Cazul
O femeie în vârstă de 46 de ani a avut o mamografie de screening de rutină care a arătat noi calcificări în partea posterioară a sânului stâng. O mamografie diagnostică a arătat mai multe calcificări punctiforme mici și a fost recomandată o urmărire la un interval de 6 luni. Mamografia de urmărire a arătat calcificări pleomorfe care se întindeau pe 1,5 cm (figura 1). Au fost biopsiate trei focare de calcificări. Situl posterior a arătat un carcinom ductal in situ (CDIS) de grad nuclear ridicat cu comedonecroză. Specimenul DCIS a fost pozitiv pentru receptorul de estrogen (3+, 90%) și pentru receptorul de progesteron (3+, 75%). Pacienta a fost supusă la consiliere și testare genetică. Nu au fost găsite mutații cunoscute, dar au fost identificate patru variante cu semnificație incertă în gena APC.
Cu leziunea superioară ca fiind singurul focar de boală, pacienta a fost o candidată excelentă pentru lumpectomie; cu toate acestea, a optat pentru mastectomie bilaterală și biopsie a ganglionului limfatic santinelă stâng, urmată de plasarea unui expandor tisular. Raportul patologic a arătat două focare de CDIS de grad înalt, cel mai mare dintre acestea având o dimensiune de aproximativ 20 mm (figura 2). Cele două focare de boală au prezentat un model predominant solid, cu modele focale micropapilare și comedo. Marginile nu prezentau nicio implicare a DCIS; cea mai apropiată margine era de 1,4 mm. Excizia ganglionului limfatic santinelă stâng a fost negativă pentru carcinom. Nu a fost recomandată nicio terapie adjuvantă. La șase luni de la mastectomie, pacienta a fost supusă schimbării expanderului și plasării de implanturi de silicon.
La un an de la diagnosticul inițial, pacienta a observat o anomalie palpabilă în sânul reconstruit stâng, în poziția 2. Imagistica și biopsia au evidențiat carcinom ductal invaziv și CDIS de grad înalt (Figura 3). Pacienta a fost supusă unei lumpectomii stânga ghidate cu fir și exciziei a doi ganglioni limfatici. Raportul final de anatomie patologică a arătat un carcinom ductal invaziv de 0,9 cm cu răspuns limfoplasmocitar marcat și margini de rezecție pozitive pentru carcinom invaziv. Carcinomul era de gradul 2, cu invazie în spațiul limfovascular. Leziunea a fost asociată cu un CDIS de grad nuclear înalt și a prezentat modele de creștere solidă și cribriformă, cu comedonecroză și microcalcificări asociate. Cei doi ganglioni limfatici care au fost extirpați au fost amândoi pozitivi pentru carcinom metastatic; într-unul, depozitul canceros măsura 1,3 cm, iar în celălalt, 1,6 cm (figura 4). Cancerul era pozitiv la receptorii de estrogen și progesteron și receptorul 2/negativ la receptorul 2/neu al factorului de creștere epidermal uman (stadiul IIA, rT1b, N1, M0). Tomografia cu emisie de pozitroni (PET)/CT de stadializare postoperatorie a evidențiat două focare suspecte în axila stângă (Figura 5).
Care dintre următoarele reprezintă cel mai bun pas următor în managementul acestei paciente?
A. Chimioterapie adjuvantă
B. Reexcizia și disecția ganglionilor limfatici axilari
C. Radioterapie post-mastectomie la nivelul peretelui toracic stâng
D. Radioterapie a ganglionilor limfatici regionali nedizecupați
E. Terapie endocrină adjuvantă cu un inhibitor de aromatază
F. Toate cele de mai sus
Discuție
DCIS (sau cancerul mamar în stadiul 0) reprezintă aproximativ 20% din cancerele mamare detectate mamografic. Deși DCIS a devenit un diagnostic destul de frecvent, biologia bolii nu este bine înțeleasă. Clasificarea patologică tradițională a carcinomului mamar se bazează pe subtipuri histologice; cu toate acestea, devine din ce în ce mai clar că gradul de diferențiere (gradul) este un predictor mai bun al rezultatului. Prognosticul bazat pe clasificare se reflectă în fenotipul molecular, deoarece fiecare dintre diferitele subtipuri moleculare este asociat cu un comportament clinic distinct.
Acest caz evidențiază importanța unei abordări multidisciplinare, începând cu diagnosticul și continuând cu tratamentul ulterior. Răspunsul corect – Răspunsul F, „toate cele de mai sus” – subliniază faptul că chirurgia, radio-oncologia, patologia, imagistica mamară și oncologia medicală au toate un rol de jucat în tratamentul acestei paciente cu boală invazivă cu ganglioni pozitivi recurenți.
Recidiva cancerului de sân după mastectomia pentru CDIS este neobișnuită, dar pentru femeile care recidivează cu boală invazivă, rata mortalității este ridicată. Deși există o dezbatere continuă cu privire la tratamentul excesiv al CDIS, există factori asociați cu un risc crescut de recidivă locoregională chiar și după mastectomie; aceștia includ vârsta tânără (< 40-45 de ani), margini apropiate/pozitive (≤ 2 mm) și boala multifocală mare. În plus, un grad tumoral de 3 are un impact negativ mic, dar semnificativ asupra ratelor de recidivă, sugerând necesitatea de a optimiza terapia la aceste paciente.
Este indicată re-excizia pentru a obține margini negative, iar disecția ganglionilor limfatici axilari trebuie luată în considerare (Răspuns B). Marginile specimenului după lumpectomia pentru recidivă locoregională au fost pozitive, iar ambii ganglioni limfatici extirpați conțineau carcinom metastatic. De asemenea, scanarea postoperatorie PET/CT a demonstrat rezultate suspecte pentru o boală axilară suplimentară. Deși există puține date care să ghideze managementul regional al unei axile pozitive în cazul unui cancer de sân recurent, practicile de management la pacientele la care biopsia ganglionului santinelă a fost efectuată înainte de chimioterapia neoadjuvantă sunt instructive în acest caz. În cadrul studiului SENTINA, biopsia ganglionului santinelă repetată a fost efectuată după chimioterapia neoadjuvantă la pacientele care au avut un ganglion santinelă pozitiv înainte de chimioterapia neoadjuvantă, în încercarea de a determina răspunsul la tratament. Repetarea cartografierii a avut succes la 61% dintre pacienți, ceea ce a dus la o rată inacceptabilă de fals-negativ de 52%. De asemenea, deoarece această pacientă a suferit deja două intervenții chirurgicale axilare, biopsia repetată a ganglionului santinelă nu ar fi fezabilă.
Datorită recurenței sale invazive și ganglionare pozitive și având în vedere histologia acesteia, am recomandat tratamentul sistemic cu doxorubicină și ciclofosfamidă dozate și chimioterapie săptămânală cu paclitaxel, urmată de intervenție chirurgicală (Răspuns A). Utilizarea chimioterapiei în acest context este susținută de studiul Chemotherapy for Isolated Locoregional Recurrence of Breast Cancer (CALOR).
Iradierea postmastectomie a peretelui toracic și a ganglionilor limfatici regionali (Răspunsurile C și D) este tratamentul standard după o recidivă postmastectomie locoregională. Terapia antiendocrină cu un inhibitor de aromatază (Răspunsul E) este susținută de rezultatele studiului SOFT.
Rezultatul acestui caz
Chemioterapia este în curs de desfășurare, iar pacienta tolerează bine tratamentul. Următorul pas va fi excizia chirurgicală și, potențial, disecția ganglionilor limfatici axilari. Iradierea axilară va fi administrată indiferent. Dacă există îngrijorare cu privire la morbiditatea asociată cu disecția axilară, acest lucru va fi abordat într-o discuție multidisciplinară.
Este important să subliniem o concepție greșită comună pe care pacienții și membrii familiei o au despre mastectomiile bilaterale. Se crede pe scară largă că pacientele care au suferit o mastectomie bilaterală nu au de ce să-și facă griji, deoarece țesutul mamar „a dispărut”. Cu toate acestea, dintr-o serie de motive, îndepărtarea întregului țesut mamar în momentul mastectomiei este considerată un obiectiv de neatins. În primul rând, în mastectomia de conservare a pielii și de conservare a mamelonului, scopul este de a optimiza rezultatul estetic prin conservarea învelișului cutanat al sânului, eliminând în același timp aproape toate unitățile ductale lobulare terminale. Cu toate acestea, acesta este un echilibru delicat, deoarece lambourile cutanate prea subțiri pot cauza necroza lambourilor, ceea ce duce la un rezultat cosmetic suboptimal și la întârzierea îngrijirii oncologice a pacientei, în timp ce lambourile prea groase pot lăsa în urmă țesut glandular care ar putea expune pacienta la riscul de recidivă a cancerului. Astfel, nu există un standard pentru grosimea lambourilor de mastectomie din mai multe motive. De asemenea, studiile anatomice ale sânului arată că stratul fascial superficial care este prezent și ușor de identificat în torace și în peretele abdominal nu este prezent în sânul a cel puțin 44% dintre femei, iar la cele la care este identificabil, stratul în sine conține adesea țesut mamar. Alte studii au încercat să cuantifice grosimea stratului de țesut subcutanat al sânului, dar aceasta este dificil de măsurat cu precizie, deoarece tehnicile de prelucrare a țesuturilor sunt variabile. Deoarece nu există un plan anatomic clar care să separe țesutul mamar de grăsimea subcutanată, nu este surprinzător faptul că studiile au arătat că țesutul mamar rezidual este prezent după mastectomie la 21% până la 94% dintre paciente. De asemenea, trebuie ținut cont de faptul că țesutul mamar se poate extinde uneori la înălțime în axilă și chiar sub pliul inframamar.
Divulgare financiară: Autorii nu au niciun interes financiar semnificativ sau altă relație cu producătorul oricărui produs sau cu furnizorul oricărui serviciu menționat în acest articol.
Dacă aveți un caz care considerați că are o valoare educațională deosebită, ilustrând puncte importante în diagnostic sau tratament, puteți trimite conceptul către Dr. Crawford la [email protected] pentru a fi luat în considerare pentru un viitor episod din Clinical Quandaries.
1. Ernster VL, Ballard-Barbash R, Barlow WE, et al. Detectarea carcinomului ductal in situ la femeile supuse mamografiei de screening. J Natl Cancer Inst. 2002;94:1546-54.
2. Bannani S, Rouquette S, Bendavid-Athias C, et al. The locoregional recurrence post-mastectomy for ductal carcinoma in situ: incidence and risk factors. Breast. 2015;24:608-12.
4. Williams KE, Barnes NL, Cramer A, et al. Molecular phenotypes of DCIS predict overall and invasive recurrence. Ann Oncol. 2015;26:1019-25.
5. Pilewskie M, Morrow M. Axillary nodal management following neoadjuvant chemotherapy: a review. JAMA Oncol. 2017;3:549-55.
6. Aebi S, Gelber S, Anderson SJ, et al. Chimioterapia pentru recidiva locoregională izolată a cancerului de sân: studiul randomizat CALOR. Lancet Oncol. 2014;15:156-63.
8. Regan MM, Pagani O, Francis PA, et al. Predictive value and clinical utility of centrally assessed ER, PgR, and Ki-67 to select adjuvant endocrine therapy for premenopausal women with hormone receptor-positive, HER2-negative early breast cancer: Studiile TEXT și SOFT. Breast Cancer Res Treat. 2015;154:275-86.
9. Robertson SA, Rusby JE, Cutress RI. Determinanți ai grosimii optime a lambourilor cutanate de mastectomie. Br J Surg. 2014;101:899-911.
.