A nossa série Grandes Expectativas já foi muito popular com mais de 2000 leituras! A seguir na série temos um pouco do meu herói! O Professor Stuart Warden é fisioterapeuta, pesquisador e editor adjunto do BJSM. Seu artigo sobre lesões por stress ósseo em corredores (Warden et al. 2014) é um dos meus artigos favoritos e certamente é uma leitura obrigatória para qualquer pessoa que trate de corredores. Por isso fiquei absolutamente encantado quando ele concordou em responder às nossas perguntas sobre o que esperar após as lesões por stress ósseo. Certifique-se de seguir Stuart no Twitter via @StuartJWarden e confira sua extensa coleção de pesquisas.
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Quanto tempo você pode prever a reabilitação para alguém com essa condição?
Uma lesão de estresse ósseo pode variar de uma reação óssea (osso doloroso sem rachadura) a uma fratura de estresse mais avançada (osso doloroso com uma rachadura na linha do cabelo). Tipicamente, as reacções ósseas curam mais rapidamente do que as fracturas de stress, pelo que o diagnóstico precoce é feito quanto mais rapidamente a recuperação. No entanto, nem todas as reacções ósseas e fracturas de stress são criadas de forma igual. O tratamento e a recuperação podem variar muito, dependendo de qual osso é afectado e também onde a lesão está dentro do osso específico. A localização da lesão de esforço determina se a lesão de esforço está em baixo ou alto risco de progredir. As lesões de alto risco de stress ocorrem em locais específicos, como a parte frontal da canela (borda anterior da tíbia), a parte superior do quadril (córtex superior do colo femoral) e o navicular e quinto metatarso dentro do pé, para citar alguns. As lesões por stress ósseo nestes locais requerem frequentemente intervenções específicas e agressivas, tais como cirurgia ou imobilização e repouso prolongado que pode durar até 6 meses. Felizmente, lesões de alto risco de stress ósseo não são comuns em corredores.
O resto desta contribuição foca as lesões mais comuns de baixo risco de stress ósseo. Elas são chamadas de de baixo risco, pois ocorrem em locais que cicatrizam prontamente, como ao longo da borda interna da canela (tíbia), no osso externo da perna (fíbula) e no osso médio metatarso em direção à frente do pé. As lesões por stress ósseo nestes locais cicatrizam sem tratamento específico e com um período de actividade modificado. O tempo de reabilitação para uma lesão de baixo risco de stress ósseo pode variar dependendo se é uma reacção de stress mais simples versus uma fractura de stress mais avançada, mas o tempo típico de cicatrização é de 6-8 semanas.
Descrever um percurso típico de reabilitação
A primeira fase da reabilitação é fazer um diagnóstico preciso. O diagnóstico de uma lesão por stress ósseo é geralmente feito através de exame clínico pela presença de sensibilidade óssea pontiaguda e pelo que o corredor diz ao prestador de cuidados de saúde. As imagens geralmente não são necessárias e não informam necessariamente o que precisa ser feito quando a dor óssea está em um local de baixo risco. Se a imagem for realizada, normalmente começa com uma radiografia; no entanto, muitas lesões por stress ósseo não são visíveis na radiografia, particularmente durante as fases iniciais da lesão. A ausência de qualquer achado na radiografia não significa que a lesão não esteja presente. Uma RM pode ser pedida, mas muitas vezes não é necessária e representa uma despesa extra.
Após um diagnóstico ser feito, o próximo passo é fazer um plano de tratamento. Historicamente, uma lesão por stress ósseo num local de baixo risco significava um repouso completo durante um determinado número de semanas antes de ter o atleta simplesmente de voltar à sua corrida normal. Agora reconhecemos os efeitos fisiológicos e psicológicos adversos do repouso completo nos corredores, e encorajamos o retorno a alguma forma de corrida o mais rápido possível. Isto é conseguido introduzindo lentamente a corrida e monitorando de perto a dor no local da lesão por stress ósseo.
O primeiro passo para voltar a correr é estar livre de dor durante as actividades normais da vida, tais como a marcha geral. Se um corredor não estiver livre de dor durante actividades normais, pode usar muletas ou ter uma bota para uso temporário. Estas podem ser usadas durante uma semana antes da reavaliação para ver se agora podem caminhar sem dor. Durante este período inicial e durante todo o processo de reabilitação, a condição física pode ser mantida com água corrente e trabalho estacionário com a bicicleta. A corrida com água requer um pouco de prática, mas é particularmente útil para imitar alguns dos mecanismos da corrida normal sem a carga de impacto associada.
Após um corredor estar livre de dores durante 5 dias consecutivos de actividades habituais, podem iniciar um programa específico de carga graduada que tem o objectivo de introduzir cargas controladas e progressivas no local ferido. Há muitas variações de programas de carga graduada e eles podem ser personalizados individualmente; no entanto, um que nós gostamos envolve sessões de 30 minutos separados por dias de descanso. A primeira etapa começa com uma caminhada de 30 minutos e avança para o aumento da duração da corrida (corrida a 50% do ritmo normal) e a diminuição da duração da caminhada. A segunda etapa envolve aumentar progressivamente o ritmo da corrida até correr durante 30 minutos ao ritmo normal, sendo que a terceira etapa consiste em correr em 2 dias consecutivos seguidos por um dia de descanso. A etapa final incorpora a corrida individualizada até o retorno completo às atividades de corrida desejadas.
A evolução de cada etapa do programa de corrida é determinada pela dor no local da lesão por estresse ósseo. Se um corredor for capaz de completar uma sessão sem dor e não apresentar sintomas latentes (ou seja, dor mais tarde nesse dia/noite ou na manhã/dia seguinte), ele pode avançar com segurança para o nível seguinte do programa com o conhecimento de que a lesão está a tolerar a carga. Se, no entanto, a dor for sentida no local da lesão por stress ósseo, devem interromper imediatamente a sessão e, na sessão seguinte, voltar ao nível anterior que foram capazes de completar com sucesso. O progresso é através do programa é muitas vezes linear; no entanto, ocorrem contratempos, especialmente no início do programa, quando a patologia pode ser um pouco mais delicada. A chave é progredir apenas tão rapidamente quanto a patologia o permita, prestando atenção à provocação da dor.
Que barreiras os pacientes encontram frequentemente?
As lesões de baixo risco de stress ósseo não apresentam tipicamente uma grande preocupação em termos de não curar ou progredir para uma fractura completa. No entanto, não é raro que um corredor sofra outra lesão de stress ósseo no futuro. Estas não são geralmente uma recorrência da lesão de estresse original, pois ocorrem em locais diferentes dentro do osso ou em um osso totalmente diferente, mas indicam que o que contribuiu para a lesão inicial não foi adequadamente tratado.
Que fatores podem ter um efeito negativo no prognóstico?
As lesões de estresse ósseo de baixo risco rapidamente cicatrizam, o prognóstico é geralmente muito bom. No entanto, a recuperação pode ser atrasada por progredir muito rapidamente através de um programa de carga graduada, ignorando ou não apreciando a presença de dor óssea, ou por tentar fazer muito cedo demais. Da mesma forma, fatores que influenciam a cicatrização óssea normal podem influenciar os tempos de cicatrização de lesões por estresse ósseo, incluindo fumo, diabetes, má nutrição, comprometimento da saúde óssea subjacente e distúrbios ou disfunções endócrinas, para citar alguns. Estes três últimos têm particular relevância nas corredoras que têm uma relativa deficiência energética (ou seja, uma deficiência entre a ingestão de energia dietética e o gasto energético necessário para a saúde e actividades da vida diária, crescimento e actividades desportivas).
Que factores podem ter um efeito positivo no prognóstico?
Correntemente, não existem técnicas aprovadas para acelerar a cicatrização das lesões por stress ósseo. Alguns pesquisadores exploraram o efeito dos estimuladores ósseos (como ultra-som de baixa intensidade e campos eletromagnéticos). Sabemos que estas modalidades não causam danos, mas não sabemos se são eficazes na redução do tempo de cicatrização. Alguns indivíduos tentaram agentes farmacológicos/drogas (como o hormônio paratireóide), mas mais uma vez não há evidências de que estes trabalhem com lesões por estresse ósseo.
Na ausência de técnicas para reduzir o tempo de recuperação, é importante durante a recuperação procurar e abordar quaisquer fatores que possam ter contribuído para a lesão por estresse ósseo. Como a história passada de uma lesão por estresse ósseo é o principal fator de risco para uma lesão por estresse ósseo, os fatores que contribuíram para a lesão original precisam ser identificados. Para ter um resultado positivo a longo prazo (ou seja, não suportar outra lesão por stress ósseo), é importante observar:
- Desenho do programa de treinamento: os corredores precisam observar seu programa de treinamento para que as cargas agudas (ou seja, cargas durante a última semana) não sejam mais do que ~10% maiores do que suas cargas crônicas (ou seja, cargas médias durante as últimas quatro semanas). As cargas aqui podem ser definidas pela distância percorrida por semana, bem como pela intensidade/ritmo de corrida. Apenas uma delas deve ser alterada de cada vez, com o aumento da distância geralmente precedendo qualquer aumento no ritmo.
- Saúde e nutrição óssea: um exame DXA pode ser usado para ver se existe subjacente uma saúde óssea deficiente, particularmente em mulheres consideradas com relativa deficiência energética.
- Biomecânica: em indivíduos com histórico de lesões por uso excessivo repetidas, incluindo lesões por stress ósseo, pode ser benéfico abordar a mecânica de corrida e reduzir a carga de impacto através de qualquer meio que funcione para o corredor individual (e.g. correndo “mais suave”, dando passos mais rápidos mas mais curtos, etc.)
Para mais informações sobre lesões por stress ósseo recomendo mais uma vez o artigo de Stuart de 2014, você terá muito a ganhar com isso!
Em breve… acabamos de receber um interessante blog de convidados do fisioterapeuta e corredor Scott Newton revelando uma razão surpreendente porque ele desenvolveu uma fratura por estresse e também temos a parte 5 desta série com Anthony Teoli discutindo OA, assista a este espaço!