Invertovaný papilom

Invertovaný papilom je typ Schneiderova papilomu, který představuje neobvyklý nádor vedlejších nosních dutin, který většinou postihuje muže středního věku. Při zobrazování klasicky vykazují konvolutní cerebriformní vzor, který je patrný jak na T2, tak na kontrastem zesílených T1 vážených MRI obrazech.

Terminologie

Termín invertovaný papilom se používá také pro označení uroteliální léze. Pojednání o této jednotce naleznete v článku Invertovaný papilom močových cest 4.

Epidemiologie

Invertované papilomy tvoří přibližně 0,5-4,0 % všech nádorů nosu a nejčastěji se vyskytují u pacientů ve věku 40-60 let 2,6. Existuje výrazná preference mužů (poměr M:F ~3-5:1) 2.

Klinický obraz

Prezentace může být podobná jako u jiných sinonazálních útvarů, s nosní obstrukcí, bolestí dutin a epistaxí.

Patologie

Makroskopický vzhled

Makroskopicky se invertované papilomy jeví jako nepravidelné polypoidní útvary proměnlivé konzistence, růžové barvy, s tendencí ke krvácení. 1. Invertované papilomy se projevují jako nepravidelné polypoidní útvary různé konzistence.

Histologie

Histologicky se jedná o pásky respiračního epitelu uzavřené bazální membránou, které prorůstají do podkladového stromatu (tedy s invertovaným vzorem) s charakteristickými mikroslizničními cystami 1,3. Přibližně 20 % vykazuje určitou keratinizaci a 10 % dysplazii 3.

Lokalizace

Invertované papilomy se nejčastěji vyskytují na laterální stěně nosní dutiny, nejčastěji v souvislosti se středním turbinátem/středním meatem a maxilárním ústím, i když se vyskytují i jinde v nosním průchodu. Při zvětšování útvaru dochází k přestavbě a resorpci kostí a útvar často zasahuje do čelistního bubínku 1.

Vzhledem k umístění je častá porucha normální drenáže čelistního bubínku, ačkoli tvorba mukol je vzácná 1.

Maligní transformace

Maligní transformace se vyskytuje v různých histologiích, včetně keratinizujícího a nekeratinizujícího dlaždicobuněčného karcinomu (zdaleka nejčastější, vyskytuje se v ~10 % případů), stejně jako mnohem méně často v jiných maligních histologiích, včetně mukoepidermoidního karcinomu, verukózního karcinomu a adenokarcinomu 1-3.

Maligní transformace se vyskytuje v různých histologiích. Nádory mohou být buď synchronní, nebo metachronní. 6.

Radiografické znaky

Plainový snímek

Plainový snímek již nehraje významnou roli při hodnocení sinonazálního onemocnění. Pokud je získán, nejčastějším nálezem je nosní útvar s přidruženým opacifikací přilehlého čelistního antra 1.

CT

CT znaky jsou většinou nespecifické, prokazují útvar s hustotou měkkých tkání s určitým zesílením. Lokalizace útvaru je jedním z mála vodítek ke správné diagnóze. Při zvětšování hmoty může být přítomna kostní resorpce a destrukce s podobným obrazem, jaký je pozorován u pacientů s dlaždicobuněčným karcinomem 2.

Intralezionální kalcifikace představující reziduální kostní úlomky jsou pozorovány v ~40 % případů.

Přítomnost fokální, často kuželovité hyperostózy byla hlášena v korelaci s místem vzniku léze 5. V případě, že se léze zvětšuje, je možné, že se objevuje v místě jejího vzniku. To je užitečné nejen pro naznačení diagnózy, ale také pro pomoc při plánování chirurgického zákroku, protože místo vzniku nádoru určuje rozsah potřebného chirurgického zákroku.

Angiografie (DSA)

Angiografie nemá v diagnostice nebo hodnocení invertovaných papilomů významnou roli. Pokud je provedena, jsou tyto nádory většinou avaskulární 1.

MRI

MRI často prokazuje charakteristický vzhled, označovaný jako konvolutní cerebriformní vzor, který je patrný jak na T2, tak na kontrastem zesílených T1 vážených snímcích. Ten představuje střídající se linie vysoké a nízké intenzity signálu, jejichž vzhled byl přirovnán, i když volně, k mozkovým kortikálním gyracím. Tento znak se vyskytuje v 50-100 % případů a je neobvyklý u jiných sinonazálních nádorů 6.

Signální charakteristiky

• T1: izointenzivní ke svalu
• T2
  • zpravidla hyperintenzivní ke svalu
  • střídavě hypointenzivní linie 6
• T1 C+ (Gd)
  • heterogenní zesílení 2
  • střídavé hypointenzní linie 6

Léčba a prognóza

Vzhledem k vysoké asociaci s malignitou (viz výše) a jejich neomezenému růstovému potenciálu, byly invertované papilomy v minulosti resekovány en bloc s laterální stěnou nosu (mediální maxilektomie) prostřednictvím zevního řezu 2. Stále pokročilejší endoskopické techniky se používají k omezení velikosti resekce a lokalizace místa vzniku nádoru je nezbytná. To je často možné pouze v době operace, ale může to naznačovat přítomnost fokální hyperostózy 5.

Počet recidiv je nicméně vysoký (15-78 %) a obvykle se připisuje neúplné lokální resekci 2,5.

Kromě maligní transformace a recidivy vyplývá morbidita z lokálního růstu, který může být rozsáhlý a zasahovat do sousedních prostor včetně orbity a intrakraniálního kompartmentu.

Diferenciální diagnostika

Mezi obecné zobrazovací diferenciální úvahy patří:

• sinonazální karcinom: zobrazovací vyšetření bohužel nedokáže s jistotou rozlišit mezi invertovanými papilomy, invertovanými papilomy s malignitou a čistou malignitou
• antrochoanální polyp: nezvětšující se, může být přítomno periferní slizniční zvětšení
• zánětlivý polyp: nezvětšující se, může být přítomno periferní slizniční zvětšení
• juvenilní nazofaryngeální angiofibrom (JNA)
• olfactory neuroblastoma
• paranasální sinus mukokéla

.