Náš seriál Velká očekávání se těší velké oblibě, přečetlo si ho již více než 2000 čtenářů! V dalším díle seriálu máme tak trochu mého hrdinu! Profesor Stuart Warden je fyzioterapeut, výzkumník a zástupce šéfredaktora časopisu BJSM. Jeho článek o zraněních způsobených zátěží kostí u běžců (Warden et al. 2014) je jedním z mých nejoblíbenějších článků a určitě si ho musí přečíst každý, kdo léčí běžce. Proto mě naprosto potěšilo, když souhlasil s tím, že odpoví na naše otázky o tom, co lze očekávat po stresovém zranění kostí. Určitě sledujte Stuarta na Twitteru prostřednictvím @StuartJWarden a podívejte se na jeho rozsáhlou sbírku výzkumů.
Propásli jste 1. až 3. díl této série? Podívejte se na ně ZDE, kde najdete odborný návod na achillovu tendinopatii, zranění hamstringů a operaci ACL.
Jak dlouhou rehabilitaci můžete u člověka s tímto onemocněním předpokládat?
Zranění způsobené zátěží kosti se může pohybovat od reakce kosti (bolestivá kost bez praskliny) až po pokročilejší stresovou zlomeninu (bolestivá kost s vlasovou prasklinou). Obvykle se kostní reakce hojí rychleji než stresové zlomeniny, takže čím dříve je diagnóza stanovena, tím rychlejší je zotavení. Ne všechny kostní reakce a stresové zlomeniny jsou však stejné. Léčba a zotavení se mohou značně lišit v závislosti na tom, která kost je postižena a také kde se zranění v konkrétní kosti nachází. Umístění stresového poranění určuje, zda je riziko progrese stresového poranění nízké nebo vysoké. Vysoce riziková stresová poranění se vyskytují na specifických místech, jako je například přední část holenní kosti (přední okraj holenní kosti), horní strana kyčelního kloubu (horní kůra krčku stehenní kosti) a nártní kost a pátý metatarz v rámci chodidla, abychom jmenovali alespoň některé. Poranění kostí v těchto místech často vyžadují specifický, agresivní zásah, například operaci nebo dlouhodobou imobilizaci a klidový režim, který může trvat až 6 měsíců. Vysoce riziková stresová poranění kostí nejsou naštěstí u běžců častá.
Zbytek tohoto příspěvku se zaměřuje na běžnější nízkoriziková stresová poranění kostí. Označují se jako nízkoriziková, protože se vyskytují v místech, která se snadno hojí, například podél vnitřního okraje holenní kosti (tibie), ve vnější kosti nohy (fibula) a ve středních metatarzálních kostech směrem k přední části chodidla. Zranění způsobená namáháním kostí v těchto místech se hojí bez specifické léčby a po určitou dobu se změněnou aktivitou. Doba rehabilitace u stresového poranění kosti s nízkým rizikem se může lišit v závislosti na tom, zda se jedná o jednodušší stresovou reakci oproti pokročilejší stresové zlomenině, ale typická doba hojení je 6-8 týdnů.
Popište typickou cestu rehabilitace
První fází rehabilitace je stanovení přesné diagnózy. Diagnóza stresového poranění kosti se obvykle stanoví prostřednictvím klinického vyšetření podle přítomnosti bodové citlivosti kosti a z toho, co běžec sdělí zdravotníkovi. Zobrazovací vyšetření obvykle není nutné a nemusí nutně informovat o tom, co je třeba udělat, pokud je bolest kosti v místě s nízkým rizikem. Pokud se zobrazovací vyšetření provádí, obvykle se začíná rentgenovým snímkem; mnoho stresových poranění kostí však není na rentgenovém snímku viditelných, zejména v raných fázích zranění. Absence jakéhokoli nálezu na rentgenovém snímku neznamená, že poranění není přítomno. Může být nařízeno vyšetření magnetickou rezonancí, které však často není nutné a představuje další náklady.
Po stanovení diagnózy je dalším krokem sestavení léčebného plánu. Historicky znamenalo stresové poranění kosti v místě s nízkým rizikem úplný klid po stanovený počet týdnů, než se sportovec jednoduše vrátil ke svému běžnému běhu. Nyní si uvědomujeme nepříznivé fyziologické a psychologické účinky úplného odpočinku u běžců a podporujeme co nejrychlejší návrat k nějaké formě běhu. Toho dosáhneme pomalým zaváděním běhu a pečlivým sledováním bolesti v místě kostního stresového poranění.
Prvním krokem k návratu k běhání je bezbolestnost při běžných životních aktivitách, jako je například běžná chůze. Pokud běžec není při běžných činnostech bez bolesti, může používat berle nebo mu může být poskytnuta bota k dočasnému používání. Ty mohou být používány po dobu jednoho týdne, než se znovu posoudí, zda nyní může chodit bez bolesti. Během tohoto počátečního období a v průběhu celého rehabilitačního procesu lze udržovat kondici pomocí běhu ve vodě a práce na stacionárním kole. Běhání ve vodě vyžaduje trochu cviku, ale je obzvláště užitečné při napodobování některých mechanik běžného běhu bez souvisejícího nárazového zatížení.
Jakmile je běžec bez bolesti po dobu 5 po sobě jdoucích dnů obvyklých aktivit, může zahájit specifický program postupného zatěžování, jehož cílem je zavést kontrolované, progresivní zatížení zraněného místa. Existuje mnoho variant odstupňovaných zátěžových programů a lze je individuálně přizpůsobit; jeden z nich, který se nám líbí, však zahrnuje 30minutové sezení oddělené dny odpočinku. První fáze začíná 30minutovou chůzí a pokračuje zvyšující se délkou běhu (běh na 50 % běžného tempa) a snižující se délkou chůze. Druhá fáze zahrnuje postupné zvyšování tempa běhu až do 30minutového běhu v obvyklém tempu, přičemž třetí fáze se skládá z běhu ve dvou po sobě následujících dnech, po nichž následuje den odpočinku. Poslední fáze zahrnuje individuální běh až do úplného návratu k požadovaným běžeckým aktivitám.
Postup jednotlivými fázemi běžeckého programu je určen bolestí v místě kostního stresového poranění. Pokud je běžec schopen dokončit trénink bez bolesti a nepociťuje latentní příznaky (tj. bolest později ten den/noc nebo následující ráno/den), může bezpečně postoupit do dalšího stupně programu s vědomím, že zranění snáší zátěž. Pokud však pocítí bolest v místě zranění způsobeného zátěží kosti, musí sezení okamžitě přerušit a při dalším sezení se vrátit na předchozí úroveň, kterou byli schopni úspěšně dokončit. Pokrok v programu je často lineární, nicméně k neúspěchům dochází, zejména na začátku programu, kdy může být patologie trochu vybíravější. Klíčem k úspěchu je postupovat jen tak rychle, jak to patologie dovolí, a věnovat pozornost provokaci bolesti.
Na jaké překážky pacienti často narážejí?
Nízkoriziková zátěžová poranění kostí obvykle nepředstavují zásadní problém ve smyslu nezhojení nebo progrese do úplné zlomeniny. Není však neobvyklé, že se u běžce v budoucnu vyskytne další stresové poranění kosti. Obvykle se nejedná o recidivu původního stresového poranění, protože k nim dochází na jiném místě v kosti nebo ve zcela jiné kosti, ale naznačují, že to, co přispělo k původnímu poranění, nebylo dostatečně řešeno.
Jaké faktory mohou mít negativní vliv na prognózu?
Jelikož se stresová poranění kostí s nízkým rizikem snadno hojí, prognóza je obecně velmi dobrá. Zotavení však může být zpožděno příliš rychlým postupem v rámci odstupňovaného zátěžového programu, ignorováním nebo nedoceněním přítomnosti bolesti kosti nebo příliš brzkou snahou o příliš velký výkon. Stejně tak mohou dobu hojení zátěžových poranění kostí ovlivnit faktory, které ovlivňují normální hojení kostí, jako jsou například kouření, cukrovka, špatná výživa, zhoršené základní zdraví kostí a endokrinní poruchy nebo dysfunkce. Poslední tři jmenované faktory mají zvláštní význam u běžkyň, které mají relativní energetický deficit (tj. nedostatek mezi příjmem energie ve stravě a energetickým výdejem potřebným pro zdraví a denní aktivity, růst a sportovní aktivity).
Jaké faktory mohou mít pozitivní vliv na prognózu?
V současné době neexistují žádné schválené techniky, které by urychlily hojení stresového poranění kostí. Někteří vědci zkoumali účinek kostních stimulátorů (například ultrazvuku o nízké intenzitě a elektromagnetických polí). Víme, že tyto modality neškodí, ale nevíme, zda jsou účinné při zkracování doby hojení. Někteří jedinci vyzkoušeli farmakologické prostředky/léky (např. parathormon), ale opět nemáme důkazy, že by tyto prostředky fungovaly při poranění kostí způsobeném zátěží.
Pokud neexistují techniky, které by zkrátily dobu hojení, je důležité během hojení hledat a řešit všechny faktory, které mohly přispět k poranění kostí způsobenému zátěží. Vzhledem k tomu, že anamnéza zátěžového poranění kostí je hlavním rizikovým faktorem pro zátěžové poranění kostí, je třeba identifikovat faktory, které přispěly k původnímu poranění. Aby byl výsledek dlouhodobě pozitivní (tj. aby nedošlo k dalšímu stresovému zranění kostí), je důležité se zaměřit na:
- Sestavu tréninkového programu: běžci musí sledovat svůj tréninkový program tak, aby akutní zátěž (tj. zátěž za poslední týden) nebyla o více než ~10 % vyšší než jejich chronická zátěž (tj. průměrná zátěž za poslední čtyři týdny). Zátěž zde může být definována vzdáleností uběhnutou za týden i intenzitou/tempem běhu. Měnit by se mělo vždy jen jedno z toho, přičemž zvyšování vzdálenosti obvykle předchází zvyšování tempa.
- Zdraví kostí a výživa: pomocí vyšetření DXA lze zjistit, zda je v pozadí špatné zdraví kostí, zejména u žen, u nichž se předpokládá relativní nedostatek energie.
- Biomechanika: u jedinců s anamnézou opakovaných zranění z přetížení, včetně zranění z přetížení kostí, může být prospěšné zabývat se mechanikou běhu a snížit nárazové zatížení prostřednictvím jakéhokoli prostředku, který je pro daného běžce vhodný (např.např. tím, že poběžíte „měkčeji“, uděláte rychlejší, ale kratší kroky atd.“
Pro více informací o zraněních způsobených kostní zátěží opět doporučuji Stuartův článek z roku 2014, hodně si z něj odnesete!
Brzy… právě jsme obdrželi zajímavý hostující blog od špičkového fyzioterapeuta a běžce Scotta Newtona, který odhaluje překvapivý důvod, proč se u něj objevila stresová zlomenina, a čeká nás také pátý díl seriálu s Anthonym Teolim, který pojednává o OA, sledujte tento prostor!