Az eset
Egy 46 éves nő rutin szűrőmammográfiás vizsgálatán a bal emlő hátsó részén új meszesedéseket mutattak ki. A diagnosztikus mammográfia több kis pontszerű meszesedést mutatott ki, és 6 hónapos intervallumos utánkövetést javasoltak. Az utóvizsgálati mammográfia 1,5 cm-es pleomorf meszesedéseket mutatott (1. ábra). A meszesedés három helyén végeztek biopsziát. A hátsó helyen magas nukleáris fokozatú ductus carcinoma in situ (DCIS) mutatkozott comedonecrosissal. A DCIS-minta pozitívan festett ösztrogénreceptorra (3+, 90%) és progeszteronreceptorra (3+, 75%). A beteg genetikai tanácsadáson és vizsgálaton vett részt. Nem találtak ismert mutációkat, de az APC génben négy bizonytalan jelentőségű variánst azonosítottak.
A felső elváltozás, mint a betegség egyetlen helye miatt kiváló jelölt volt lumpectomiára, azonban a kétoldali mastectomia és a bal oldali sentinel nyirokcsomó biopszia mellett döntött, amelyet szövetterjesztő behelyezése követett. A patológiai jelentés két magas fokú DCIS-tájékot mutatott ki, amelyek közül a nagyobbik körülbelül 20 mm méretű volt (2. ábra). A két betegséggóc túlnyomórészt szolid mintázatot mutatott, gócos mikropapilláris és comedo mintázattal. A peremek nem mutattak DCIS érintettséget; a legközelebbi perem 1,4 mm volt. A bal oldali őrszem nyirokcsomó kimetszése negatív volt karcinómára. Adjuváns terápiát nem javasoltak. Hat hónappal a masztektómia után expandercserén és szilikon implantátumok behelyezésén esett át.
Egy évvel az eredeti diagnózis felállítása után a beteg tapintható rendellenességet észlelt a bal rekonstruált emlőben, a 2 órai pozícióban. A képalkotás és a biopszia invazív ductus carcinomát és magas fokú DCIS-t mutatott ki (3. ábra). Bal oldali drótvezetéses lumpektómiát és két nyirokcsomó kimetszését végezték el. A végleges patológiai jelentés 0,9 cm-es invazív ductus carcinomát mutatott ki, kifejezett lymphoplasmacytás reakcióval, a reszekciós margók pedig pozitívak voltak invazív carcinomára. A karcinóma 2-es fokozatú volt, nyirokérrendszeri térinvázióval. Az elváltozás magas nukleáris fokozatú DCIS-hez társult, és szolid és cribriform növekedési mintázatot mutatott, társuló comedonecrosissal és mikrokalcifikációkkal. Az eltávolított két nyirokcsomó mindkettő pozitív volt metasztatikus karcinómára; az egyikben a rákos lerakódás mérete 1,3 cm, a másikban pedig 1,6 cm volt (4. ábra). A daganat ösztrogén- és progeszteronreceptor-pozitív és humán epidermális növekedési faktor receptor 2/neu-negatív volt (IIA stádium, rT1b, N1, M0). A posztoperatív stádiumfelmérést követő pozitronemissziós tomográfia (PET)/CT-vizsgálat két gyanús fókuszpontot mutatott ki a bal hónaljban (5. ábra).
Az alábbiak közül melyik jelenti a legjobb következő lépést ennek a betegnek a kezelésében?
A. Adjuváns kemoterápia
B. Újbóli kimetszés és hónalji nyirokcsomóeltávolítás
C. Mastektómia utáni besugárzás a bal mellkasfalra
D. A regionális nem kimetszett nyirokcsomók sugárkezelése
E. Adjuváns endokrin terápia aromatázgátlóval
F. A fentiek mindegyike
Diszkusszió
ADCIS (vagy 0 stádiumú emlőrák) a mammográfiailag kimutatott emlőrákok körülbelül 20%-át teszi ki. Bár a DCIS mára meglehetősen gyakori diagnózissá vált, a betegség biológiája nem jól ismert. Az emlőrák hagyományos patológiai osztályozása a szövettani altípusokon alapul, azonban egyre világosabbá válik, hogy a differenciálódás mértéke (grade) jobb előrejelzője a kimenetelnek. Az osztályozáson alapuló prognózis tükröződik a molekuláris fenotípusban, mivel a különböző molekuláris altípusok mindegyike eltérő klinikai viselkedéssel jár.
Ez az eset rávilágít a multidiszciplináris megközelítés fontosságára, kezdve a diagnózistól a későbbi kezelésig. A helyes válasz – az F válasz, “a fentiek mindegyike” – kiemeli azt a tényt, hogy a sebészet, a sugáronkológia, a patológia, az emlőképalkotás és az orvosi onkológia mind szerepet játszik ennek a betegnek a kezelésében, akinek a betegsége kiújult csomópozitív invazív betegséggel jár.
A DCIS miatt végzett mastectomia után az emlőrák kiújulása ritka, de azon nők esetében, akiknél mégis kiújul az invazív betegség, a halálozási arány magas. Bár folyamatos vita folyik a DCIS túlkezeléséről, vannak olyan tényezők, amelyek a lokoregionális kiújulás fokozott kockázatával járnak még a masztektómia után is; ezek közé tartozik a fiatal életkor (< 40-45 év), a szoros/pozitív margók (≤ 2 mm) és a nagy multifokális betegség. Ezenkívül a 3. tumorfokozat kis mértékben, de jelentősen negatívan befolyásolja a visszaesési arányt, ami arra utal, hogy ezeknél a betegeknél optimalizálni kell a terápiát.
A negatív margók elérése érdekében az ismételt metszés javallott, és a hónalji nyirokcsomó-disszekciót is fontolóra kell venni (B válasz). A lokoregionális recidíva miatt végzett lumpectomiát követő minta margói pozitívak voltak, és mindkét eltávolított nyirokcsomó metasztatikus karcinómát tartalmazott. Emellett a posztoperatív PET/CT-vizsgálat további axilláris betegségre gyanús leleteket mutatott. Bár kevés adat áll rendelkezésre a pozitív axilla regionális kezelésének irányítására recidiváló emlőrák esetén, a neoadjuváns kemoterápiát megelőzően őrszemcsomó-biopsziát végző betegek kezelési gyakorlata itt tanulságos. A SENTINA vizsgálatban a neoadjuváns kemoterápiát követően ismételt őrszemcsomó-biopsziát végeztek azoknál a betegeknél, akiknél a neoadjuváns kemoterápiát megelőzően pozitív őrszemcsomó volt, a kezelésre adott válasz meghatározására tett kísérletként. Az ismételt feltérképezés a betegek 61%-ánál volt sikeres, ami 52%-os elfogadhatatlan hamis negatív arányt eredményezett. Továbbá, mivel ez a beteg már két axillaris műtéten esett át, az ismételt sentinel-csomó biopszia nem lenne kivitelezhető.
Az invazív és csomópozitív recidíva miatt, valamint a szövettan fényében szisztémás kezelést javasoltunk dózisdús doxorubicinnel és ciklofoszfamiddal és heti paclitaxel kemoterápiával, majd műtétet (A válasz). A kemoterápia alkalmazását ebben a helyzetben a Chemotherapy for Isolated Locoregional Recurrence of Breast Cancer (CALOR) vizsgálat támogatja.
A mellkasfal és a regionális nyirokcsomók posztmasztektómia utáni besugárzása (C és D válasz) standard kezelés a posztmasztektómia utáni lokoregionális kiújulás után. Az aromatázgátlóval végzett antiendokrin terápiát (E válasz) a SOFT vizsgálat eredményei támogatják.
Ez eset kimenetele
A kemoterápia folyamatban van, és a beteg jól tolerálja a kezelést. A következő lépés a sebészi kimetszés és esetleg hónalji nyirokcsomó-disszekció lesz. Axillaris sugárkezelésre ettől függetlenül sor kerül. Ha aggodalom merül fel a hónaljmetszéssel kapcsolatos morbiditással kapcsolatban, ezt multidiszciplináris megbeszélésen fogják megvitatni.
Nagyon fontos kiemelni egy gyakori tévhitet, amelyet a betegek és a családtagok a kétoldali masztektómiával kapcsolatban táplálnak. Széles körben elterjedt nézet, hogy a kétoldali masztektómián átesett betegeknek nincs miért aggódniuk, mert az emlőszövet “eltűnt”. Számos okból kifolyólag azonban az összes emlőszövet eltávolítása a masztektómia idején elérhetetlen célnak számít. Először is, a bőrt kímélő és mellbimbó kímélő masztektómia esetében a cél az esztétikai eredmény optimalizálása az emlő bőrburkának megőrzésével, ugyanakkor szinte az összes terminális ductus lobularis egység eltávolításával. Ez azonban kényes egyensúly, mivel a túl vékony bőrlebenyek a lebeny elhalását okozhatják, ami szuboptimális kozmetikai eredményhez és a beteg késleltetett onkológiai ellátásához vezet, míg a túl vastag lebenyek olyan mirigyszövetet hagyhatnak hátra, amely a beteget a kiújuló rák kockázatának teszi ki. Így a masztektómiás lebeny vastagságára vonatkozóan több okból sem létezik szabvány. Az emlő anatómiai vizsgálatai azt is mutatják, hogy a mellkasban és a hasfalon jelenlévő és könnyen azonosítható felületes fasciaréteg a nők legalább 44%-ánál nincs jelen az emlőben, és azoknál, akiknél azonosítható, a réteg gyakran maga is tartalmaz emlőszövetet. Más tanulmányok megpróbálták számszerűsíteni az emlő bőr alatti szövetrétegének vastagságát, de ezt nehéz pontosan mérni, mivel a szövetfeldolgozási technikák változóak. Mivel nincs egyértelmű anatómiai sík, amely elválasztja az emlőszövetet a bőr alatti zsírrétegtől, nem meglepő, hogy a vizsgálatok azt mutatták, hogy a masztektómia után a betegek 21-94%-ánál maradvány emlőszövet van jelen. Azt is szem előtt kell tartani, hogy az emlőszövet időnként magasan a hónaljba, sőt még az emlő alatti redőbe is benyúlhat.
Finanszírozási tájékoztatás: A szerzőknek nincs jelentős pénzügyi érdekeltsége vagy egyéb kapcsolata a cikkben említett bármely termék gyártójával vagy bármely szolgáltatás nyújtójával.
Ha van olyan esete, amelyről úgy érzi, hogy különleges oktatási értékkel bír, illusztrálva a diagnózis vagy a kezelés fontos pontjait, elküldheti az elképzelést Dr. Crawfordnak a [email protected] címre, hogy figyelembe vehesse a Clinical Quandaries egyik jövőbeli részében.
1. Ernster VL, Ballard-Barbash R, Barlow WE, et al. A ductus carcinoma in situ kimutatása szűrőmammográfián átesett nőknél. J Natl Cancer Inst. 2002;94:1546-54.
2. Bannani S, Rouquette S, Bendavid-Athias C, et al. The locoregional recurrence post-mastectomy for ductal carcinoma in situ: incidence and risk factors. Breast. 2015;24:608-12.
4. Williams KE, Barnes NL, Cramer A, et al. Molecular phenotypes of DCIS predict overall and invasive recurrence. Ann Oncol. 2015;26:1019-25.
5. Pilewskie M, Morrow M. Axilláris csomók kezelése neoadjuváns kemoterápiát követően: áttekintés. JAMA Oncol. 2017;3:549-55.
6. Aebi S, Gelber S, Anderson SJ, et al. Chemotherapy for isolated locoregional recurrence of breast cancer: the CALOR randomized trial. Lancet Oncol. 2014;15:156-63.
8. Regan MM, Pagani O, Francis PA, et al. Predictive value and clinical utility of centrally assessed ER, PgR, and Ki-67 to select adjuvant endocrine therapy for premenopausal women with hormone receptor-positive, HER2-negative early breast cancer: TEXT és SOFT vizsgálatok. Breast Cancer Res Treat. 2015;154:275-86.
9. Robertson SA, Rusby JE, Cutress RI. Az optimális masztektómiás bőrlebeny vastagságának meghatározói. Br J Surg. 2014;101:899-911.