Tapaus
46-vuotiaalle naiselle tehtiin rutiiniseulontamammografia, jossa havaittiin uusia kalkkeutumia vasemman rinnan takaosassa. Diagnostisessa mammografiassa todettiin useita pieniä pistemäisiä kalkkeutumia, ja 6 kuukauden välein tehtävää seurantaa suositeltiin. Seurantamammografiassa todettiin 1,5 cm:n pituisia pleomorfisia kalkkeutumia (kuva 1). Kolmesta kalkkikohdasta otettiin koepala. Takimmaisessa kohdassa todettiin korkea-ydinasteinen duktaalinen karsinooma in situ (DCIS), johon liittyi komedonekroosi. DCIS-näyte värjäytyi positiiviseksi estrogeenireseptorin (3+, 90 %) ja progesteronireseptorin (3+, 75 %) suhteen. Potilaalle tehtiin geneettinen neuvonta ja testaus. Tunnettuja mutaatioita ei löytynyt, mutta APC-geenistä tunnistettiin neljä epävarmasti merkityksellistä varianttia.
Koska ylempi leesio oli ainoa taudinkohta, hän oli erinomainen ehdokas lumpektomiaan; hän valitsi kuitenkin molemminpuolisen mastektomian ja vasemmanpuoleisen vartijaimusolmukebiopsian, jonka jälkeen hänelle asetettiin kudospidennyspala. Patologisessa raportissa todettiin kaksi korkea-asteista DCIS-esiintymää, joista suurempi oli noin 20 mm:n kokoinen (kuva 2). Näissä kahdessa tautipesäkkeessä oli pääasiassa kiinteä kuvio, jossa oli paikoitellen mikropapillaarisia ja komedokuvioita. Marginaalit eivät osoittaneet DCIS:n osallistumista; lähin marginaali oli 1,4 mm. Vasemman vartijaimusolmukkeen poisto oli negatiivinen karsinooman suhteen. Liitännäishoitoa ei suositeltu. Kuusi kuukautta mastektomian jälkeen hänelle vaihdettiin ekspanderit ja asetettiin silikoni-implantit.
Vuosi alkuperäisen diagnoosin jälkeen potilas havaitsi vasemmassa rekonstruoidussa rinnassa tuntuvan poikkeavuuden kello 2:n kohdalla. Kuvantamisessa ja biopsiassa todettiin invasiivinen duktaalikarsinooma ja korkea-asteinen DCIS (kuva 3). Hänelle tehtiin vasemmanpuoleinen lankaohjattu lumpektomia ja poistettiin kaksi imusolmuketta. Lopullisessa patologisessa raportissa todettiin 0,9 cm:n invasiivinen duktaalinen karsinooma, jossa oli selvä lymfoplasmasyyttinen vaste, ja resektiomarginaalit olivat positiiviset invasiivisen karsinooman suhteen. Karsinooma oli 2. asteen karsinooma, jossa oli lymfovaskulaarisen tilan invaasio. Vaurio liittyi korkea-ydinasteiseen DCIS:ään, ja siinä oli kiinteä ja raitainen kasvumalli, johon liittyi komedonekroosia ja mikrokalkkeja. Molemmat poistetut imusolmukkeet olivat positiivisia metastaattisen karsinooman suhteen; toisessa imusolmukkeessa syöpäpesäke oli kooltaan 1,3 cm ja toisessa 1,6 cm (kuva 4). Syöpä oli estrogeenireseptori- ja progesteronireseptoripositiivinen ja ihmisen epidermaalisen kasvutekijän reseptori 2/neu-negatiivinen (vaihe IIA, rT1b, N1, M0). Leikkauksen jälkeisessä positroniemissiotomografia (PET)/CT-kuvauksessa todettiin kaksi epäilyttävää kasvainpesäkettä vasemmassa kainalossa (kuva 5).
Mikä seuraavista on paras seuraava askel tämän potilaan hoidossa?
A. Adjuvantti kemoterapia
B. Uudelleenleikkaus ja kainalon imusolmukkeiden poisto
C. Mastektomian jälkeinen sädehoito vasempaan rintakehän seinämään
D. Alueellisten leikkaamattomien imusolmukkeiden sädehoito
E. Adjuvantti endokriininen hoito aromataasin estäjällä
F. Kaikki edellä mainitut
Keskustelu
DCIS (tai 0-vaiheen rintasyöpä) muodostaa noin 20 % mammografisesti todetuista rintasyövistä. Vaikka DCIS:stä on tullut melko yleinen diagnoosi, taudin biologiaa ei tunneta hyvin. Rintasyövän perinteinen patologinen luokittelu perustuu histologisiin alatyyppeihin; on kuitenkin käymässä yhä selvemmäksi, että erilaistumisen aste (grade) on parempi lopputuloksen ennustaja. Luokitteluun perustuva ennuste heijastuu molekulaariseen fenotyyppiin, sillä kuhunkin eri molekulaarisiin alatyyppeihin liittyy erilainen kliininen käyttäytyminen.
Tämä tapaus korostaa monialaisen lähestymistavan merkitystä, joka alkaa diagnoosista ja jatkuu myöhempään hoitoon. Oikea vastaus – vastaus F, ”kaikki edellä mainitut” – korostaa sitä, että kirurgialla, säteilyonkologialla, patologialla, rintakuvantamisella ja lääketieteellisellä onkologialla on kaikilla oma roolinsa tämän potilaan hoidossa, jolla on uusiutuva solmuke-positiivinen invasiivinen tauti.
Rintasyövän uusiutuminen DCIS:n vuoksi tehdyn rintapoiston jälkeen on harvinaista, mutta niillä naisilla, joilla invasiivinen tauti uusiutuu, kuolleisuusaste on korkea. Vaikka DCIS:n ylihoidosta käydään jatkuvasti keskustelua, on tekijöitä, jotka liittyvät lisääntyneeseen paikallisen uusiutumisen riskiin jopa mastektomian jälkeen; näitä ovat nuori ikä (< 40-45 vuotta), läheiset/positiiviset marginaalit (≤ 2 mm) ja suuri multifokaalinen tauti. Lisäksi kasvaimen asteella 3 on pieni mutta merkittävä negatiivinen vaikutus uusiutumisprosenttiin, mikä viittaa tarpeeseen optimoida hoito näillä potilailla.
Uudelleenleikkaus negatiivisten marginaalien saavuttamiseksi on aiheellinen, ja kainalon imusolmukkeiden poistoa olisi harkittava (vastaus B). Lokaoregionaalisen uusiutumisen vuoksi tehdyn lumpektomian jälkeisen näytteen marginaalit olivat positiiviset, ja molemmissa poistetuissa imusolmukkeissa oli metastaattista karsinoomaa. Myös leikkauksen jälkeinen PET/CT-kuvaus osoitti löydöksiä, jotka olivat epäilyttäviä ylimääräisen kainalosairauden kannalta. Vaikka on olemassa vain vähän tietoja, jotka ohjaavat positiivisen kainalon alueellista hoitoa uusiutuneen rintasyövän yhteydessä, hoitokäytännöt potilailla, joille on tehty vartijasolmukebiopsiat ennen neoadjuvantti-sytostaattihoitoa, ovat tässä yhteydessä opettavaisia. SENTINA-tutkimuksessa tehtiin neoadjuvantti-sytostaattihoidon jälkeen toistuva vartijasolmukkeen biopsia potilaille, joilla oli positiivinen vartijasolmuke ennen neoadjuvantti-sytostaattihoitoa, ja näin pyrittiin määrittämään hoitovaste. Uusintakartoitus onnistui 61 %:lla potilaista, mutta väärän negatiivisen tuloksen osuus oli 52 %, jota ei voida hyväksyä. Koska tälle potilaalle on lisäksi tehty jo kaksi kainaloleikkausta, toistuva vartijasolmukkeen biopsia ei olisi toteutettavissa.
Tämän invasiivisen ja solmuke-positiivisen uusintaleikkauksen vuoksi ja histologian valossa suosittelimme systeemistä hoitoa annostelevalla doksorubisiinilla ja syklofosfamidilla sekä viikoittaisella paklitakselisytostaattihoidolla, jota seuraisi leikkaushoito (vastaus A). Kemoterapian käyttöä tässä tilanteessa tukee CALOR-tutkimus (Chemotherapy for Isolated Locoregional Recurrence of Breast Cancer).
Mastektomian jälkeinen rintakehän seinämän ja alueellisten imusolmukkeiden sädehoito (vastaukset C ja D) on vakiohoito mastektomian jälkeisen paikallisen uusiutuman jälkeen. Antiendokriinistä hoitoa aromataasinestäjällä (vastaus E) tukevat SOFT-tutkimuksen tulokset.
Tapauksen tulokset
Kemoterapia jatkuu, ja potilas sietää hoitoa hyvin. Seuraava vaihe on kirurginen poisto ja mahdollisesti kainalon imusolmukkeiden poisto. Aksillaarinen sädehoito annetaan siitä huolimatta. Jos kainalon poistoon liittyvästä sairastuvuudesta ollaan huolissaan, asiaa käsitellään moniammatillisessa keskustelussa.
On tärkeää tuoda esiin yleinen väärinkäsitys, joka potilailla ja perheenjäsenillä on kahdenvälisistä mastektomioista. Yleisesti uskotaan, että kahdenvälisen mastektomian läpikäyneillä potilailla ei ole mitään syytä huoleen, koska rintakudos on ”poissa”. Monista eri syistä koko rintakudoksen poistamista mastektomian yhteydessä pidetään kuitenkin saavuttamattomana tavoitteena. Ensinnäkin ihoa säästävässä ja nänniä säästävässä mastektomiassa tavoitteena on optimoida esteettinen lopputulos säilyttämällä rinnan ihokuoret ja poistamalla samalla lähes kaikki terminaaliset duktaaliset lobulaariset yksiköt. Tämä on kuitenkin herkkä tasapaino, sillä liian ohuet iholäpät voivat aiheuttaa läpän nekroosia, mikä johtaa epäoptimaaliseen kosmeettiseen lopputulokseen ja viivästyttää potilaan onkologista hoitoa, kun taas liian paksut läpät voivat jättää jälkeensä rauhaskudosta, joka voi altistaa potilaan uusiutuvan syövän riskille. Mastektomialäpän paksuudelle ei siis ole olemassa standardia useista syistä. Lisäksi rintojen anatomiset tutkimukset osoittavat, että rintakehässä ja vatsan seinämässä esiintyvää ja helposti tunnistettavaa pinnallista faskiaalista kerrosta ei ole rintakehässä ainakaan 44 prosentilla naisista, ja niillä naisilla, joilla se on tunnistettavissa, kerros itsessään sisältää usein rintakudosta. Muissa tutkimuksissa on pyritty määrittämään rinnan ihonalaisen kudoskerroksen paksuus, mutta sitä on vaikea mitata tarkasti, koska kudosten käsittelytekniikat vaihtelevat. Koska ei ole selvää anatomista tasoa, joka erottaa rintakudoksen ihonalaisesta rasvasta, ei ole yllättävää, että tutkimukset ovat osoittaneet, että rintakudosjäämiä on rinnan poiston jälkeen 21-94 prosentilla potilaista. On myös pidettävä mielessä, että rintakudos voi toisinaan ulottua korkealle kainaloon ja jopa rintalastan alle.
Financial Disclosure: Kirjoittajilla ei ole merkittävää taloudellista etua tai muuta suhdetta tässä artikkelissa mainittujen tuotteiden valmistajiin tai palvelujen tarjoajiin.
Jos sinulla on tapaus, jolla on mielestäsi erityistä opettavaista arvoa ja joka havainnollistaa tärkeitä kohtia diagnoosissa tai hoidossa, voit lähettää konseptin tohtori Crawfordille osoitteeseen [email protected] harkittavaksi Clinical Quandaries -lehden tulevaan osaan.
1. Ernster VL, Ballard-Barbash R, Barlow WE, et al. Duktaalisen karsinooman in situ toteaminen seulontamammografiassa olevilla naisilla. J Natl Cancer Inst. 2002;94:1546-54.
2. Bannani S, Rouquette S, Bendavid-Athias C, et al. The locoregional recurrence post-mastectomy for ductal carcinoma in situ: incidence and risk factors. Breast. 2015;24:608-12.
4. Williams KE, Barnes NL, Cramer A, ym. DCIS:n molekyylifenotyypit ennustavat yleistä ja invasiivista uusiutumista. Ann Oncol. 2015;26:1019-25.
5. Pilewskie M, Morrow M. Axillary nodal management following neoadjuvant chemotherapy: a review. JAMA Oncol. 2017;3:549-55.
6. Aebi S, Gelber S, Anderson SJ, et al. Chemotherapy for isolated locoregional recurrence of breast cancer: the CALOR randomised trial. Lancet Oncol. 2014;15:156-63.
8. Regan MM, Pagani O, Francis PA, ym. Keskitetysti arvioitujen ER-, PgR- ja Ki-67-arvojen ennustearvo ja kliininen hyöty adjuvanttisen endokriinisen hoidon valinnassa premenopausaalisille naisille, joilla on hormonireseptoripositiivinen, HER2-negatiivinen varhainen rintasyöpä: TEXT- ja SOFT-tutkimukset. Breast Cancer Res Treat. 2015;154:275-86.
9. Robertson SA, Rusby JE, Cutress RI. Optimaalisen mastektomian iholäpän paksuuden määräävät tekijät. Br J Surg. 2014;101:899-911.