Patellofemorala sjukdomar: En översikt

• Introduktion
• Patellofemoralt smärtsyndrom
• Patellofemoral instabilitet: Subluxation och dislokation
• Patellofemoral artrit

Introduktion

Smärta, svullnad, stelhet eller en böjande känsla i knäet kan signalera förekomsten av en mängd olika tillstånd eller skador som kan drabba den allmänna befolkningen. Men patienter som skadar eller förvärrar sin patellofemorala led, där änden av lårbenet (det långa benet i låret) möter patella (knäskålen), eller de som utvecklar artrit endast i denna del av knäet, har ofta specifika besvär såsom smärta i trappor, särskilt nedåtgående, smärta vid långvarigt stillasittande och smärta när man går från en sittande till en stående position. De kan också ha anatomiska egenskaper som gör att de löper risk för sitt tillstånd.

Söka snabb läkarvård vid skador eller sjukdomar som påverkar patellofemoralleden kan bidra till att bedöma graden av risk som föreligger och minimera eller förhindra ytterligare skador.

I ett friskt knä rör sig benen som utgör patellofemoralleden smidigt mot varandra när leden böjs eller sträcks ut, med patella som glider i en ränna eller trochlea på lårbenet (rännan kan också kallas sulcus). Som ett av tre fack i knäet, tillsammans med det laterala facket på utsidan av knäet och det mediala facket på insidan, stöds och stabiliseras patellofemoralleden av ett komplext nätverk av ligament, senor och andra mjukvävnader.

Figur 1: Schematisk bild av knäets anatomi, inklusive patellofemoralleden, som är belägen bakom knäskålen (patella).

Problem som påverkar patellofemoralleden är oftast smärta, instabilitet (subluxationer eller dislokationer av patella – när knäskålen rör sig delvis eller helt ut ur spåret i lårbenet) och artrit.

Patellofemoralt smärtsyndrom

Patellofemoralt smärtsyndrom beskriver smärta i patellofemoralleden (knäskålen och främre delen av lårbenet) som beror på överanvändning snarare än på en traumatisk skada. Även om denna smärta först kan visa sig vid idrottsliga aktiviteter som löpning, är den också tydlig vid vardagliga aktiviteter. Patienterna märker det ofta när de går upp – och framför allt ner – i trappor, efter att ha suttit länge, vid övergången från sittande till stående, och när de går på huk, knä eller gör utfall. Att bära höga klackar kan också förvärra symtomen. Smärtan är vanligtvis mindre uttalad när man går på jämn mark.

Andra namn på patellofemoralt smärtsyndrom är bland annat chondromalacia patella (en hänvisning till degeneration av brosket i knäskålen) och löparknä eller filmknä.

Enligt Beth Shubin Stein, MD, biträdande behandlande ortopedisk kirurg vid HSS, finns smärtan vid undersökning ofta vid knäskålens nedre och yttre marginaler – under patella och på utsidan av knäet. Patienterna kan dock också uppleva smärta mer diffust över hela leden när det finns en allvarligare inflammation.

”Patienter med detta syndrom har en ojämn fördelning av stress eller belastning under knäskålen som orsakar smärta”, förklarar dr Shubin Stein. Ibland beror detta på en onormal lutning av knäskålen som kan ses på röntgen, men det kan också ses i samband med normala röntgenbilder sekundärt till svaghet i de stora muskelgrupperna i benet. ”Det är som om leden är som en gungbräda som har för många barn på ena sidan. Den extra belastningen på den sidan av gungan liknar det som ett område av knäet utsätts för varje gång du böjer och sträcker leden.”

Om patellofemorala smärtor hindrar quadricepsmuskeln (den stora muskeln på framsidan av låret) från att göra sitt ”jobb” att avlasta belastningen på knäskålen, när smärta väl uppstår, utvecklas den ofta.

Patellofemoralt smärtsyndrom – liksom andra problem med knäskålen – ses betydligt oftare hos kvinnor än hos män. Kvinnor står och hukar av naturliga skäl i en mer valgus- eller knäböjd position, en hållning som automatiskt drar patella mot utsidan av benet och gör att knät riskerar att drabbas av denna ojämna stressfördelning.

Överdrivet spända muskler och mjukvävnader som stödjer knäet, bland annat hamstringsmusklerna och det iliotibiala bandet (bindväven som löper ner längs lårets utsida till patella), kan också leda till tillståndet. Omvänt kan kvinnor med hypermobila, lösa mjukdelar också utveckla syndromet på grund av svaghet och misslyckande av stödjande muskler att balansera eller avlasta patella, vilket gör att den kan dras lateralt bort från trochlea.

Ortopediska kirurger och specialister i idrottsmedicin utvärderar patellofemorala smärtor med en grundlig fysisk undersökning som innefattar bedömning av eventuella obalanser som kan förekomma från fötterna till höfterna. Förutom en lutande patella kan smärtan förvärras av andra faktorer som ger extra belastning på benet, bland annat platta fötter, onormal rotation av höfterna, stramhet i IT-bandet och höftböjare. MRI- och röntgenbilder tas ofta för att bedöma benen, inriktningen och broskytorna på knäskålen och trochlea.

Behandling

De flesta personer med patellofemoralt smärtsyndrom kan behandlas icke-operativt, enligt Dr. Sabrina Strickland, biträdande behandlande ortopedkirurg vid HSS. Det första målet med behandlingen är att ”lugna knät” med antiinflammatoriska läkemedel, is och relativ vila. Patienterna måste också ändra alla aktiviteter som förvärrar tillståndet, genom att undvika att delta i sporter med hög effekt, högintensiv träning, knäböjningar eller utfall och minimera trappbestigning, åtminstone tillfälligt. Om ett anatomiskt problem, t.ex. platta fötter, spelar en roll kan ortoser ordineras. Hos patienter som springer kan en annan sko krävas om oregelbundenheter i landningen – till exempel pronation eller supination – bidrar till smärtan. I vissa fall kan en kortisoninjektion vara till hjälp för att minska inflammationen i knäet så att patienten kan tolerera ett sträcknings- och förstärkningsprogram.

En sjukgymnastisk behandling inleds för att luckra upp spända vävnader om sådana finns och för att förbättra den strukturella styrkan i hela benet och höften. I vissa fall, när sjukgymnastik inte ger den förväntade förbättringen, erhålls ytterligare avbildning såsom MRT med specialiserade sekvenser för att upptäcka tidiga broskförändringar. Ibland utförs en löpanalys på HSS, eftersom den kan avslöja en underliggande gångavvikelse som måste åtgärdas.

En del patienter som söker vård på HSS för patellofemoralt smärtsyndrom gör det på grund av ihållande smärta efter att ha genomgått en operation som kallas lateral release. ”Det är ett ganska enkelt ingrepp där kirurgen med hjälp av en liten kamera och instrument frigör retinaculum, en vävnad som fungerar som ett hölje runt knäet och löper längs ledens utsida, säger dr Shubin Stein. Fortsatt smärta tyder på att andra faktorer som bidrar till syndromet inte har åtgärdats.

”Lateral release kan vara till hjälp i samband med en större operation, t.ex. en osteotomi av tibialtubulären eller en rekonstruktion av det mediala patellofemorala ligamentet (MPLF), som en del av den övergripande mjukdelsutjämningen”, säger Dr. Shubin Stein, ”men som isolerat ingrepp är det lämpligt endast för en mycket liten delmängd av patienterna”. Det rör sig bland annat om personer som har en lutande patella och intakt brosk och som inte har svarat på omfattande sjukgymnastik. Detta är den överväldigande minoriteten av patienter med syndromet, mer än 95 % av dessa patienter behöver inte opereras.

Patellofemoral subluxation och dislokation (knäskålsinstabilitet)

Patienter som har ett spårningsproblem i patellofemoralleden – knäskålen stannar inte kvar i spåret på lårbenet – är sårbara för ett spektrum av tillstånd. Dessa inkluderar subluxationer, där patella glider delvis men inte helt kommer ut ur trochlea, samt dislokationer, en traumatisk skada där mjukvävnader skadas när patella helt ”hoppar” över spåret och sedan med våld kommer tillbaka på plats. Eftersom benet alltid luxerar utåt, slits eller sträcks ligamentet på insidan – det mediala patellofemorala ligamentet (MPFL).

Personer som för första gången drabbas av en patellaluxation gör det ofta när de deltar i idrott, vilket gör att knät plötsligt buktar och de faller. ”Eftersom ACL-avbrott ofta sker på samma sätt och eftersom de är mycket vanligare än patellaförskjutningar är det viktigt att utesluta ett ACL-avbrott. I sällsynta fall kommer en patient in med en korsbandsruptur och det visar sig att han eller hon också har haft en patellaluxation”, säger dr Shubin Stein.

Fysiska tecken på dislokation är bland annat betydande svullnad i knäet och ett ”apprehensionstecken”, en ängslig reaktion på att ortopeden förflyttar patellan utåt och försöker efterlikna dislokationen. En MRT efter knäskålsdislokation avslöjar skador på ligamentet, blåmärken på benet på insidan av patella och på utsidan av lårbenet som uppstår när knäskålen ”återlokaliseras” tillbaka på plats. MRT är också till hjälp för att utvärdera knäet med avseende på tecken på broskskador, vilket är mycket vanligt efter dislokationer.

Riskfaktorer för dislokation

Personer som löper risk att drabbas av subluxation och dislokation är både unga kvinnor som har lösa leder och idrottsmän som kan drabbas av en mer traumatisk dislokation under utövandet av sin sport. (Subluxation och dislokationer förekommer även hos män och pojkar, men mycket mer sällan). Individer i dessa grupper har gemensamma specifika anatomiska variationer som nu allmänt erkänns som riskfaktorer. Dessa inkluderar;

• ett grunt (eller till och med frånvarande) spår på trochlea eller lårbenet
• ett onormalt instick av patellasenen på tibia (skenbenet)
• knäböjda knän
• höga ridande knäskålar

I fallet med ett grunt spår (track), är patella inte lika väl kontrollerad som den är av det djupa spåret som finns i en normal patellofemoral led. Därför krävs det mindre energi för att tvinga ut patellan ur sitt spår.

Patienter med felställning som beror på en knäböjande hållning utsätts för en större kraft än normalt på patellan, vilket drar benet utåt, ut ur den trochleära rännan och mot utsidan av knäet. I ett normalt knä upprätthåller senan som förbinder knäskålen med skenbenet en kraft som är i linje med knäskålen (spårning i linje med det trochleära spåret). Ortopeder använder ett index som kallas TT-TG (tibial tuberosity trochlear groove) för att mäta graden av felställning och vägleda behandlingsrekommendationer.

Individen med patella alta, en patella eller knäskål som är placerad högre upp på lårbenet än normalt, löper också en ökad risk för luxation, eftersom patella måste färdas en längre sträcka under böjning av knäet innan den helt och hållet griper in i lårbenets spår eller spår. Leden är särskilt sårbar för instabilitet under denna period.

”Även om en luxation är mycket smärtsam”, påpekar dr Strickland, ”efter att knäet lugnat ner sig och återgått till sin grundnivå kan det finnas liten eller ingen smärta mellan instabilitetstillfällena. Smärta och instabilitet går inte alltid hand i hand.” Detta kan vara problematiskt eftersom patienter som är smärtfria kan dröja med att söka behandling trots återkommande episoder av instabilitet samtidigt som broskskadan fortsätter att fortskrida med varje dislokation eller subluxation.

Bearbetning

”Vårdstandarden för förstagångsdislokationer är icke-operativ behandling, där vi låter de trasiga ligamenten läka av sig själva”, säger dr Shubin Stein. En MRT är dock viktig för att utvärdera graden av skada som uppstått även efter en dislokation. Kirurgi är nödvändigt om en benbit eller en broskbit har förskjutits, vilket resulterar i en lös kropp – eftersom dessa kan orsaka låsning, böjning eller ytterligare smärta i knäet om de lämnas obehandlade. Denna typ av skada kan också kallas osteokondral fraktur. Hos dessa patienter utförs en operation för att både ta bort den lösa kroppen eller reparera den och samtidigt stabilisera patella.

Hos patienter som inte behöver opereras är det vanligt att knäet immobiliseras i en skena eller ett stöd i några dagar eller veckor för att låta knäet lugna ner sig och för att svullnad och smärta ska avta. Ortopeden kan också dränera vätska från knäet för att minska obehaget vid det första besöket på kontoret om det finns en betydande svullnad. Fysioterapi är den primära behandlingen efter en förstagångsförskjutning och inleds inom de första 1-2 veckorna efter förskjutningen, för att uppnå normalt rörelseomfång och normal styrka. Fysioterapi efter en dislokation fortsätter vanligtvis i mellan 2-3 månader och det kan ta så lång tid som 4 -5 månader för vissa idrottare att återgå till sin spelnivå från före skadan.

När en patient väl har dislockerat sin patella eller knäskål löper han eller hon en ökad risk för att det ska hända igen, oavsett om det är i form av subluxation eller en fullständig dislokation. Även om skadade ligament ”fylls ut” och läker under återhämtningen är dessa strukturer i allmänhet utsträckta av skadan och har sämre förmåga att kontrollera patella – vilket ytterligare bidrar till risken för en ny instabilitetsepisod.

Statistiken visar att denna risk för att få en ny dislokation eller subluxation efter en första gångs dislokation ligger någonstans mellan 20 och 40 %; och att efter den andra dislokationen ökar risken för återfall till mer än 50 %. Yngre patienter (under 25 år) löper ännu större risk, särskilt de där tillväxtplattorna (en plats i benets ändar där ny vävnad produceras och där bentillväxten fortsätter fram till skelettets mognad) fortfarande är öppna, med en återförflyttningsfrekvens på upp till 70 %.

Kirurgi för att stabilisera knäskålen rekommenderas för personer som har råkat ut för mer än en förskjutning. ”Vi vill inte bara stabilisera knät så att patienten kan återgå till sport eller dagliga aktiviteter, utan ännu viktigare är att vi vill skydda brosket under knäskålen för att förhindra att artrit utvecklas hos dessa i allmänhet unga patienter”, säger dr Strickland. Broskskador kan uppstå vid varje instabilitetshändelse och statistiken visar att vissa skador är synliga på MRT i mer än 70 % av fallen.
Avhängigt av de underliggande riskfaktorerna för instabilitet kan ortopedkirurgen utföra antingen ett mjukdel- eller ett beningrepp. Vid mjukdelsingrepp repareras – eller oftare rekonstrueras – det trasiga mediala patellofemorala ligamentet (MPFL).

Reparation av ligamentet kan vara möjligt om patienten söker vård snabbt och inte har haft några tidigare luxationer. Men i de flesta fall tar ortopedkirurgen vävnad från annat håll (vanligtvis en hamstringsena) antingen från en donator eller från patientens egen kropp och konstruerar ett nytt ligament.

Boniska ingrepp eller omläggningskirurgi rekommenderas när patienten har en anatomisk abnormitet där patellasenen fäster vid skenbenet på ett sådant sätt att det finns ett kraftigt drag på patellan i sidled eller lateralt. För att korrigera inriktningen flyttar ortopedkirurgen en liten del av benet där senan fäster och flyttar den till en plats på skenbenet som eliminerar den laterala påfrestningen och gör det möjligt för senan att effektivt styra patella in i spåret. Denna operation kallas osteotomi eller överföring av skenbensknölen.

Osteotomi hjälper också till att kompensera för den risk som är förknippad med en hög patella (patella alta). Genom att omplacera senan till en mer optimal placering kan kirurgen ”sänka” patella till rätt nivå och på så sätt föra patella närmare den övre trochlearännan, vilket minskar den sträcka som den måste färdas för att komma in i rännan. Detta minimerar risken för patellofemoral subluxation eller dislokation i tidiga stadier av flexion.

Denna typ av operation ger goda resultat men är inte ett ingrepp som kan utföras på unga människor med öppna tillväxtplattor. För dessa patienter kan kirurgen välja att hålla fast patienten tills tillväxtplattorna sluter sig. Om kirurgen anser att patienten löper en betydande risk för upprepade luxationer kan han välja att göra mjukdelsoperationen för att minska risken och sedan vänta tills tillväxtplattorna sluter sig för att göra tibialtuberkelöverföringen (benkirurgi). Hos vissa patienter kan det vara lämpligt med både ett mjukdels- och ett beningrepp. Båda operationerna ger mycket tillförlitliga resultat när det gäller att stabilisera knäet med en framgångsfrekvens på 85-90 procent, konstaterar dr Shubin Stein.

Patienter med patellainstabilitet på grund av felställning har vanligtvis problem i båda knäna, oavsett om de har fått båda lederna ur led eller inte. Om patienten har drabbats av en luxation i båda knäna kommer ortopeden att ta itu med det knä som är hårdare drabbat först och sedan stabilisera det andra senare för att förhindra broskskskador.

Rekonvalescensen efter knästabiliseringskirurgi tar mellan 6 och 9 månader och innebär både omfattande sjukgymnastik och aktivitetsanpassning.

I patienter som har skadat eller förlorat en del brosk till följd av en eller flera instabilitetshändelser kan ortopedkirurgen rekommendera ett ingrepp för att reparera eller regenerera det skadade brosket som kantar leden. ”Även om ingen metod fungerar perfekt, är det faktiskt mer sannolikt att patienter med broskdefekter till följd av instabilitet gynnas av nuvarande tekniker för broskreparation än patienter med generaliserad artros i knäet”, konstaterar dr Shubin Stein.

”Vid en traumatisk händelse som en dislokation innebär en broskskada, om den inträffar, oftast att en isolerad bit eller bit av brosket har lossnat och att resten har förblivit orörd. Att fylla denna defekt med antingen brosk från en annan del av patientens knä eller från donatorvävnad kan vara ett effektivt behandlingsalternativ.”

De jämförelsevis förutsägbara goda resultaten av knästabiliseringsprocedurer, är bara en av anledningarna till att ortopediska kirurger betonar vikten av att stabilisera knät innan broskskskador uppstår eller fortskrider. Forskningen om broskregenerering fortsätter dock att vara aktiv och visar lovande resultat.

Patellofemoral artrit (knäskålsartrit)

Likt patellofemoralt smärtsyndrom kännetecknas patellofemoral knäledsartrit av smärta och styvhet och ofta svullnad i den främre delen av knäet, som vanligen förvärras när man går i lutande terräng, går upp och ner för trappor, går på huk eller reser sig upp från en sittande position.

Patellofemoral artrit diagnostiseras när det finns en betydande förlust av brosk från ledytan på patella och trochlea (rännan). Diagnosen är begränsad till artrit som endast ses i detta kompartment av knäet; om det mediala och laterala kompartmentet är påverkat är generaliserad artros i knäet den troliga diagnosen. (I likhet med andra sjukdomar i patellofemoralleden ses den oftare hos kvinnor.

Personer som utvecklar patellofemoral artrit får i allmänhet en av tre diagnoser:

• postinstabilitetsartrit, resultatet av broskskador som uppstår vid flera dislokationer eller subluxationer i leden
• posttraumatisk artrit, broskskador som uppstår vid ett fall eller annan traumatisk skada på knäet som sedan med tiden utvecklas till artrit, eller
• överbelastningsartrit, ett tillstånd som liknar artros i någon annan led, dvs.e., en gradvis progressiv gallring av brosket i samband med ”normalt slitage” som i detta fall är begränsat till, eller börjar i knäets patellofemorala kompartment.

Bearbetning

Bearbetning av patellofemoral artrit börjar alltid med icke-operativa åtgärder. Dessa inkluderar anpassningar i aktiviteten, till exempel att undvika trappor, begränsa knäböjningar och utfall och minska påverkan från sport, sjukgymnastik för att sträcka ut och stärka de omgivande musklerna och användning av läkemedel som paracetamol eller icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) för att lindra smärta.

För patienter med mild till måttlig artrit som upplever ett akut uppblossande av sitt tillstånd med svullnad, kan steroidinjektioner, som reducerar inflammationen, vara effektiva. Goda resultat ses också med viskosupplementering, där ett ämne som efterliknar naturligt förekommande synovialvätska injiceras i leden för att hjälpa till att smörja den och minimera friktionen. Hos patienter som är överviktiga kan viktnedgång bidra till att minska belastningen på knät. Att stödja knät hjälper i allmänhet inte hos personer med patellofemoral artrit.

Personer med patellofemoral artrit som inte svarar på icke-kirurgisk behandling kan vara kandidater för en partiell knäledsplastik, även kallad patellofemoral ledprotesprotes eller unicompartmental knäledsplastik. Detta förfarande gör det möjligt för ortopedkirurgen att ersätta endast det drabbade området i knäet, patellofemoralleden, och att lämna de friska mediala och laterala avdelningarna intakta. (Enkla operationer för att åtgärda artrit i var och en av dessa delar är också ett alternativ för patienter med artrit i dessa delar av knät.)

Under detta ingrepp tar ortopedkirurgen bort det skadade brosket och en liten mängd ben från patellans ledyta och ersätter det med en cementerad plastknapp med hög densitet eller ett patellaimplantat. Skadat brosk och en liten mängd ben avlägsnas också från ledytan i trochlearännan, som ersätts med ett mycket tunt metalllaminat som cementeras på plats. ”Målet är att eliminera friktion och återställa en smidig glidande rörelse i leden”, förklarar dr Shubin Stein.

Ortopediska kirurger uppnår nu utmärkta resultat med patellofemoral ledplastik, konstaterar dr Shubin Stein, resultat som är jämförbara med dem som uppnås med en total knäplastik.

Inom partiell knäprotesersättning kan patienter med artrit efter instabilitet på grund av felställning också behöva mjukdelsingrepp och/eller osteotomi eller operation för överföring av skenbensknölen (som beskrivs i avsnittet om patellaledsinstabilitet) för att återinrikta knäet. Detta minskar risken för efterföljande dislokationer. Patienter som behöver mer än ett ingrepp kan få dem utförda antingen i etapper eller under en enda operation.

”Att fastställa om artrit är resultatet av ett justeringsproblem eller om det är början på en pågående process som så småningom kommer att påverka hela knäet är oerhört viktigt”, konstaterar dr Strickland. De patienter som klarar sig bäst med patellofemoral ledplastik är de patienter där artrit inte förväntas utvecklas: de med artrit efter instabilitet och de med posttraumatisk artrit, ”Det här är patienter som troligen aldrig kommer att behöva en total knäledsplastik.”

Många av de patienter som Dr. Strickland träffar är patienter som inte har en historia av instabilitet eller trauma. De har isolerad patellofemoral artrit där det sannolikt är den första eller tidiga presentationen av artros som någon gång kan utvecklas till att omfatta resten av knät. Det rör sig vanligtvis om kvinnor i 50- eller 60-årsåldern som upplever smärta och stelhet vid vissa aktiviteter och vid övergång från sittande till stående. Knäet är inte smärtsamt vid alla aktiviteter och de kan gå på jämna ytor utan obehag. Även om symtomen är begränsade till det patellofemorala kompartmentet vid tidpunkten för diagnosen kan vissa artritiska förändringar observeras på bilder av resten av knäet.

”När jag diskuterar kirurgiska alternativ med dessa patienter låter jag dem veta att även om en patellofemoral knäledsplastik kommer att åtgärda deras symtom, så kan vi inte med absolut säkerhet veta om de så småningom kommer att behöva en total knäledsplastik. Det finns dock många fördelar med en partiell knäprotes, bland annat en mycket snabbare återhämtning och känslan av att knäet fortfarande känns ”normalt””, konstaterar dr Strickland.

För många av dessa patienter är löftet om minskad smärta och förbättrad funktion i flera år framöver acceptabelt. Om en total knäplastik blir nödvändig kommer deras partiella knäplastik inte att äventyra resultaten av denna efterföljande operation.

Söka behandling för patellofemorala störningar

Med en rad effektiva icke-operativa och kirurgiska ingrepp tillgängliga har personer med patellofemorala störningar nu en bättre chans att återgå till smärtfri funktion än någonsin tidigare. Men eftersom patellofemoral smärta och instabilitet lätt kan utvecklas till patellofemoral artrit om de lämnas obehandlade, rekommenderas personer med dessa symtom att söka tidig utvärdering.

”För att säkerställa ett bra behandlingsresultat bör du leta efter en ortopedist som specialiserar sig på patellofemorala störningar”, råder dr Shubin Stein. ”Att hitta en ortoped som är utbildad inom idrottsmedicin är en bra början.”

Om du vill ha mer information om behandling av patellofemorala störningar på HSS kan du besöka Physician Referral Service eller ringa 1.877.606.1555.

Resumé av Nancy Novick

Uppdaterad:

Författare

Beth E. Shubin Stein, MD
Associate Attending Orthopedic Surgeon, Hospital for Special Surgery
Associate Professor of Orthopedic Surgery, Weill Cornell Medical College

Sabrina M. Strickland, MD
Associate Attending Orthopedic Surgeon, Hospital for Special Surgery
Associate Professor of Orthopaedic Surgery, Weill Cornell Medical College