Fallet
En 46-årig kvinna fick en rutinmässig screeningmammografi som visade nya förkalkningar i det bakre vänstra bröstet. En diagnostisk mammografi visade flera små punktformiga förkalkningar, och en uppföljning med 6 månaders intervall rekommenderades. Den uppföljande mammografin visade pleomorfa förkalkningar som sträckte sig över 1,5 cm (figur 1). Tre områden med förkalkningar biopsiades. Den bakre platsen visade duktalt karcinom in situ (DCIS) av hög nukleär grad med komedonekros. DCIS-provet färgade positivt för östrogenreceptor (3+, 90 %) och progesteronreceptor (3+, 75 %). Patienten genomgick genetisk rådgivning och testning. Inga kända mutationer hittades, men fyra varianter av osäker betydelse identifierades i APC-genen.
Med den överlägsna lesionen som enda sjukdomsstället var hon en utmärkt kandidat för lumpektomi; hon valde dock bilateral mastektomi och biopsi av vänster sentinell lymfkörtel, följt av placering av vävnadsexpander. Patologirapporten visade två höggradiga DCIS-fynd, varav den största var cirka 20 mm stor (figur 2). De två sjukdomsförekomsterna uppvisade ett övervägande solidt mönster, med fokala mikropapillära och komedoväxtmönster. Marginalerna visade ingen DCIS-inblandning; den närmaste marginalen var 1,4 mm. Vänster sentinell lymfkörtel excision var negativ för karcinom. Ingen adjuvant behandling rekommenderades. Sex månader efter mastektomi genomgick hon ett expanderbyte och insättning av silikonimplantat.
Ett år efter den första diagnosen noterade patienten en palpabel abnormitet i det vänstra rekonstruerade bröstet, i klockan två-positionen. Bilddiagnostik och biopsi visade på invasivt duktalt karcinom och höggradigt DCIS (figur 3). Hon genomgick en vänster trådstyrd lumpectomi och excision av två lymfkörtlar. Den slutliga patologirapporten visade ett 0,9 cm invasivt duktalt karcinom med markerad lymfoplasmacytisk respons, och resektionsmarginaler positiva för invasivt karcinom. Karcinomet var av grad 2, med invasion av lymfkärlrummet. Läsionen var associerad med DCIS av hög nukleär grad och uppvisade solida och kribriformiska tillväxtmönster med tillhörande komedonekros och mikrokalcifikationer. De två lymfkörtlar som avlägsnades var båda positiva för metastaserande karcinom; i den ena lymfkörteln mätte cancern 1,3 cm och i den andra 1,6 cm (figur 4). Cancern var östrogenreceptor- och progesteronreceptorpositiv och human epidermal tillväxtfaktorreceptor 2/neu-negativ (stadium IIA, rT1b, N1, M0). Postoperativa positronemissionstomografi (PET)/CT-skanningar visade två misstänkta foci i vänster axilla (figur 5).
Vilket av följande representerar det bästa nästa steg i behandlingen av denna patient?
A. Adjuvant kemoterapi
B. Re-excision och dissektion av axillära lymfkörtlar
C. Strålning efter mastektomi på vänster bröstvägg
D. Strålbehandling av de regionala icke-dissekerade lymfkörtlarna
E. Adjuvant endokrin behandling med en aromatashämmare
F. Alla ovanstående
Diskussion
DCIS (eller bröstcancer i stadium 0) står för cirka 20 % av mammografiskt upptäckta bröstcancerfall. Även om DCIS har blivit en ganska vanlig diagnos är sjukdomens biologi inte väl känd. Den traditionella patologiska klassificeringen av bröstcancer bygger på histologiska subtyper, men det blir allt tydligare att graden av differentiering (grad) är en bättre förutsägelse för resultatet. Prognos baserad på klassificering återspeglas i den molekylära fenotypen, eftersom var och en av de olika molekylära subtyperna är förknippad med ett distinkt kliniskt beteende.
Detta fall belyser vikten av ett multidisciplinärt tillvägagångssätt, som börjar med diagnosen och fortsätter genom den efterföljande behandlingen. Det korrekta svaret – svar F, ”alla ovanstående” – understryker det faktum att kirurgi, strålningsonkologi, patologi, bröstavbildning och medicinsk onkologi alla har en roll att spela i behandlingen av denna patient med återkommande nod-positiv invasiv sjukdom.
Recidiv av bröstcancer efter mastektomi för DCIS är ovanligt, men för kvinnor som får återfall med invasiv sjukdom är dödligheten hög. Även om det pågår en debatt om överbehandling av DCIS finns det faktorer som är förknippade med en ökad risk för lokoregionalt återfall även efter mastektomi; dessa inkluderar ung ålder (< 40-45 år), nära/positiva marginaler (≤ 2 mm) och stor multifokal sjukdom. Dessutom har en tumörgrad på 3 en liten men signifikant negativ inverkan på återfallsfrekvensen, vilket tyder på behovet av att optimera behandlingen hos dessa patienter.
Re-excision för att uppnå negativa marginaler är indicerat, och axillär lymfkörteldissektion bör övervägas (svar B). Marginalerna i provet efter lumpektomi för lokoregionalt återfall var positiva, och båda lymfkörtlarna som avlägsnats innehöll metastaserande karcinom. Den postoperativa PET/CT-undersökningen visade också på fynd som var misstänkta för ytterligare axillär sjukdom. Även om det finns få uppgifter för att vägleda den regionala hanteringen av en positiv axilla i samband med återkommande bröstcancer, är hanteringsmetoderna hos patienter där sentinel node biopsi har utförts före neoadjuvant kemoterapi lärorika här. I SENTINA-studien utfördes upprepad sentinel node biopsi efter neoadjuvant kemoterapi hos patienter som hade en positiv sentinel node före neoadjuvant kemoterapi, i ett försök att fastställa behandlingssvaret. Upprepad kartläggning var framgångsrik hos 61 % av patienterna, vilket ledde till en oacceptabel falsk-negativ frekvens på 52 %. Eftersom den här patienten redan har genomgått två axillära operationer skulle en upprepad sentinel node-biopsi inte heller vara genomförbar.
Med tanke på hennes invasiva och nodpositiva recidiv och med tanke på dess histologi rekommenderade vi systemisk behandling med dos-tät doxorubicin och cyklofosfamid och veckovis paclitaxel-kemoterapi, följt av kirurgi (svar A). Användningen av kemoterapi i denna situation stöds av studien Chemotherapy for Isolated Locoregional Recurrence of Breast Cancer (CALOR).
Postmastektomibestrålning av bröstväggen och regionala lymfkörtlar (svar C och D) är standardbehandling efter ett lokoregionalt återfall efter mastektomi. Antiendokrin behandling med en aromatashämmare (svar E) stöds av resultaten från SOFT-studien.
Resultat av detta fall
Kemoterapi pågår och patienten tolererar behandlingen väl. Nästa steg kommer att vara kirurgisk excision och eventuellt axillär lymfkörteldissektion. Axillär strålning kommer att ges oavsett. Om det finns en oro för morbiditeten i samband med axillär dissektion kommer detta att tas upp i en multidisciplinär diskussion.
Det är viktigt att belysa en vanlig missuppfattning som patienter och familjemedlemmar har om bilaterala mastektomier. Det är en utbredd uppfattning att patienter som genomgått en bilateral mastektomi inte har något att oroa sig för eftersom bröstvävnaden är ”borta”. Av olika skäl anses dock avlägsnande av all bröstvävnad vid mastektomi vara ett ouppnåeligt mål. För det första är målet vid hudsparande och bröstvårtsparande mastektomi att optimera det estetiska resultatet genom att bevara bröstets hudhölje och samtidigt ta bort nästan alla terminala duktallobulära enheter. Detta är dock en känslig balans, eftersom för tunna hudflikar kan orsaka flapnekros, vilket leder till ett suboptimalt kosmetiskt resultat och fördröjd onkologisk vård av patienten, medan för tjocka flikar kan lämna kvar körtelvävnad som kan utsätta patienten för risk för återkommande cancer. Det finns alltså ingen standard för mastektomilappens tjocklek av flera skäl. Anatomiska studier av bröstet visar också att det ytliga fasciella lagret, som finns och lätt kan identifieras i bröstkorgen och bukväggen, inte finns i bröstet hos minst 44 % av kvinnorna, och hos de kvinnor där det kan identifieras innehåller lagret i sig ofta bröstvävnad. I andra studier har man försökt kvantifiera tjockleken på det subkutana vävnadsskiktet i bröstet, men det är svårt att mäta detta exakt, eftersom vävnadsbearbetningsteknikerna varierar. Eftersom det inte finns något tydligt anatomiskt plan som skiljer bröstvävnad från det subkutana fettet är det inte förvånande att studier har visat att rester av bröstvävnad finns kvar efter mastektomi hos 21 % till 94 % av patienterna. Man måste också komma ihåg att bröstvävnad ibland kan sträcka sig högt upp i axillan och till och med under det inframammariska vecket.
Finansiellt avslöjande: Författarna har inga betydande ekonomiska intressen i eller andra förbindelser med tillverkaren av någon produkt eller leverantören av någon tjänst som nämns i den här artikeln.
Om du har ett fall som du anser har ett särskilt pedagogiskt värde, som illustrerar viktiga punkter i diagnos eller behandling, kan du skicka konceptet till dr Crawford på [email protected] för att övervägas för ett framtida avsnitt av Clinical Quandaries.
1. Ernster VL, Ballard-Barbash R, Barlow WE, et al. Upptäckt av duktalt karcinom in situ hos kvinnor som genomgår screeningmammografi. J Natl Cancer Inst. 2002;94:1546-54.
2. Bannani S, Rouquette S, Bendavid-Athias C, et al. Lokoregionalt återfall efter mastektomi för duktalt carcinom in situ: incidens och riskfaktorer. Breast. 2015;24:608-12.
4. Williams KE, Barnes NL, Cramer A, et al. Molekylära fenotyper av DCIS förutsäger övergripande och invasiv återkomst. Ann Oncol. 2015;26:1019-25.
5. Pilewskie M, Morrow M. Axillary nodal management following neoadjuvant chemotherapy: a review. JAMA Oncol. 2017;3:549-55.
6. Aebi S, Gelber S, Anderson SJ, et al. Chemotherapy for isolated locoregional recurrence of breast cancer: the CALOR randomised trial. Lancet Oncol. 2014;15:156-63.
8. Regan MM, Pagani O, Francis PA, et al. Prediktivt värde och klinisk nytta av centralt bedömda ER, PgR och Ki-67 för att välja adjuvant endokrin terapi för premenopausala kvinnor med hormonreceptorpositiv, HER2-negativ tidig bröstcancer: TEXT- och SOFT-studierna. Breast Cancer Res Treat. 2015;154:275-86.
9. Robertson SA, Rusby JE, Cutress RI. Bestämningsfaktorer för optimal hudflixtjocklek vid mastektomi. Br J Surg. 2014;101:899-911.