The Case
Uma mulher de 46 anos fez uma mamografia de rastreio de rotina que mostrou novas calcificações na mama posterior esquerda. Uma mamografia diagnóstica mostrou várias pequenas calcificações puntiformes, sendo recomendado um seguimento com intervalo de 6 meses. A mamografia de seguimento mostrou calcificações pleomórficas de 1,5 cm (Figura 1). Três locais de calcificações foram biopsiados. O local posterior mostrou carcinoma ductal de alto grau nuclear in situ (DCIS) com comedonecrose. A amostra do DCIS apresentou coloração positiva para receptor de estrogênio (3+, 90%) e receptor de progesterona (3+, 75%). O paciente foi submetido a aconselhamento e testes genéticos. Não foram encontradas mutações conhecidas, mas quatro variantes de significado incerto foram identificadas no gene APC.
Com a lesão superior como único local da doença, ela era uma excelente candidata à mastectomia bilateral; entretanto, optou pela mastectomia bilateral e biópsia do linfonodo sentinela esquerdo, seguida pela colocação de expansor tecidual. O relatório patológico mostrou dois focos de SCDI de alto grau, sendo o maior destes de aproximadamente 20 mm de tamanho (Figura 2). Os dois focos da doença demonstraram um padrão predominantemente sólido, com padrões focais micropapilares e comedo. As margens não mostraram envolvimento do DCIS; a margem mais próxima foi de 1,4 mm. A excisão do linfonodo sentinela esquerdo foi negativa para carcinoma. Nenhuma terapia adjuvante foi recomendada. Seis meses após a mastectomia, a paciente foi submetida à troca do expansor e colocação de implantes de silicone.
Um ano após o seu diagnóstico inicial, a paciente notou uma anormalidade palpável na mama reconstruída à esquerda, na posição das 2 horas. As imagens e biópsia revelaram carcinoma ductal invasivo e DCIS de alto grau (Figura 3). Ela fez uma lumpectomia guiada por fio esquerdo e excisão de dois linfonodos. O relatório final da patologia mostrou um carcinoma ductal invasivo de 0,9 cm com resposta linfoplasmática marcada e margens de ressecção positivas para carcinoma invasivo. O carcinoma era grau 2, com invasão do espaço linfo-vascular. A lesão estava associada a DCIS de alto grau nuclear e apresentava padrões de crescimento sólido e cribriforme com comedonecrose e microcalcificações associadas. Os dois linfonodos que foram removidos foram ambos positivos para carcinoma metastático; em um, o depósito cancerígeno mediu 1,3 cm, e no outro, 1,6 cm (Figura 4). O câncer era receptor de estrogênio e receptor de progesterona positivo e receptor de fator de crescimento epidérmico humano 2/neu-negativo (estágio IIA, rT1b, N1, M0). A tomografia de fase pós-operatória de emissão de pósitrons (PET)/TC mostrou dois focos suspeitos na axila esquerda (Figura 5).
Qual dos seguintes representa o melhor próximo passo no manejo deste paciente?
A. Quimioterapia adjuvante
B. Re-excisão e dissecção dos gânglios linfáticos axilares
C. Radiação pós-mastectomia na parede torácica esquerda
D. Tratamento por radiação dos gânglios linfáticos não dissecados regionais
E. Terapia endócrina adjuvante com um inibidor de aromatase
F. Todos os acima mencionados
Discussão
DCIS (ou câncer de mama estágio 0) responde por aproximadamente 20% dos cânceres de mama detectados mamograficamente. Embora o DCIS se tenha tornado um diagnóstico bastante comum, a biologia da doença não é bem compreendida. A classificação patológica tradicional do carcinoma da mama é baseada em subtipos histológicos; no entanto, está ficando cada vez mais claro que a extensão da diferenciação (grau) é um melhor preditor do resultado. O prognóstico baseado na classificação é espelhado no fenótipo molecular, uma vez que cada um dos vários subtipos moleculares está associado a comportamentos clínicos distintos.
Este caso destaca a importância de uma abordagem multidisciplinar, começando com o diagnóstico e continuando com o tratamento subsequente. A resposta correta – Respostas F, “todas as anteriores” – ressalta o fato de que cirurgia, oncologia por radiação, patologia, imagem mamária e oncologia médica têm um papel a desempenhar no tratamento desta paciente com doença invasiva recorrente nodo-positiva.
A recorrência do câncer de mama após mastectomia para DCIS é incomum, mas para as mulheres que recaem com doença invasiva, a taxa de mortalidade é alta. Enquanto há um debate contínuo sobre o tratamento excessivo do DCIS, há fatores associados a um aumento do risco de recidiva locorregional mesmo após a mastectomia; estes incluem idade jovem (< 40-45 anos), margens fechadas/positivas (≤ 2 mm), e doença multifocal de grande porte. Além disso, um grau de tumor 3 tem um impacto negativo pequeno mas significativo nas taxas de recidiva, sugerindo a necessidade de otimizar a terapia nestes pacientes.
Reexcisão para alcançar margens negativas é indicada, e a dissecção dos linfonodos axilares deve ser considerada (Resposta B). As margens da peça após lumpectomia para recidiva locorregional foram positivas, e ambos os linfonodos removidos continham carcinoma metastático. Além disso, o exame PET/TC pós-operatório demonstrou resultados suspeitos de doença axilar adicional. Embora existam poucos dados para orientar o manejo regional de uma axila positiva no cenário de câncer de mama recorrente, as práticas de manejo em pacientes nas quais a biópsia do nó sentinela foi realizada antes da quimioterapia neoadjuvante são instrutivas aqui. No estudo SENTINA, a biópsia do nó sentinela repetida foi realizada após a quimioterapia neoadjuvante em pacientes que tinham um nó sentinela positivo antes da quimioterapia neoadjuvante, na tentativa de determinar a resposta ao tratamento. O mapeamento repetido foi bem sucedido em 61% dos pacientes, levando a uma taxa inaceitável de falso-negativos de 52%. Além disso, como esta paciente já foi submetida a duas cirurgias axilares, a biópsia do nó sentinela de repetição não seria viável.
Dando-lhe recidiva invasiva e nodo-positiva, e à luz de sua histologia, recomendamos tratamento sistêmico com doxorrubicina dose-densa e ciclofosfamida e quimioterapia semanal com paclitaxel, seguida de cirurgia (Resposta A). O uso da quimioterapia neste ambiente é apoiado pela Quimioterapia de Recidiva Isolada Locorregional do Câncer de Mama (CALOR).
A radiação pós-mastectomia na parede torácica e linfonodos regionais (Respostas C e D) é tratamento padrão após uma recidiva pós-mastectomia locorregional. A terapia anti-endocrina com um inibidor de aromatase (Resposta E) é suportada pelos resultados do ensaio SOFT.
Resultado deste caso
A quimioterapia está em curso, e o paciente está a tolerar bem o tratamento. O próximo passo será a excisão cirúrgica e, potencialmente, a dissecção do gânglio linfático axilar. A radiação axilar será dada independentemente. Se houver preocupação sobre a morbidade associada à dissecção axilar, esta será abordada em uma discussão multidisciplinar.
É importante destacar um equívoco comum que pacientes e familiares têm sobre mastectomias bilaterais. Acredita-se que as pacientes que foram submetidas a mastectomia bilateral não têm com que se preocupar, pois o tecido mamário “desapareceu”. No entanto, por uma variedade de razões, remover todo o tecido mamário no momento da mastectomia é considerado um objectivo inalcançável. Em primeiro lugar, na mastectomia com divisão de pele e mamilos, o objectivo é optimizar o resultado estético, preservando o envelope cutâneo da mama e removendo simultaneamente quase todas as unidades lobulares ductais terminais. Entretanto, este é um equilíbrio delicado, já que retalhos de pele muito finos podem causar necrose dos retalhos, levando a um resultado estético subótimo e retardando os cuidados oncológicos da paciente, enquanto retalhos muito espessos podem deixar para trás tecido glandular que pode colocar a paciente em risco de câncer recorrente. Assim, não há um padrão para a espessura dos retalhos de mastectomia por múltiplos motivos. Além disso, estudos anatômicos da mama mostram que a camada fascial superficial que está presente e facilmente identificável no tórax e na parede abdominal não está presente na mama de pelo menos 44% das mulheres, e naquelas em que é identificável, a própria camada frequentemente contém tecido mamário. Outros estudos têm tentado quantificar a espessura da camada subcutânea de tecido da mama, mas isto é difícil de medir com precisão, uma vez que as técnicas de processamento de tecidos são variáveis. Como não há um plano anatômico claro separando o tecido mamário da gordura subcutânea, não é surpresa que estudos tenham mostrado que o tecido mamário residual está presente após a mastectomia em 21% a 94% das pacientes. Deve-se ter em mente também que o tecido mamário pode, por vezes, estender-se até à axila e mesmo abaixo da prega inframamária.
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