin epookkeihin (ikä ± 3 tuntia) syntymän jälkeisen iän osalta 48 h: iin asti ja kahdentoista tunnin epookkeihin (ikä ± 6 tuntia) 48 h: n jälkeisen iän osalta. Kunkin epookin tiedot tutkittiin symmetrian osalta. Kullekin aikakaudelle laskettiin 5

:nnen, 10:nnen, 25:nnen, 40:nnen, 75:nnen, 90:nnen ja 95:nnen prosenttipisteen arvot. Microsoft Excel-ohjelmaa (Microsoft Corporation, Richmond, Yhdysvallat) käytettiin tuntikohtaisen bilirubiinin nomogrammin kuvaamiseen. Tasoitettu nomogrammi, joka kuvaa 40., 75. ja 95. prosenttipistettä, piirrettiin käyttämällä kuutiopistemallinnusta GAMLSS-paketilla R-tilasto-ohjelmistoa varten. Tasoittamisen jälkeen 36,5 prosenttia tapauksista oli 40. persentiiliviivan alapuolella, 77,8 prosenttia tapauksista oli 75. persentiiliviivan alapuolella ja 95,1 prosenttia tapauksista oli 95. persentiiliviivan alapuolella. Nomogrammin ennustuskykyä arvioitiin laskemalla herkkyys, spesifisyys, positiivinen ennustearvo, negatiivinen ennustearvo ja todennäköisyyssuhde, piirtämällä ROC-käyrä (receiver-operating characteristics) ja laskemalla c-statistiikka.

Tulokset

Tutkimusjakson aikana syntyi yhteensä 1255 vastasyntynyttä, joista 1090 kelpasi tutkimukseen. Näistä 93 suljettiin pois eri syistä (kuva 1). Tutkimukseen osallistui yhteensä 997 vastasyntynyttä. Syntymäpainon keskiarvo ± SD oli 2627 ± 536 g ja raskausajan arvo 37,8 ± 1,5 viikkoa (mediaani ja IQR: 38 ja 37-39) (verkkotaulukko I). Suurin osa tutkituista lapsista syntyi mutkattoman synnytyksen jälkeen, ja heidän siirtymisensä kohdunulkoiseen elämään sujui ongelmitta. Yli 80 % vastasyntyneistä sai sairaalajakson aikana yksinomaan rintaruokintaa.

Kuva 1 Tutkimuksen kulku.

Bilirubiininomogrammin rakentaminen: Ensimmäinen bilirubiinimittaus tehtiin 23,3±6,3 tunnin iässä ja keskimääräinen STB oli 7,0±2,0 mg/dl. Kaksikymmentäyhdeksän (2,9 %) vastasyntynyttä tarvitsi valohoitoa ensimmäisen bilirubiinimittauksen perusteella. Näillä vastasyntyneillä valohoito aloitettiin 27±5,6 tunnin iässä, ja STB oli 12,3±2,0 mg/dl. Kuusikymmentäkuusi (6,6 %) vastasyntynyttä menetettiin seurantaan tutkimussairaalasta kotiutumisen jälkeen. Näiden vastasyntyneiden ensimmäinen bilirubiiniarvo oli verrattavissa vastasyntyneisiin, joille ei koskaan kehittynyt SHB:tä (6,5±1,9 vs. 6,7±1,7 mg/dl, P=0,54), ja se oli merkitsevästi alhaisempi kuin niillä vastasyntyneillä, joille kehittyi SHB (6,5±1,9 vs. 8,5±2,2 mg/dl, P< 0,001).

Nomogrammin rakentamiseksi ja STB-arvojen jakauman arvioimiseksi synnytyksen jälkeinen ikä jaettiin kuuden tunnin epookkeihin synnytyksen jälkeisen iän osalta 48 h:n ikään asti ja kahdentoista tunnin epookkeihin 48 h:n jälkeisen iän osalta. 42 h:n ikää lukuun ottamatta STB:n havaittiin jakautuvan symmetrisesti kullakin epookilla (kuva 2). STB-arvojen jakauman 42 h:n kohdalla havaittiin olevan positiivisesti vino, eikä näitä arvoja käytetty nomogrammin rakentamiseen.

Kuva 2 Laatikko-viivakuvio, jossa esitetään seerumin kokonaisbilirubiinin jakauma.

Kullekin aikakaudelle laskettiin kunkin aikajakson 5

, 10., 10:nnen, 25:nnen, 40:nnen, 75:nnen, 90:nnen ja 95:nnen percentiilin arvot. Ikäkohtainen seerumin bilirubiinin nomogrammi piirrettiin 40:nnen, 75:nnen ja 95:nnen persentiilin arvoilla etenevässä postnataalisessa iässä (kuva 3).

Kuva. 3 Bilirubiinin nomogrammi – tuntikohtainen seerumin kokonaisbilirubiini kuvattuna 40., 75. ja 95. persentiilinä.

Prediktiivinen kyky ennen kotiutusta tapahtuvaan STB:hen: Kaiken kaikkiaan 199 (20 %) vastasyntyneelle kehittyi SHB (saivat valohoitoa). Ensimmäistä bilirubiiniarvoa käytettiin ennustamaan myöhempää hyperbilirubinemian hoidon tarvetta. Jos useampi kuin kaksi arvoa saatiin ensimmäisten 48 tunnin aikana syntymän jälkeen, ennusteessa käytettiin korkeampaa prosenttilukua.

TABLE I Predictive Characteristics of Percentile Values as Risk Demarcators for Subsequent Need of Treatment for Hyperbilirubinemia
Seerumin kokonaisbilirubiini ennen synnytystä Tulos Testisuorituskyky
Percentil Luku(n=928) SHB+ SHB- PPV NPV Sensitiivisyys Spesifisyys
Above 95th percentile 49 34 15 69.4 81.2 17.1 97.9
Alhaisempi kuin 95. persentiili 879 165 714
Above 75th percentile 239 107 132 44.8 86.2 53.8 81.9
Alhaisempi kuin 75. persentiili 689 92 597
Above 40th percentile 586 167 419 28.5 90.6 83.9 42.5
Alhaisempi kuin 40. persentiili 342 32 310 
SHB: significant hyperbilirubinemia, PPV: positive predictive value, NPV: negative predictive value.

Seuraavista vastasyntyneistä, joilla oli pre-STB-mittauksen ja seurannan loppuun (n=928), 49:ssä (5.3 %) vastasyntyneistä kotiutusta edeltävä STB oli yli ikäkohtaisen jakauman 95. persentiilin (taulukko I). Näistä 34 vastasyntynyttä tarvitsi myöhemmin valohoitoa (positiivinen ennustearvo: 69,4 %, herkkyys: 17,1 %). 342 vastasyntyneellä (36,8 %) STB oli ennen kotiutusta alle 40. prosenttipisteen ikäkohtaisesta jakaumasta. Näistä 310 vastasyntynyttä ei tarvinnut myöhemmin hoitoa hyperbilirubinemian vuoksi (negatiivinen ennustearvo: 90,6 % ja spesifisyys: 42,5 %). Positiivinen ennustearvo 75. prosenttipisteen raja-arvolla oli 44,8 % ja negatiivinen ennustearvo 86,2 %. Kuvassa 4 esitetty ROC-käyrä havainnollistaa kunkin prosenttiyksikön raja-arvon diagnostista suorituskykyä, ja käyrän alle jäävä pinta-ala (c-statistiikka) on 0,73.

Kuva 4 ROC-käyrä ennen kotiutusta määritetyn seerumin kokonaisbilirubiinin eri prosenttirajojen diagnostisesta kyvystä.

Likelihood-suhde (LR) on parempi keino mitata diagnostisen testin suorituskykyä, koska suhdeluku ei vaikuta lopputuloksen taustaprevalenssin muutokseen. Positiivisen testin LR (LR+, positiivisen testin todennäköisyys sairastuneilla/positiivisen testin todennäköisyys ei-sairailla) laskettiin kullekin riskin rajausvyöhykkeelle. Jos STB oli ennen kotiutusta ≥95. prosenttipiste, se luokiteltiin korkean riskin vyöhykkeelle, 75-94. prosenttipisteen välillä ylemmän ja keskitason riskin vyöhykkeelle, 40-74. prosenttipisteen välillä alemman ja keskitason riskin vyöhykkeelle ja alle 40. prosenttipisteen välillä matalan riskin vyöhykkeelle. Korkean riskivyöhykkeen 49 vastasyntyneestä 34:lle kehittyi SHB; näin ollen STB:n positiivinen LR-arvo korkean riskivyöhykkeen vastasyntyneillä oli 8,26 (taulukko II). Ylemmän keskitason riskivyöhykkeen 190 vastasyntyneestä 73:lle kehittyi SHB, joten STB:n positiivinen LR tällä riskivyöhykkeellä oli 2,30. Vastaavasti STB:n positiivinen LR alemman keskitason riskivyöhykkeellä oli 0,76 ja matalan riskin vyöhykkeellä 0,37. 

TABLE IIPredictive Ability of Pre-discharge Serum Total Bilirubin for Subsequent Significant Hyperbilirubinemia (Need of Phototherapy)
Seerumin kokonaisbilirubiini Tulos 
TABLE IIPredictive Ability of Pre-discharge Serum Total Bilirubin for Subsequent Significant Hyperbilirubinemia (Need of Phototherapy)
TABLE IIPredictive Ability of Pre-discharge Serum Total Bilirubin for Subsequent Significant Hyperbilirubinemia (Need of Phototherapy)
KoVastuuvapauden kumulatiivinen riskialue Percentile Total SHB+ SHB- P:A-suhde Sairauden todennäköisyys LR+
Korkea riski ≥95. 49 34 15 7:3 7/10 8.26
Yläaste 75. – 94. 190 73 117 2:3 2/5 2.30
Alempi keskitaso 40. – 74. 347 60 287 1:5 1/6 0.76
Matalan riskin <40. 342 32 310 1:10 1/11 0.37
928 199 729 1:4 1/5
SHB: merkitsevää hyperbilirubinemiaa; P:A suhdeluku: Lopputuloksen esiintyminen : Lopputuloksen puuttuminen.

Keskustelu

Suositellaan SHB:n myöhemmän kehittymisen riskin arviointia ennen kotiutusta mahdollisena strategiana bilirubiinin aiheuttamien neurologisten vaurioiden tai kernikteruksen esiintyvyyden vähentämiseksi. Tässä prospektiivisessa kohorttitutkimuksessa olemme laatineet tuntikohtaisen seerumin bilirubiinin nomogrammin Pohjois-Intian vastasyntyneiden osajoukolle ja arvioineet ennen kotiutusta tehtävällä STB-mittauksella tehdyn riskinmäärityksen tehokkuutta myöhemmän valohoidon tarpeen (SHB) ennustamisessa. SHB:n perusesiintyvyys oli korkea tutkimuskohortissamme, sillä 2 vastasyntyneelle 10:stä kehittyi SHB. STB:n sijainti ennen kotiutusta kahdella korkeamman riskin alueella lisäsi merkittävästi myöhemmän SHB:n riskiä: 7 vastasyntyneelle 10:stä korkean riskin alueella kehittyi SHB (positiivinen LR=8,26) ja 4 vastasyntyneelle 10:stä korkean ja keskitason riskin alueella kehittyi SHB (positiivinen LR=2,3). Synnytystä edeltävän STB:n sijainti matalan riskin vyöhykkeellä vähensi merkittävästi myöhemmän SHB:n riskiä: 1 vastasyntyneestä 10:stä sairastui SHB:hen (positiivinen LR=0,37). Koska matalan riskin raja-arvon negatiivinen ennustearvo oli kuitenkin vain 90 %, sijainti matalan riskin alueella ei pystynyt sulkemaan pois myöhemmän SHB:n mahdollisuutta.

Bhutani ym. osoittivat suuressa kohortissa, että vastasyntyneillä, joilla oli ennen kotiutusta STB korkean ja korkean ja keskitason riskin vyöhykkeillä, oli suurempi todennäköisyys saada SHB seurannan aikana. Kirjoittajat laativat seerumin bilirubiinipitoisuuksien prosenttitaulukot eri synnytyksen jälkeisissä ikävaiheissa lähi- ja keskosilla. He havaitsivat, että 6,1 prosentilla vastasyntyneistä seerumin bilirubiini oli ennen synnytystä >95. persentiili; 32,1 prosentilla näistä vastasyntyneistä ilmeni myöhemmin hyperbilirubinemiaa. Bhutanin ym. laatimaan tuntikohtaiseen nomogrammiin verrattuna STB:n prosenttiluvut ovat tässä tutkimuksessa korkeammat jopa 2 mg/dl 84-108 tunnin synnytyksen jälkeiseen ikään asti. Pohjoisintialaista alkuperää olevien vastasyntyneiden on havaittu saavuttavan korkeampia bilirubiiniarvoja, ja hyperbilirubinemiaa esiintyy useammin. Tässä tutkimuksessa havaittu STB:n keskiarvo 7,0 ± 2,0 mg/dl on Bhutanin nomogrammin 75. ja 95. persentiilin välillä. Vastaavasti Agarwal ym. raportoivat STB:n keskiarvoksi 5,9±1,8 mg/dl 24 tunnin synnytyksen jälkeisessä iässä, mikä on lähellä Bhutanin nomogrammin 75. persentiiliarvoa. Tutkimuksessamme ennenaikaisesti syntyneiden tai pienipainoisten vastasyntyneiden suurempi osuus ja yksinomaisen imetyksen korkeampi osuus voivat olla tekijöitä, jotka vaikuttavat STB-arvojen nousuun ja SHB:n lisääntyneeseen esiintyvyyteen. Lisäksi päätöksemme käyttää AAP:n valohoitokynnyksen keskimmäistä linjaa ylemmän sijasta myös matalan riskin vastasyntyneillä lisäsi SHB:n esiintyvyyttä. Kun synnytyksen jälkeinen ikä on ylittänyt 108 tuntia, STB:n prosenttiarvot ovat tässä tutkimuksessa alhaisemmat kuin Bhutanin nomogrammin vastaavat arvot. Niiden vastasyntyneiden STB-arvojen sisällyttäminen nomogrammin laatimiseen, joita seurattiin valikoivasti lääkärin arvion perusteella, on saattanut johtaa korkeampien STB-tasojen käyttämiseen Bhutanin nomogrammin piirtämisessä, mikä on heikentänyt nomogrammin yleistettävyyttä. Koska tässä tutkimuksessa seuranta saatiin päätökseen hyperbilirubinemian vaikeusasteesta riippumatta, nomogrammi saavutti huippunsa 4. ja 5. postnataalipäivänä ja laski luonnollisesti ensimmäisen viikon lopulla.

Prospektiivisessa kohorttitutkimuksessa Agarwal ym. mittasivat STB:n 24±6 tunnin iässä 220:lta ≥35 raskausviikolla syntyneeltä vastasyntyneeltä ≥35 raskausviikolla hyperbilirubinemian ennustamiseksi . STB:n puuttuminen >6 mg/dl 24±6 tunnin iässä sulki käytännössä pois myöhemmän SHB:n mahdollisuuden (negatiivisen testin todennäköisyyssuhde 0,07) 5 päivän kuluessa syntymästä. Tulosten valikoiva mittaaminen vain niiltä vastasyntyneiltä, joiden ”kliininen” bilirubiinipitoisuus oli seurannan aikana >10 mg/dl, aiheutti kuitenkin tutkimukseen verifiointiharhan. Toisessa intialaisessa tutkimuksessa todettiin, että raja-arvo 3,99 mg/dl 18-24 tunnin kohdalla oli 67 %:n herkkyys ja 67 %:n spesifisyys ennustettaessa myöhempää bilirubiinipitoisuutta >15 mg/dl . Täydellistä seurantaa oli kuitenkin vain niillä lapsilla, jotka jäivät sairaalaan joko vastasyntyneen sairauden tai jonkin äidille aiheutuneen syyn, kuten keisarinleikkauksen, vuoksi. Yli 50 prosenttia lapsista, jotka olivat terveitä ja jotka siis kotiutettiin ennenaikaisesti, jäi ilman seurantaa. Turkissa tehdyssä tutkimuksessa esiteltiin tuntikohtainen bilirubiinin nomogrammi vastasyntyneillä, joiden raskausikä oli 35-37 viikkoa. STB-arvolla, joka ylitti 95

:nnen persentiilin, oli korkea positiivinen ennustearvo SHB:n myöhemmälle kehittymiselle. STB-arvon ollessa alle 30. persentiilin negatiivinen ennustearvo oli kuitenkin noin 90 %. Kahdessa laajassa retrospektiivisessä tutkimuksessa on raportoitu STB:n varhaisen/ ennen kotiutumista tapahtuvan mittauksen erinomaisesta ennustuskyvystä, sillä käyrän alle jäävä pinta-ala (AUC) oli 0,83 . Tutkimuksessamme 40. ja 75. persentiiliarvojen erottelukyky oli heikompi kuin aiemmin raportoidut arvot . Tämä siirsi ROC-käyrää tutkimuksessamme kohti diagonaaliviivaa, jolloin erottelukyky heikkeni (AUC = 0,73). SHB:n suuri esiintyvyys lähtötilanteessa turkkilaisessa (25,3 %) ja meidän tutkimuksessamme (20 %) saattaa selittää sen, että matalat prosenttipistearvot eivät pysty sulkemaan pois myöhemmän SHB:n kehittymistä, mikä rajoittaa STB:n mittauksen hyödyllisyyttä ennen kotiutumista.

Vaihtoehtoinen riskinarviointistrategia myöhemmän SHB:n ennustamiseksi on kliinisten riskitekijöiden arviointi. Raskaus syntymähetkellä, aikaisemman sisaruksen hoitoa vaatinut keltaisuus, oksitosiini-infuusio, instrumentaalinen synnytys, synnytystrauma ja riittämätön ravitsemus on todettu SHB:n riskitekijöiksi .

Kliinisen riskimallin erottelukyvyn on kuitenkin raportoitu olevan heikompi kuin varhaisen STB-mittauksen . Newman ym. raportoivat parantuneesta erottelukyvystä, kun kliininen riskimittari yhdistettiin varhaiseen STB-mittaukseen . Koska pienipainoisten ja ennenaikaisesti syntyneiden vastasyntyneiden osuus kohortissamme on merkittävä, arvelemme, että näiden objektiivisesti mitattavissa olevien kliinisten riskitekijöiden yhdistäminen varhaiseen STB-mittaukseen tuottaisi riskimallin, jonka erottelukyky olisi parempi.

Tutkimuksessa tehtyjen havaintojen ulkoiseen sovellettavuuteen saattaa vaikuttaa hyperbilirubinemian suhteellisen suuri esiintyvyys tutkimuskohortissa, koska valohoidon aloittamisessa käytettiin alhaisempia bilirubiinikynnyksiä. Toisin kuin kehittyneissä maissa, Intiassa kernikterusta on raportoitu alhaisemmilla huippubilirubiinipitoisuuksilla, mikä viittaa siihen, että intialaisille vastasyntyneille voi kehittyä bilirubiinin aiheuttamia neurologisia vaurioita alhaisemmilla seerumin huippubilirubiinipitoisuuksilla . Lisäksi noin kolmasosa Intiassa syntyneistä vastasyntyneistä on pienipainoisia. Näistä syistä Intian kansallinen neonatologinen foorumi suosittelee ohjeissaan matalampia kynnysarvoja valohoidon aloittamiselle erityisesti alueilla, joilla glukoosi-6-fosfaattidehydrogenaasin puutosta esiintyy enemmän.

Tutkimuksemme vahvuuksia ovat prospektiivinen tutkimusasetelma, suuri otoskoko, yli 90 %:n seurantaprosentti ja verifikaatioharhojen puuttuminen. Emme pystyneet varmistamaan lopputuloksen esiintymistä noin 7 %:lla tutkimukseen osallistuneista vastasyntyneistä. Koska näiden seurannan menettäneiden vastasyntyneiden varhaiset STB- ja demografiset ominaisuudet olivat kuitenkin samankaltaisia kuin niiden vastasyntyneiden, joille ei koskaan kehittynyt SHB:tä, tuntikohtaiseen nomogrammiin ja riskinarviointivälineeseen ei todennäköisesti ole vaikutusta. Emme käyttäneet korkean suorituskyvyn nestekromatografiaa (HPLC), joka on ”kultainen standardi” bilirubiinin mittaamisessa. Me mittasimme bilirubiinin yleisemmin käytetyllä vuodeosastomenetelmällä eli spektrofotometrialla. Tutkimuksessamme käytetyn bilometrin variaatiokerroin oli pieni, ja se kalibroitiin ennen jokaista käyttökertaa.

Suosittelemme, että koska vastasyntyneillä, joilla on ennen kotiutusta STB korkealla tai korkean tai keskitason riskivyöhykkeellä, on suuri todennäköisyys sairastua SHB:hen varhain, ja tiheä seuranta olisi varmistettava. Tilanteissa, joissa tiivis seuranta ei ole mahdollista, voidaan harkita sairaalasta kotiutumisen lykkäämistä, kunnes bilirubiini laskee alemmille riskialueille. Vastasyntyneet, joiden STB on ennen kotiutumista alemman keskitason tai matalan riskin alueella, voidaan kotiuttaa paikallisen käytännön mukaisesti. Riittävästä seurannasta on kuitenkin huolehdittava, koska SHB:n myöhempää kehittymistä ei voida sulkea pois.

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että huolimatta kohtuullisesta erottelukyvystä tutkimuksemme korkeampi seurantataso lisää luottamusta kotiutusta edeltävän STB:n kykyyn ennustaa SHB:tä intialaisilla imeväisillä. Lisätutkimuksia tarvitaan tässä tuntikohtaisessa bilirubiininomogrammissa määriteltyjen riskinrajausvyöhykkeiden suorituskyvyn validoimiseksi.

Tekijät: DC: konseptoi ja suunnitteli tutkimuksen; UP ja SK: keräsivät tiedot; DC: analysoi tiedot; UP: laati artikkelin DC:n, SK:n ja SJ:n kriittisen panoksen avulla. Kaikki kirjoittajat hyväksyvät käsikirjoituksen lopullisen version toimitusta varten.

Rahoitus: Ei ole; kilpailevat intressit: Ei ilmoitettu.

1. Kertomus 2002-2003: National Neonatal Perinatal Database Network. New Delhi: National Neonatology Forum of India; 2004.

2. Watchko JF. Vaarallisen hyperbilirubinemian riskissä olevien vastasyntyneiden tunnistaminen: uusia kliinisiä näkemyksiä. Pediatr Clin North Am. 2009;56:671-87.

3. Hyperbilirubinemian hoito vastasyntyneellä 35 tai useamman raskausviikon ikäisellä lapsella. Pediatria. 2004;114:297-316.

4. Lodha R, Deorari AK, Jatana V, Paul VK. Seerumin bilirubiinin kokonaismäärän ei-invasiivinen arviointi moniaaltopitoisella spektriheijastuksella vastasyntyneillä. Indian Pediatr. 2000;37:771-5.

5. Agarwal R, Kaushal M, Aggarwal R, Paul VK, Deorari AK. Varhainen vastasyntyneen hyperbilirubinemia ensimmäisen päivän seerumin bilirubiinipitoisuuden avulla. Indian Pediatr. 2002;39:724-30.

6. Stevenson DK, Fanaroff AA, Maisels MJ, Young BW, Wong RJ, Vreman HJ, et al. Prediction of hyperbilirubinemia in near-term and term infants. Pediatrics 2001;108:31-39.

7. Bhutani VK, Gourley GR, Adler S, Kreamer B, Dalin C, Johnson LH. Seerumin kokonaisbilirubiinin noninvasiivinen mittaus monirotuisessa vastasyntyneiden synnytystä edeltävässä väestössä vakavan hyperbilirubinemian riskin arvioimiseksi. Pediatrics. 2000;106:E17.

8. Bhutani VK, Johnson L, Sivieri EM. Synnytystä edeltävän tuntikohtaisen seerumin bilirubiinin ennustuskyky myöhemmän merkittävän hyperbilirubinemian suhteen terveillä ja lähiaikaisilla vastasyntyneillä. Pediatrics. 1999;103:6-14.

9. Ip S, Chung M, Kulig J, O’Brien R, Sege R, Glicken S, et al. An evidence-based review of important issues concerning neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics. 2004;114:e130-53.

10. Trikalinos TA, Chung M, Lau J, Ip S. Systematic review of screening for bilirubin encephalopathy in neonates. Pediatrics. 2009;124:1162-71.

11. Carley S, Dosman S, Jones SR, Harrison M. Yksinkertaiset nomogrammit otoskoon laskemiseksi diagnostisissa tutkimuksissa. Emerg Med J. 2005;22:180-1.

12. Fay DL, Schellhase KG, Suresh GK. Normaalien vastasyntyneiden bilirubiiniseulonta: tuntikohtaisen bilirubiininomogrammin kritiikki. Pediatrics. 2009;124:1203-5.

13. Awasthi S, Rehman H. Vastasyntyneen hyperbilirubinemian varhainen ennustaminen. Indian J Pediatr. 1998;65:131-9.

14. Sarici SU, Serdar MA, Korkmaz A, Erdem G, Oran O, Tekinalp G, et al. Incidence, course, and prediction of hyperbilirubinemia in near-term and term newborns. Pediatrics. 2004;113:775-80.

15. Keren R, Bhutani VK, Luan X, Nihtianova S, Cnaan A, Schwartz JS. Merkittävän hyperbilirubinemian riskissä olevien vastasyntyneiden tunnistaminen: kahden suositellun lähestymistavan vertailu. Arch Dis Child. 2005;90:415-21.

16. Newman TB, Liljestrand P, Escobar GJ. Kliinisten riskitekijöiden ja seerumin bilirubiiniarvojen yhdistäminen vastasyntyneiden hyperbilirubinemian ennustamiseksi. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005;159:113-9.

17. Newman TB, Xiong B, Gonzales VM, Escobar GJ. Äärimmäisen vastasyntyneen hyperbilirubinemian ennustaminen ja ehkäisy kypsässä terveydenhoitojärjestössä. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000;154: 1140-7.

18. Keren R, Luan X, Friedman S, Saddlemire S, Cnaan A, Bhutani VK. Vaihtoehtoisten riskinarviointistrategioiden vertailu merkittävän neonataalisen hyperbilirubinemian ennustamiseksi synnyttäneillä ja lähes synnyttäneillä lapsilla. Pediatrics. 2008;121:e170-9.

19. Murki S, Kumar P, Majumdar S, Marwaha N, Narang A. Kernikteruksen riskitekijät terminaalivuosina syntyneillä vauvoilla, joilla on ei-hemolyyttinen keltaisuus. Indian Pediatr. 2001;38:757-62.

20. Agrawal VK, Shukla R, Misra PK, Kapoor RK, Malik GK. Aivorungon auditiivinen herätevaste vastasyntyneillä, joilla on hyperbilirubinemia. Indian Pediatr. 1998;35:513-8.

21. Kumar P, Jain N, Thakre R, Murki S, Venkataseshan S (toim.). Evidence Based Clinical Practice Guidelines. National Neonatology Forum of India, New Delhi, Intia, 2010.

22. Kaur G, Srivastav J, Jain S, Chawla D, Chavan BS, Atwal R, et al. Alustava raportti vastasyntyneiden seulonnasta synnynnäisen kilpirauhasen vajaatoiminnan, synnynnäisen lisämunuaisen liikakasvun ja glukoosi-6-fosfaattidehydrogenaasin puutteen varalta: Chandigarhin kokemus. Indian J Pediatr. 2010;77:969-73.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.