Przypadek
Rutynowo wykonywana mammografia przesiewowa u 46-letniej kobiety wykazała nowe zwapnienia w tylnej części lewej piersi. Diagnostyczne badanie mammograficzne wykazało kilka małych punkcikowatych zwapnień i zalecono kontrolę w odstępie 6 miesięcy. Kontrolne badanie mammograficzne wykazało pleomorficzne zwapnienia o rozpiętości 1,5 cm (ryc. 1). Przeprowadzono biopsję trzech miejsc zwapnień. W miejscu tylnym stwierdzono raka przewodowego in situ (DCIS) o wysokim stopniu jądrowości i martwicę grzebieniastą. W wycinku DCIS stwierdzono obecność receptora estrogenowego (3+, 90%) i receptora progesteronowego (3+, 75%). Pacjentka została poddana konsultacjom i testom genetycznym. Nie znaleziono żadnych znanych mutacji, ale zidentyfikowano cztery warianty o niepewnym znaczeniu w genie APC.
Przy zmianie nadrzędnej jako jedynej lokalizacji choroby pacjentka była doskonałą kandydatką do lumpektomii; zdecydowała się jednak na obustronną mastektomię i biopsję węzła chłonnego wartowniczego lewego, a następnie wszczepienie ekspandera tkankowego. Raport patologiczny wykazał dwa ogniska DCIS wysokiego stopnia, przy czym większe z nich miało wielkość około 20 mm (ryc. 2). Oba ogniska choroby wykazywały w przeważającej mierze lity wzór, z ogniskowymi mikropapilarami i wzorcami comedo. Marginesy nie wykazały zajęcia DCIS; najbliższy margines wynosił 1,4 mm. Wycięcie węzłów chłonnych wartowniczych po lewej stronie nie wykazało obecności raka. Nie zalecono terapii adjuwantowej. Sześć miesięcy po mastektomii pacjentka przeszła wymianę ekspandera i wszczepienie implantów silikonowych.
Rok po wstępnej diagnozie pacjentka zauważyła wyczuwalną nieprawidłowość w lewej zrekonstruowanej piersi, w pozycji na godzinie drugiej. Badania obrazowe i biopsja ujawniły inwazyjnego raka przewodowego i DCIS wysokiego stopnia (ryc. 3). U pacjentki wykonano lumpektomię przewodową lewej piersi i wycięto dwa węzły chłonne. Ostateczny raport patologiczny wykazał 0,9-cm inwazyjnego raka przewodowego z wyraźną reakcją limfoplazmatyczną, a marginesy resekcji były pozytywne dla raka inwazyjnego. Rak miał stopień 2, z inwazją przestrzeni limfowaskularnej. Zmiana była związana z DCIS o wysokim stopniu jądrowości i wykazywała lity i kraterowaty wzór wzrostu z towarzyszącą obrzękiem grzebieniastym i mikrozwapnieniami. Dwa usunięte węzły chłonne były pozytywne dla raka przerzutowego; w jednym z nich złogi nowotworowe mierzyły 1,3 cm, a w drugim 1,6 cm (ryc. 4). Rak był estrogeno- i progesteronoreceptorowy, a receptor ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu 2/neu-ujemny (stopień zaawansowania IIA, rT1b, N1, M0). W pooperacyjnej stagingowej pozytonowej tomografii emisyjnej (PET)/TK wykazano dwa podejrzane ogniska w lewej pachy (ryc. 5).
Które z poniższych zaleceń stanowi najlepszy następny krok w postępowaniu z tym pacjentem?
A. Chemioterapia adiuwantowa
B. Ponowne wycięcie i wycięcie pachowych węzłów chłonnych
C. Napromienianie po mastektomii na lewą ścianę klatki piersiowej
D. Radioterapia regionalnych niewydzielonych węzłów chłonnych
E. Adiuwantowa terapia endokrynologiczna inhibitorem aromatazy
F. Wszystkie powyższe
Dyskusja
DCIS (lub rak piersi w stadium 0) stanowi około 20% mammograficznie wykrywanych raków piersi. Chociaż DCIS stał się dość powszechnym rozpoznaniem, biologia tej choroby nie jest dobrze poznana. Tradycyjna klasyfikacja patologiczna raka piersi oparta jest na podtypach histologicznych, jednak coraz częściej okazuje się, że stopień zróżnicowania (grade) jest lepszym wskaźnikiem prognostycznym. Rokowanie oparte na klasyfikacji jest odzwierciedlone w fenotypie molekularnym, ponieważ każdy z różnych podtypów molekularnych wiąże się z odmiennym zachowaniem klinicznym.
Ten przypadek podkreśla znaczenie wielodyscyplinarnego podejścia, począwszy od rozpoznania i kontynuacji leczenia. Prawidłowa odpowiedź – odpowiedź F, „wszystkie powyższe” – podkreśla fakt, że chirurgia, radioterapia onkologiczna, patologia, obrazowanie piersi i onkologia medyczna mają do odegrania rolę w leczeniu tej pacjentki z nawrotem węzłowej choroby inwazyjnej.
Nawrót raka piersi po mastektomii z powodu DCIS jest rzadki, ale u kobiet, u których dochodzi do nawrotu choroby inwazyjnej, śmiertelność jest wysoka. Chociaż trwają dyskusje na temat nadmiernego leczenia DCIS, istnieją czynniki związane ze zwiększonym ryzykiem nawrotu lokoregionalnego nawet po mastektomii; należą do nich młody wiek (< 40-45 lat), bliskie/pozytywne marginesy (≤ 2 mm) i duża choroba wieloogniskowa. Ponadto stopień zaawansowania nowotworu wynoszący 3 ma niewielki, ale istotny negatywny wpływ na odsetek nawrotów, co sugeruje potrzebę optymalizacji terapii u tych chorych.
Wskazane jest ponowne wycięcie w celu uzyskania ujemnych marginesów, a także należy rozważyć wykonanie dysekcji pachowych węzłów chłonnych (odpowiedź B). Marginesy wycinka po lumpektomii z powodu nawrotu lokoregionalnego były dodatnie, a oba usunięte węzły chłonne zawierały raka przerzutowego. Również pooperacyjne badanie PET/CT wykazało wyniki podejrzane o dodatkową chorobę pachową. Chociaż istnieje niewiele danych dotyczących postępowania regionalnego w przypadku dodatniego węzła pachowego w nawrotowym raku piersi, praktyki postępowania u chorych, u których wykonano biopsję węzła wartowniczego przed chemioterapią neoadiuwantową, są tu pouczające. W badaniu SENTINA powtórną biopsję węzła wartowniczego wykonano po chemioterapii neoadiuwantowej u chorych, u których przed chemioterapią neoadiuwantową stwierdzono dodatni węzeł wartowniczy, co miało na celu określenie odpowiedzi na leczenie. Powtórne mapowanie udało się u 61% pacjentów, co doprowadziło do niedopuszczalnego odsetka wyników fałszywie ujemnych wynoszącego 52%. Ponadto, ponieważ ta pacjentka przeszła już dwie operacje pachowe, powtórna biopsja węzła wartowniczego byłaby niewykonalna.
Zważywszy na inwazyjny i węzłowy nawrót choroby oraz w świetle jej histologii, zaleciliśmy leczenie systemowe za pomocą gęstej w dawce doksorubicyny i cyklofosfamidu oraz cotygodniowej chemioterapii paklitakselem, a następnie operację (odpowiedź A). Zastosowanie chemioterapii w tym przypadku jest poparte badaniem Chemotherapy for Isolated Locoregional Recurrence of Breast Cancer (CALOR).
Napromienianie po mastektomii na ścianę klatki piersiowej i regionalne węzły chłonne (odpowiedzi C i D) jest standardowym postępowaniem po lokoregionalnym nawrocie po mastektomii. Terapia antyandokrynna z zastosowaniem inhibitora aromatazy (odpowiedź E) jest poparta wynikami badania SOFT.
Outcome of This Case
Chemoterapia jest w toku, a pacjentka dobrze toleruje leczenie. Następnym krokiem będzie wycięcie chirurgiczne i, potencjalnie, usunięcie pachowych węzłów chłonnych. Niezależnie od tego zostanie zastosowane napromienianie pachowe. Jeśli istnieją obawy dotyczące zachorowalności związanej z wycięciem węzłów pachowych, zostaną one omówione podczas wielodyscyplinarnej dyskusji.
Ważne jest zwrócenie uwagi na powszechne błędne przekonanie, jakie pacjentki i członkowie ich rodzin mają na temat obustronnych mastektomii. Powszechnie uważa się, że pacjentki, u których wykonano obustronną mastektomię, nie mają się czym martwić, ponieważ tkanka piersi „zniknęła”. Jednak z wielu powodów usunięcie całej tkanki piersi w czasie mastektomii jest uważane za cel nieosiągalny. Po pierwsze, w mastektomii oszczędzającej skórę i mastektomii oszczędzającej brodawkę sutkową celem jest optymalizacja efektu estetycznego poprzez zachowanie otoczki skórnej piersi przy jednoczesnym usunięciu prawie wszystkich końcowych jednostek przewodowo-pęcherzykowych. Jest to jednak delikatna równowaga, ponieważ zbyt cienkie płaty skóry mogą powodować martwicę płata, co prowadzi do nieoptymalnego efektu kosmetycznego i opóźnienia opieki onkologicznej nad pacjentką, podczas gdy zbyt grube płaty mogą pozostawiać tkankę gruczołową, która może narażać pacjentkę na ryzyko nawrotu raka. Z wielu powodów nie istnieje standard grubości płata po mastektomii. Ponadto badania anatomiczne piersi wykazują, że warstwa powięzi powierzchownej, która jest obecna i łatwa do zidentyfikowania w klatce piersiowej i ścianie brzucha, nie jest obecna w piersi u co najmniej 44% kobiet, a u tych, u których jest możliwa do zidentyfikowania, warstwa ta często zawiera tkankę piersi. W innych badaniach próbowano ilościowo określić grubość warstwy tkanki podskórnej piersi, ale jest ona trudna do dokładnego zmierzenia, ponieważ techniki przetwarzania tkanek są zmienne. Ponieważ nie ma wyraźnej płaszczyzny anatomicznej oddzielającej tkankę piersi od podskórnego tłuszczu, nie dziwi fakt, że badania wykazały, iż resztkowa tkanka piersi jest obecna po mastektomii u 21% do 94% pacjentek. Należy również pamiętać, że tkanka piersi może czasami sięgać wysoko do pachy, a nawet poniżej fałdu pachwinowego.
Ujawnienie informacji finansowych: Autorzy nie mają istotnych interesów finansowych ani innych związków z producentem jakiegokolwiek produktu lub dostawcą jakiejkolwiek usługi wymienionej w tym artykule.
Jeśli masz przypadek, który Twoim zdaniem ma szczególną wartość edukacyjną, ilustrując ważne punkty w diagnostyce lub leczeniu, możesz przesłać koncepcję do dr Crawforda na adres [email protected] w celu rozważenia jej w przyszłej odsłonie Quandaries Clinical.
1. Ernster VL, Ballard-Barbash R, Barlow WE, et al. Detection of ductal carcinoma in situ in women undergoing screening mammography. J Natl Cancer Inst. 2002;94:1546-54.
2. Bannani S, Rouquette S, Bendavid-Athias C, et al. The locoregional recurrence post-mastectomy for ductal carcinoma in situ: incidence and risk factors. Breast. 2015;24:608-12.
4. Williams KE, Barnes NL, Cramer A, et al. Molecular phenotypes of DCIS predict overall and invasive recurrence. Ann Oncol. 2015;26:1019-25.
5. Pilewskie M, Morrow M. Axillary nodal management following neoadjuvant chemotherapy: a review. JAMA Oncol. 2017;3:549-55.
6. Aebi S, Gelber S, Anderson SJ, et al. Chemotherapy for isolated locoregional recurrence of breast cancer: the CALOR randomised trial. Lancet Oncol. 2014;15:156-63.
8. Regan MM, Pagani O, Francis PA, et al. Predictive value and clinical utility of centrally assessed ER, PgR, and Ki-67 to select adjuvant endocrine therapy for premenopausal women with hormone receptor-positive, HER2-negative early breast cancer: TEXT and SOFT trials. Breast Cancer Res Treat. 2015;154:275-86.
9. Robertson SA, Rusby JE, Cutress RI. Determinants of optimal mastectomy skin flap thickness. Br J Surg. 2014;101:899-911.
.