Papilomas invertidos são um tipo de papiloma schneideriano, representando um tumor sinonasal incomum que afeta principalmente homens de meia-idade. Na imagem, eles classicamente demonstram um padrão cerebriforme convoluto visto tanto em T2 quanto em imagens de RM com contraste T1 ponderado.
Terminologia
O termo papiloma invertido também é usado para descrever uma lesão urotelial. Para uma discussão sobre essa entidade, favor consultar papiloma invertido do trato urinário 4,
Epidemiologia
Papilomas invertidos representam aproximadamente 0,5-4,0% de todos os tumores nasais e são mais freqüentemente vistos em pacientes de 40-60 anos de idade 2,6. Há uma predileção significativa para homens (proporção M:F de ~3-5:1) 2,
Apresentação clínica
Apresentação pode ser semelhante a outras massas sinonasais, com obstrução nasal, dor sinusal e epistaxe.
Patologia
Aspecto macroscópico
Papilomas invertidos macroscópicos aparecem como massas polipoides irregulares de consistência variável, de cor rosa, com tendência a sangrar 1.
Histologia
Histologia é a de fitas de epitélio respiratório encerradas por membrana de porão que cresce no estroma subjacente (assim com um padrão invertido) com micro-cistos micro-mucosos característicos 1,3. Aproximadamente 20% demonstram alguma queratinização, e 10% displasia 3,
Local
Papilomas invertidos ocorrem mais comumente na parede lateral da cavidade nasal, mais freqüentemente relacionados ao turbilhão médio/meato médio e óstio maxilar, embora sejam vistos em outra parte da passagem nasal. Como a massa aumenta, resulta em remodelação e reabsorção óssea e muitas vezes se estende até o antro maxilar 1,
Due ao local, é comum o comprometimento da drenagem normal do antro maxilar, embora a formação de mucocele seja rara 1.
Transformação maligna
A transformação maligna ocorre em uma variedade de histologias, incluindo queratinização e carcinoma espinocelular não queratinizante (de longe o mais comum, visto em ~10% dos casos), bem como muito menos frequentemente outras histologias malignas incluindo carcinoma mucoepidermoide, carcinoma verrucoso, e adenocarcinoma 1-3. Os tumores podem ser síncronos ou metacrónicos 6,
Características radiográficas
Radiografia de platina
O filme de platina já não tem um papel significativo na avaliação da doença sinonasal. Se obtido, o achado mais comum é o de uma massa nasal com opacificação associada do antro maxilar adjacente 1,
TCT
TCT as características são em sua maioria inespecíficas, demonstrando uma massa de densidade de partes moles com algum realce. A localização da massa é uma das poucas pistas para o diagnóstico correto. À medida que a massa aumenta, a reabsorção e destruição óssea pode estar presente, com padrão semelhante ao observado em pacientes com carcinoma espinocelular 2,
Calcificações intra-esionais representando fragmentos ósseos residuais são observadas em ~40% dos casos.
A presença de uma hiperostose focal, muitas vezes em forma de cone, tem sido relatada para correlacionar com o ponto de origem das lesões 5. Isto é útil não apenas para sugerir o diagnóstico, mas também para auxiliar no planejamento cirúrgico, pois a localização da origem do tumor determina a extensão da cirurgia necessária.
Angiografia (ASD)
A angiografia não tem papel significativo no diagnóstico ou avaliação dos papilomas invertidos. Se realizada, esses tumores são, em sua maioria, avasculares 1,
RMRI
RM freqüentemente demonstra uma aparência distinta, referida como padrão cerebriforme convoluto, visto tanto em T2 quanto em imagens ponderadas em T1 com contraste. Isto representa linhas alternadas de alta e baixa intensidade de sinal, cujo aspecto tem sido comparado, embora frouxamente, com as giroscópicas cerebrais. Este sinal é visto em 50-100% dos casos e é incomum em outros tumores sinonasais 6.
Características do sinal
- T1: isointense ao músculo
- T2
- generalmente hiperintenso ao músculo
- alternating hypointense lines 6
- T1 C+ (Gd)
- heterogeneous enhancement 2
- alternating hypointense lines 6
Tratamento e prognóstico
Devem à alta associação com a malignidade (ver acima) e ao seu potencial de crescimento ilimitado, Os papilomas invertidos têm sido historicamente ressecados em bloco com a parede nasal lateral (maxillectomia medial) através de uma incisão externa 2. Técnicas endoscópicas cada vez mais avançadas têm sido utilizadas para limitar o tamanho da ressecção, sendo necessária a localização do local de origem do tumor. Isto muitas vezes só é possível no momento da cirurgia, mas pode ser sugerido pela presença de hiperostose focal 5,
As taxas de recidiva são no entanto elevadas (15-78%) e são geralmente atribuídas à ressecção local incompleta 2,5,
Outra transformação maligna e recidiva, a morbidade decorre do crescimento local, que pode ser extensível a espaços adjacentes, incluindo a órbita e o compartimento intracraniano.
Diagnóstico diferencial
As considerações diferenciais gerais de imagem incluem:
- carcinoma sinonasal: infelizmente a imagem não é capaz de distinguir com confiança entre papilomas invertidos, papiloma invertido com malignidade e malignidade pura
- pólipo antrochoanal: realce da mucosa periférica sem realce pode estar presente
- pólipo inflamatório: pode estar presente o realce da mucosa periférica sem realce
- angiofibroma nasofaríngeo juvenil (JNA)
- neuroblastomaolfatório
- mucocele sinusal paranasal