Unsere Serie Great Expectations ist mit bereits über 2000 Lesungen sehr beliebt gewesen! In der nächsten Folge geht es um einen Helden von mir! Professor Stuart Warden ist Physiotherapeut, Forscher und stellvertretender Herausgeber von BJSM. Sein Artikel über Knochenstressverletzungen bei Läufern (Warden et al. 2014) ist einer meiner Lieblingsartikel und sicherlich ein Muss für jeden, der Läufer behandelt. Daher war ich hocherfreut, als er sich bereit erklärte, unsere Fragen darüber zu beantworten, was nach einer Knochenbelastungsverletzung zu erwarten ist. Folgen Sie Stuart auf Twitter unter @StuartJWarden und sehen Sie sich seine umfangreiche Sammlung von Forschungsergebnissen an.
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Wie lange könnte die Reha bei einem Patienten mit dieser Erkrankung dauern?
Eine Belastungsverletzung des Knochens kann von einer Knochenreaktion (schmerzhafter Knochen ohne Riss) bis zu einer fortgeschrittenen Belastungsfraktur (schmerzhafter Knochen mit Haarriss) reichen. In der Regel heilen Knochenreaktionen schneller als Stressfrakturen. Je früher die Diagnose gestellt wird, desto schneller ist die Heilung. Allerdings sind nicht alle Knochenreaktionen und Belastungsfrakturen gleich. Behandlung und Heilung können sehr unterschiedlich sein, je nachdem, welcher Knochen betroffen ist und wo sich die Verletzung innerhalb des jeweiligen Knochens befindet. Der Ort der Belastungsverletzung bestimmt, ob die Belastungsverletzung ein geringes oder hohes Risiko für ein Fortschreiten aufweist. Belastungsverletzungen mit hohem Risiko treten an bestimmten Stellen auf, z. B. an der Vorderseite des Schienbeins (vorderer Rand des Schienbeins), an der Oberseite der Hüfte (obere Kortikalis des Oberschenkelhalses), am Kahnbein und am fünften Mittelfußknochen des Fußes, um nur einige zu nennen. Knochenstressverletzungen an diesen Stellen erfordern häufig ein spezifisches, aggressives Eingreifen wie eine Operation oder eine längere Ruhigstellung und Schonung, die bis zu 6 Monate dauern kann. Glücklicherweise sind Knochenbelastungsverletzungen mit hohem Risiko bei Läufern nicht häufig.
Der Rest dieses Beitrags konzentriert sich auf die häufigeren Knochenbelastungsverletzungen mit geringem Risiko. Sie werden als risikoarm bezeichnet, da sie an Stellen auftreten, die leicht heilen, wie z. B. an der Innenkante des Schienbeins (Tibia), am äußeren Beinknochen (Fibula) und an den mittleren Mittelfußknochen im vorderen Bereich des Fußes. Knochenbelastungsschäden an diesen Stellen heilen ohne spezifische Behandlung und mit einer Phase modifizierter Aktivität aus. Die Rehabilitationszeit für eine Knochenbelastungsverletzung mit geringem Risiko kann variieren, je nachdem, ob es sich um eine einfache Belastungsreaktion oder eine fortgeschrittene Belastungsfraktur handelt, aber die typische Heilungszeit beträgt 6-8 Wochen.
Beschreiben Sie einen typischen Rehabilitationsverlauf
Die erste Phase der Reha besteht darin, eine genaue Diagnose zu stellen. Die Diagnose einer Knochenbelastungsverletzung wird in der Regel durch eine klinische Untersuchung anhand des Vorhandenseins von punktuellen Knochenempfindlichkeiten und anhand der Angaben des Läufers gegenüber dem Arzt gestellt. Bildgebende Verfahren sind in der Regel nicht erforderlich und geben nicht unbedingt Aufschluss darüber, was zu tun ist, wenn die Knochenschmerzen an einer Stelle mit geringem Risiko auftreten. Wenn eine bildgebende Untersuchung durchgeführt wird, beginnt diese in der Regel mit einer Röntgenaufnahme; viele Knochenverletzungen sind jedoch auf dem Röntgenbild nicht sichtbar, insbesondere in den frühen Stadien der Verletzung. Ein fehlender Befund auf dem Röntgenbild bedeutet nicht, dass die Verletzung nicht vorliegt. Eine Kernspintomographie kann angeordnet werden, ist aber oft nicht notwendig und stellt eine zusätzliche Kostenbelastung dar.
Ist die Diagnose gestellt, muss als nächstes ein Behandlungsplan erstellt werden. In der Vergangenheit bedeutete eine Knochenbelastungsverletzung an einer Stelle mit geringem Risiko, dass sich der Sportler für eine bestimmte Anzahl von Wochen komplett ausruhen musste, bevor er wieder zu seinem normalen Lauftraining zurückkehren konnte. Heute sind wir uns der negativen physiologischen und psychologischen Auswirkungen einer vollständigen Ruhephase bei Läufern bewusst und ermutigen sie, so bald wie möglich wieder mit dem Laufen zu beginnen. Dies wird erreicht, indem man das Laufen langsam einführt und die Schmerzen an der Verletzungsstelle genau überwacht.
Der erste Schritt zur Rückkehr zum Laufen ist die Schmerzfreiheit bei normalen Aktivitäten des Lebens, wie z. B. dem allgemeinen Gehen. Wenn ein Läufer bei normalen Aktivitäten nicht schmerzfrei ist, kann er Krücken benutzen oder einen Stiefel zur vorübergehenden Verwendung erhalten. Diese können eine Woche lang getragen werden, bevor erneut geprüft wird, ob der Läufer nun schmerzfrei laufen kann. In dieser Anfangsphase und während des gesamten Rehabilitationsprozesses kann die Fitness mit Wasserlauf und stationärem Fahrradtraining aufrechterhalten werden. Das Laufen im Wasser erfordert ein wenig Übung, ist aber besonders nützlich, um einige der Mechanismen des normalen Laufens ohne die damit verbundene Stoßbelastung zu imitieren.
Wenn ein Läufer an fünf aufeinanderfolgenden Tagen bei seinen üblichen Aktivitäten schmerzfrei ist, kann er mit einem spezifischen, abgestuften Belastungsprogramm beginnen, das darauf abzielt, die verletzte Stelle kontrolliert und progressiv zu belasten. Es gibt viele Varianten von Belastungsprogrammen, die individuell angepasst werden können. Ein von uns bevorzugtes Programm besteht aus 30-minütigen Einheiten, die durch Ruhetage getrennt sind. Die erste Phase beginnt mit 30 Minuten Gehen und geht über in eine zunehmende Dauer des Joggens (Laufen mit 50 % der normalen Geschwindigkeit) und eine abnehmende Dauer des Gehens. In der zweiten Phase wird das Lauftempo schrittweise erhöht, bis man schließlich 30 Minuten lang in normalem Tempo läuft; in der dritten Phase wird an zwei aufeinander folgenden Tagen gelaufen, gefolgt von einem Ruhetag. Die letzte Phase umfasst individuelles Laufen bis zur vollständigen Rückkehr zu den gewünschten Laufaktivitäten.
Der Fortschritt durch die einzelnen Phasen des Laufprogramms wird durch die Schmerzen an der Stelle der Knochenverletzungen bestimmt. Wenn ein Läufer in der Lage ist, eine Trainingseinheit ohne Schmerzen zu absolvieren und keine latenten Symptome auftritt (d. h. Schmerzen später am Tag/ in der Nacht oder am nächsten Morgen/Tag), kann er sicher zur nächsten Stufe des Programms übergehen, da er weiß, dass die Verletzung die Belastung toleriert. Treten jedoch Schmerzen an der Stelle auf, an der die Verletzung durch die Knochenbelastung entstanden ist, müssen sie die Sitzung sofort abbrechen und bei der nächsten Sitzung auf die vorherige Stufe zurückkehren, die sie erfolgreich absolvieren konnten. Die Fortschritte im Programm sind oft linear, aber es gibt auch Rückschläge, vor allem zu Beginn des Programms, wenn die Pathologie etwas heikler sein kann. Der Schlüssel liegt darin, nur so schnell voranzukommen, wie es die Pathologie zulässt, indem man auf die Schmerzprovokation achtet.
Welchen Hindernissen begegnen die Patienten häufig?
Knochenverletzungen mit geringem Risiko stellen in der Regel kein größeres Problem dar, wenn sie nicht heilen oder sich zu einer vollständigen Fraktur entwickeln. Es ist jedoch nicht ungewöhnlich, dass ein Läufer in der Zukunft eine weitere Knochenbelastungsverletzung erleidet. Dabei handelt es sich in der Regel nicht um ein Wiederauftreten der ursprünglichen Belastungsverletzung, da sie an einer anderen Stelle des Knochens oder in einem ganz anderen Knochen auftritt, aber sie deutet darauf hin, dass das, was zur ursprünglichen Verletzung beigetragen hat, nicht angemessen behandelt wurde.
Welche Faktoren können sich negativ auf die Prognose auswirken?
Da Knochenbelastungsverletzungen mit geringem Risiko leicht ausheilen, ist die Prognose im Allgemeinen sehr gut. Allerdings kann sich die Heilung verzögern, wenn man zu schnell ein abgestuftes Belastungsprogramm durchführt, wenn man Knochenschmerzen ignoriert oder nicht wahrnimmt oder wenn man versucht, zu früh zu viel zu tun. In ähnlicher Weise können Faktoren, die die normale Knochenheilung beeinflussen, die Heilungszeiten bei Knochenbelastungsverletzungen beeinflussen, darunter Rauchen, Diabetes, schlechte Ernährung, eine beeinträchtigte Knochengesundheit und endokrine Störungen oder Fehlfunktionen, um nur einige zu nennen. Die drei letztgenannten Faktoren sind besonders relevant für Läuferinnen, die unter einem relativen Energiemangel leiden (d. h. einem Defizit zwischen der Energiezufuhr mit der Nahrung und dem Energieverbrauch, der für die Gesundheit und die Aktivitäten des täglichen Lebens, das Wachstum und die sportlichen Aktivitäten erforderlich ist).
Welche Faktoren könnten sich positiv auf die Prognose auswirken?
Zurzeit gibt es keine zugelassenen Techniken zur Beschleunigung der Heilung von Knochenbelastungsschäden. Einige Forscher haben die Wirkung von Knochenstimulatoren (wie Ultraschall niedriger Intensität und elektromagnetische Felder) untersucht. Wir wissen, dass diese Methoden nicht schaden, aber wir wissen nicht, ob sie die Heilungszeit verkürzen können. Einige Personen haben pharmakologische Mittel/Drogen (wie Parathormon) ausprobiert, aber auch hier gibt es keine Beweise dafür, dass diese bei Knochenstressverletzungen wirken.
In Ermangelung von Techniken zur Verkürzung der Genesungszeit ist es wichtig, während der Genesung nach allen Faktoren zu suchen, die zu der Knochenstressverletzung beigetragen haben könnten, und diese zu beseitigen. Da eine frühere Knochenbelastungsverletzung der wichtigste Risikofaktor für eine Knochenbelastungsverletzung ist, müssen die Faktoren, die zur ursprünglichen Verletzung beigetragen haben, ermittelt werden. Um ein langfristig positives Ergebnis zu erzielen (d. h. keine weitere Knochenbelastungsverletzung zu erleiden), ist es wichtig, Folgendes zu beachten:
- Gestaltung des Trainingsprogramms: Läufer müssen ihr Trainingsprogramm so gestalten, dass die akuten Belastungen (d. h. die Belastungen der letzten Woche) nicht mehr als ~10 % höher sind als ihre chronischen Belastungen (d. h. die durchschnittlichen Belastungen der letzten vier Wochen). Die Belastungen können durch die wöchentlich gelaufene Distanz sowie die Intensität/das Tempo des Laufens definiert werden. Es sollte jeweils nur eine der beiden Belastungen geändert werden, wobei die Erhöhung der Distanz in der Regel vor einer Erhöhung des Tempos erfolgt.
- Knochengesundheit und Ernährung: Mit Hilfe einer DXA-Untersuchung kann festgestellt werden, ob eine schlechte Knochengesundheit vorliegt, insbesondere bei Frauen, die als relativ energiearm gelten.
- Biomechanik: Bei Personen mit wiederholten Überlastungsverletzungen, einschließlich Knochenbelastungsverletzungen, kann es von Vorteil sein, die Laufmechanik zu verbessern und die Aufprallbelastung zu verringern, je nachdem, was für den einzelnen Läufer am besten geeignet ist (z. B. durch „weicheres“ Laufen).z. B. durch „weicheres“ Laufen, schnellere, aber kürzere Schritte usw.)
Für weitere Informationen über Knochenverletzungen empfehle ich erneut Stuarts Artikel aus dem Jahr 2014, der Ihnen viel bringen wird!
Bald kommt ein interessanter Gastblog von Scott Newton, einem Top-Physio und Läufer, der uns einen überraschenden Grund für seine Stressfraktur verrät. Außerdem gibt es Teil 5 dieser Serie mit Anthony Teoli, in dem es um OA geht – bleiben Sie dran!