De casus
Een 46-jarige vrouw had een routine-screeningmammografie die nieuwe verkalkingen in de achterste linkerborst liet zien. Een diagnostische mammografie toonde verschillende kleine punctate verkalkingen, en een 6-maanden interval follow-up werd aanbevolen. De follow-up mammografie toonde pleomorfe verkalkingen van 1,5 cm (figuur 1). Op drie plaatsen van de verkalkingen werd een biopsie genomen. De posterieure locatie toonde een ductaal carcinoom in situ (DCIS) met een hoge nucleaire graad en comedonecrose. Het DCIS specimen kleurde positief voor oestrogeen receptor (3+, 90%) en progesteron receptor (3+, 75%). De patiënte onderging genetische counseling en testen. Er werden geen bekende mutaties gevonden, maar vier varianten van onzekere betekenis werden geïdentificeerd in het APC-gen.
Met de superieure laesie als de enige plaats van ziekte, was zij een uitstekende kandidaat voor lumpectomie; zij koos echter voor bilaterale mastectomie en linker sentinel lymfeklierbiopsie, gevolgd door plaatsing van een tissue expander. Het pathologisch rapport toonde twee haarden van hooggradige DCIS, waarvan de grootste ongeveer 20 mm groot was (figuur 2). De twee ziektehaarden vertoonden een overwegend solide patroon, met focale micropapillaire en comedo patronen. De marges vertoonden geen DCIS betrokkenheid; de dichtstbijzijnde marge was 1,4 mm. De linker sentinel lymfeklierexcisie was negatief voor carcinoom. Er werd geen adjuvante therapie aanbevolen. Zes maanden na haar mastectomie onderging ze een expander-vervanging en plaatste ze siliconenimplantaten.
Een jaar na haar eerste diagnose merkte de patiënte een voelbare afwijking op in de linker gereconstrueerde borst, op de 2 uur-positie. Beeldvorming en biopsie toonden invasief ductaal carcinoom en hooggradig DCIS (figuur 3). Ze onderging een linkerdraadgeleide lumpectomie en excisie van twee lymfeklieren. Het uiteindelijke pathologieverslag toonde een 0,9-cm invasief ductaal carcinoom met duidelijke lymfoplasmacytaire respons, en resectiemarges positief voor invasief carcinoom. Het carcinoom was graad 2, met lymfovasculaire ruimte invasie. De laesie werd geassocieerd met DCIS met een hoge nucleaire graad, en vertoonde solide en cribriform groeipatronen met geassocieerde comedonecrose en microcalcificaties. De twee verwijderde lymfeklieren waren beide positief voor metastatisch carcinoom; in de ene mat de kankerafzetting 1,3 cm, in de andere 1,6 cm (figuur 4). De kanker was oestrogeenreceptor- en progesteronreceptor-positief en humane epidermale groeifactorreceptor 2/neu-negatief (stadium IIA, rT1b, N1, M0). Postoperatieve staging positron emissie tomografie (PET)/CT scans toonden twee verdachte foci in de linker axilla (figuur 5).
Welke van de volgende vertegenwoordigt de beste volgende stap in de behandeling voor deze patiënt?
A. Adjuvante chemotherapie
B. Re-excisie en ontleding van de axillaire lymfeklieren
C. Bestraling van de linkerborstwand na mastectomie
D. Bestralingsbehandeling van de regionale niet-gesecteerde lymfeklieren
E. Adjuvante endocriene therapie met een aromataseremmer
F. Al het bovenstaande
Discussie
DCIS (of borstkanker stadium 0) vertegenwoordigt ongeveer 20% van de mammografisch ontdekte borstkankers. Hoewel DCIS een veel voorkomende diagnose is geworden, is de biologie van de ziekte niet goed begrepen. De traditionele pathologische classificatie van borstcarcinomen is gebaseerd op histologische subtypes; het wordt echter steeds duidelijker dat de mate van differentiatie (graad) een betere voorspeller is van het resultaat. De prognose op basis van de classificatie wordt weerspiegeld in het moleculaire fenotype, aangezien elk van de verschillende moleculaire subtypes geassocieerd is met verschillend klinisch gedrag.
Deze casus benadrukt het belang van een multidisciplinaire aanpak, te beginnen bij de diagnose en doorlopend tot en met de daaropvolgende behandeling. Het juiste antwoord – antwoord F, “al het bovenstaande”- onderstreept het feit dat chirurgie, radiotherapie-oncologie, pathologie, beeldvorming van de borst en medische oncologie alle een rol spelen bij de behandeling van deze patiënte met recidiverende knoop-positieve invasieve ziekte.
Het recidief van borstkanker na mastectomie voor DCIS is ongewoon, maar voor vrouwen die toch recidiveren met invasieve ziekte, is het sterftecijfer hoog. Hoewel er discussie is over de overbehandeling van DCIS, zijn er factoren die geassocieerd zijn met een verhoogd risico op locoregionaal recidief, zelfs na mastectomie; deze omvatten jonge leeftijd (< 40-45 jaar), nauwe/positieve marges (≤ 2 mm), en grote multifocale ziekte. Bovendien heeft een tumorgraad van 3 een kleine maar significante negatieve invloed op de recidiefpercentages, wat suggereert dat de therapie bij deze patiënten moet worden geoptimaliseerd.
Her-excisie om negatieve marges te bereiken is geïndiceerd, en axillaire lymfeklierdissectie moet worden overwogen (antwoord B). De marges van het specimen na lumpectomie voor locoregionaal recidief waren positief, en beide verwijderde lymfeklieren bevatten metastatisch carcinoom. Ook de postoperatieve PET/CT-scan toonde bevindingen die verdacht waren voor bijkomende axillaire ziekte. Hoewel er weinig gegevens zijn om de regionale behandeling van een positieve axilla in de setting van recidiverende borstkanker te sturen, zijn de behandelingspraktijken bij patiënten bij wie een schildwachtklierbiopsie is uitgevoerd voorafgaand aan neoadjuvante chemotherapie hier leerzaam. In de SENTINA studie werd een herhaalde schildwachtklierbiopsie uitgevoerd na neoadjuvante chemotherapie bij patiënten die vóór de neoadjuvante chemotherapie een positieve schildwachtklier hadden, in een poging om de respons op de behandeling te bepalen. Herhaalde kartering was succesvol bij 61% van de patiënten, wat leidde tot een onaanvaardbaar vals-negatief percentage van 52%. Bovendien, omdat deze patiënte al twee axillaire operaties heeft ondergaan, zou herhaalde sentinel node biopsie niet haalbaar zijn.
Gezien haar invasieve en node-positieve recidief, en in het licht van de histologie ervan, hebben wij systemische behandeling aanbevolen met dosis-gedoseerde doxorubicine en cyclofosfamide en wekelijkse paclitaxel chemotherapie, gevolgd door chirurgie (Antwoord A). Het gebruik van chemotherapie in deze setting wordt ondersteund door de Chemotherapy for Isolated Locoregional Recurrence of Breast Cancer (CALOR) trial.
Post-mastectomie bestraling van de borstwand en regionale lymfeklieren (antwoorden C en D) is de standaardbehandeling na een locoregionaal post-mastectomie recidief. Antidiocriene therapie met een aromataseremmer (antwoord E) wordt ondersteund door de resultaten van de SOFT trial.
Uitkomst van deze casus
Chemotherapie is gaande, en de patiënte verdraagt de behandeling goed. De volgende stap is chirurgische excisie en, mogelijk, ontleding van de oksel lymfeklieren. Axillaire bestraling zal hoe dan ook worden gegeven. Als er bezorgdheid is over de morbiditeit in verband met de okselklierdissectie, zal dit in een multidisciplinaire bespreking aan de orde komen.
Het is belangrijk om te wijzen op een veel voorkomende misvatting die patiënten en familieleden hebben over bilaterale mastectomieën. Algemeen wordt aangenomen dat patiënten die een bilaterale mastectomie hebben ondergaan zich nergens zorgen over hoeven te maken omdat het borstweefsel “weg” is. Maar om verschillende redenen wordt het verwijderen van al het borstweefsel bij een borstamputatie als een onbereikbaar doel beschouwd. Ten eerste is het doel van skin-sparing en tepel-sparende mastectomie om het esthetische resultaat te optimaliseren door de huid van de borst te behouden en tegelijkertijd bijna alle terminale ductale lobulaire eenheden te verwijderen. Dit is echter een delicaat evenwicht, omdat te dunne huidflappen flapnecrose kunnen veroorzaken, wat kan leiden tot een suboptimaal cosmetisch resultaat en vertraagde oncologische zorg voor de patiënt, terwijl te dikke huidflappen klierweefsel kunnen achterlaten dat de patiënt in gevaar kan brengen voor terugkerende kanker. Er is dus om meerdere redenen geen standaard voor de dikte van mastectomielappen. Anatomische studies van de borst tonen ook aan dat de oppervlakkige fasciale laag die aanwezig en gemakkelijk identificeerbaar is in de thorax en de buikwand, niet aanwezig is in de borst van ten minste 44% van de vrouwen, en bij degenen bij wie ze wel identificeerbaar is, bevat de laag zelf vaak borstweefsel. Andere studies hebben getracht de dikte van de onderhuidse weefsellaag van de borst te kwantificeren, maar deze is moeilijk nauwkeurig te meten omdat de technieken voor de bewerking van het weefsel variabel zijn. Omdat er geen duidelijk anatomisch vlak is dat het borstweefsel scheidt van het onderhuidse vet, is het niet verwonderlijk dat studies hebben aangetoond dat er na mastectomie bij 21% tot 94% van de patiënten residueel borstweefsel aanwezig is. Het moet ook in gedachten worden gehouden dat borstweefsel zich soms tot hoog in de axilla en zelfs onder de inframammaire plooi kan uitstrekken.
Financial Disclosure: De auteurs hebben geen significant financieel belang in of andere relatie met de fabrikant van een product of leverancier van een dienst die in dit artikel wordt genoemd.
Als u een geval hebt waarvan u denkt dat het een bijzondere educatieve waarde heeft en belangrijke punten bij de diagnose of behandeling illustreert, kunt u het concept naar Dr. Crawford sturen via [email protected], zodat het in aanmerking kan komen voor een toekomstige aflevering van Clinical Quandaries.
1. Ernster VL, Ballard-Barbash R, Barlow WE, et al. Detection of ductal carcinoma in situ in women undergoing screening mammography. J Natl Cancer Inst. 2002;94:1546-54.
2. Bannani S, Rouquette S, Bendavid-Athias C, et al. Het locoregionaal recidief na mastectomie voor ductaal carcinoma in situ: incidentie en risicofactoren. Breast. 2015;24:608-12.
4. Williams KE, Barnes NL, Cramer A, et al. Moleculaire fenotypen van DCIS voorspellen overall en invasief recidief. Ann Oncol. 2015;26:1019-25.
5. Pilewskie M, Morrow M. Axillair nodaal management na neoadjuvante chemotherapie: een review. JAMA Oncol. 2017;3:549-55.
6. Aebi S, Gelber S, Anderson SJ, et al. Chemotherapie voor geïsoleerd locoregionaal recidief van borstkanker: de CALOR gerandomiseerde trial. Lancet Oncol. 2014;15:156-63.
8. Regan MM, Pagani O, Francis PA, et al. Voorspellende waarde en klinisch nut van centraal beoordeeld ER, PgR, en Ki-67 voor de selectie van adjuvante endocriene therapie voor premenopauzale vrouwen met hormoonreceptor-positieve, HER2-negatieve vroege borstkanker: TEXT en SOFT trials. Breast Cancer Res Treat. 2015;154:275-86.
9. Robertson SA, Rusby JE, Cutress RI. Determinanten van optimale mastectomie huidlapdikte. Br J Surg. 2014;101:899-911.