Käänteinen papillooma on eräänlainen Schneiderin papillooma, joka edustaa harvinaista sinonasaalikasvainta, joka vaikuttaa useimmiten keski-ikäisillä miehillä. Kuvantamisessa ne osoittavat klassisesti kieroutunutta cerebriformista kuviota, joka näkyy sekä T2- että kontrastivahvisteisissa T1-painotetuissa magneettikuvissa.
Terminologia
Termiä käänteinen papillooma käytetään myös kuvaamaan uroteelimuutosta. Tätä entiteettiä käsitellään kohdassa Virtsateiden käänteinen papillooma 4.
Epidemiologia
Käänteiset papilloomat muodostavat noin 0,5-4,0 % kaikista nenän kasvaimista, ja niitä esiintyy useimmiten 40-60-vuotiailla potilailla 2,6. On huomattava mieltymys miehiin (M:F-suhde ~3-5:1) 2.
Kliininen esitys
Esiintymismuoto voi olla samankaltainen kuin muutkin sinonasaaliset kasvaimet, joihin liittyy nenän tukkeutuminen, sivuontelokipu ja epistaxis.
Patologia
Makroskooppinen ulkonäkö
Makroskooppisesti käänteiset papilloomat näkyvät epäsäännöllisinä polypoidisina massoina, jotka ovat koostumukseltaan vaihtelevia, väriltään vaaleanpunaisia ja joilla on taipumus vuotaa 1.
Histologia
Histologiassa on kyse hengitysteiden epiteelin nauhoista, joita ympäröi tyvikalvo, joka kasvaa viereiseen stroomaan (siis käänteisesti) ja joissa on tyypillisiä mikrosokerimaisia kystia 1,3. Noin 20 % osoittaa jonkin verran keratinisaatiota ja 10 % dysplasiaa 3.
Lokaatio
Invertoituneita papilloomia esiintyy tavallisimmin nenäontelon lateraaliseinämässä, yleisimmin keskimmäiseen turbinaattiin/keskimmäiseen suuaukkoon ja maxillarostiumiin liittyen, vaikka niitä nähdään muuallakin nenäkäytävässä. Massan suurentuessa se johtaa luiseen uudelleenmuodostukseen ja resorptioon, ja se ulottuu usein leuanalusonteloon 1.
Sijainnin vuoksi leuanalusontelon normaalin tyhjennyksen heikentyminen on tavallista, vaikkakin mukokeleen muodostuminen on harvinaista 1.
Pahanlaatuinen transformaatio
Pahanlaatuista transformaatiota esiintyy useissa eri histologioissa, mukaan lukien keratinisoiva ja ei-keratinisoiva levyepiteelikarsinooma (ylivoimaisesti yleisin, havaitaan ~10 %:ssa tapauksista) sekä paljon harvemmin muita pahanlaatuisia histologioita, mukaan lukien mukoepidermoidinen karsinooma, verrokkikarsinooma ja adenokarsinooma 1-3. Kasvaimet voivat olla joko synkronisia tai metakronisia 6.
Radiografiset piirteet
Röntgenkuvaus
Röntgenkuvauksella ei enää ole merkittävää merkitystä sinonasaalitautien arvioinnissa. Jos niitä saadaan, tavallisin löydös on nenämassa, johon liittyy viereisen yläleuan antrumin samentuma 1.
CT
CT:n piirteet ovat enimmäkseen epäspesifisiä, ja niissä näkyy pehmytkudostiheä massa, jossa on jonkin verran tehostumista. Massan sijainti on yksi harvoista vihjeistä kohti oikeaa diagnoosia. Massan suurentuessa voi esiintyä luun resorptiota ja tuhoutumista, joka on samankaltainen kuin levyepiteelikarsinoomaa sairastavilla potilailla 2.
Intralesionaalisia kalkkeutumia, jotka edustavat luun jäännösfragmentteja, havaitaan ~40 %:ssa tapauksista.
Fokaalisen, usein kartionmuotoisen hyperostoosin esiintymisen on raportoitu korreloivan leesioiden syntypaikkakohdan kanssa 5. Tämä on hyödyllistä paitsi diagnoosin ehdottamisessa myös leikkaussuunnittelun apuna, sillä kasvaimen syntypaikan sijainti määrittää tarvittavan leikkauksen laajuuden.
Angiografia (DSA)
Angiografialla ei ole merkittävää merkitystä käänteisten papilloomien diagnostiikassa tai arvioinnissa. Jos se tehdään, nämä kasvaimet ovat useimmiten avaskulaarisia 1.
MRI
MRI:ssä näkyy usein erottuva ulkonäkö, jota kutsutaan kierteiseksi cerebriformiseksi kuvioinniksi ja joka näkyy sekä T2- että kontrastipainotteisissa T1-painotteisissa kuvissa. Se edustaa vuorottelevia korkean ja matalan signaalin voimakkuuden viivoja, joiden ulkonäköä on verrattu, vaikkakin väljästi, aivokuoren kierteisiin. Tämä merkki esiintyy 50-100 prosentissa tapauksista, ja se on harvinainen muissa sinonasaalikasvaimissa 6.
Signaalin ominaisuudet
- T1: Isointensiivinen lihakseen nähden
- T2
- yleensä hyperintensiivinen lihakseen nähden
- vuorottelevat hypointensiiviset linjat 6
- T1 C+ (Gd)
- heterogeeninen vahvistuminen 2
- vaihtelevat hypointensiiviset linjat 6
Hoito ja ennuste
Johtuen korkeasta assosiaatiosta pahanlaatuisuuteen (ks. edellä) ja niiden rajattomasta kasvupotentiaalista, käänteiset papilloomat on perinteisesti leikattu en bloc nenän sivuseinämän kanssa (mediaalinen maxillektomia) ulkoisen viillon kautta 2. Yhä kehittyneempiä endoskooppisia tekniikoita on käytetty resektion koon rajoittamiseksi, ja kasvaimen syntypaikan paikallistaminen on välttämätöntä. Tämä on usein mahdollista vasta leikkaushetkellä, mutta siihen voi antaa viitteitä fokaalisen hyperostoosin esiintyminen 5.
Palautumisprosentit ovat kuitenkin korkeat (15-78 %), ja ne johtuvat yleensä epätäydellisestä paikallisesta resektiosta 2,5.
Muut kuin pahanlaatuinen transformaatio ja uusiutuminen, sairastuvuus johtuu paikalliskasvustosta, joka voi olla laaja-alaista ja ulottua viereisiin tiloihin, mukaan lukien silmäkuoppa ja kallonsisäiset osastot.
Differentiaalidiagnostiikka
Yleisiä kuvantamisen erotusdiagnostisia näkökohtia ovat:
- sinonasaalinen karsinooma: valitettavasti kuvantamisella ei pystytä luotettavasti erottamaan toisistaan käänteispapilloomia, käänteispapilloomaa, johon liittyy maligniteetti, ja pelkkää maligniteettia,
- antrokanaalipolyppi: ei tehostuva, perifeerinen limakalvon tehostuma saattaa esiintyä
- inflammatorinen polyyppi: ei tehostuva, perifeerinen limakalvon tehostuma saattaa esiintyä
- juveniili nenänielun angiofibrooma (JNA)
- olfaktori-neuroblastooma
- paranassinuksen mukokele