Patellofemoraaliset häiriöt: An Overview

• Introduction
• Patellofemoral Pain Syndrome
• Patellofemoral Instability: Subluksaatio ja sijoiltaanmeno
• Patellofemoraalinen niveltulehdus

Johdanto

Kipu, turvotus, jäykkyys tai polven soljumisen tunne voi olla merkki monenlaisista sairauksista tai vammoista, jotka voivat koskettaa koko väestöä. Mutta potilailla, jotka vahingoittavat tai pahentavat patellofemoraaliniveltä, jossa reisiluun (reiden pitkä luu) pää kohtaa patellan (polvilumpion), tai potilailla, joille kehittyy niveltulehdus vain tähän polven osaan, on usein erityisvaivoja, kuten kipua portaissa, erityisesti laskeutuessa alaspäin, kipua pitkään istuessa ja kipua siirryttäessä istuma-asennosta seisomaan. Heillä voi myös olla anatomisia piirteitä, jotka altistavat heidät sairauden riskille.

Patellofemoraaliniveleen vaikuttaviin vammoihin tai sairauksiin hakeutuminen nopeasti lääkärin hoitoon voi auttaa arvioimaan olemassa olevan riskin astetta ja minimoimaan tai estämään lisävammoja.

Terveessä polvessa patellofemoraalinivelen muodostavat luut liikkuvat sujuvasti toisiaan vasten, kun niveltä taivutetaan tai ojennetaan, ja patella liukuu reisiluun urassa eli trochleassa (uraa voidaan kutsua myös sulcukseksi). Patellofemoraalinivel on yksi polven kolmesta lokerosta, ja yhdessä polven ulkopuolella sijaitsevan lateraalisen lokeron ja polven sisäpuolella sijaitsevan mediaalisen lokeron kanssa patellofemoraaliniveltä tukee ja vakauttaa monimutkainen nivelsiteiden, jänteiden ja muiden pehmytkudosten verkosto.

Kuvio 1: Kaavio polven anatomiasta, mukaan lukien patellofemoraalinivelen lokeron, joka sijaitsee polvilumpion (patella) takana.

Patellofemoraaliniveleen vaikuttavia ongelmia ovat useimmiten kipu, instabiliteetti (patellan subluksaatio tai sijoiltaanmeno – kun polvilumpio liikkuu osittain tai kokonaan ulos reisiluun urasta) ja nivelrikko.

Patellofemoraalinen kipuoireyhtymä

Patellofemoraalinen kipuoireyhtymä kuvaa patellofemoraalisen nivelen (polvilumpio ja reisiluun etuosa) kipua, joka johtuu pikemminkin ylikuormituksesta kuin traumaattisesta vammasta. Vaikka kipu saattaa ilmetä ensimmäisen kerran urheilusuoritusten, kuten juoksun, aikana, se voi ilmetä myös jokapäiväisissä toiminnoissa. Potilaat huomaavat sen usein noustessaan – ja erityisesti laskeutuessaan – portaita, istuttuaan pitkään, siirryttäessä istumasta seisomaan sekä kyykistyessä, polvistuttaessa ja kumartuessa. Myös korkokenkien käyttäminen voi pahentaa oireita. Kipu on yleensä vähäisempää tasaisella maalla kävellessä.

Patellofemoraalisen kipuoireyhtymän muita nimityksiä ovat muun muassa chondromalacia patella (viittaus polvilumpion ruston rappeutumiseen) ja juoksijan polvi tai liikkujapolvi.

HSS:n apulaisylilääkäri Beth Shubin Steinin mukaan tutkimuksissa kipua esiintyy usein polvilumpion ala- ja ulkoreunoilla – patellan alapuolella ja polven ulkopuolella. Potilaat voivat kuitenkin kokea kipua myös hajanaisemmin koko nivelessä, kun kyseessä on vakavampi tulehdus.

”Potilailla, joilla on tämä oireyhtymä, on epätasainen rasituksen tai kuormituksen jakautuminen polvilumpion alapuolella, mikä aiheuttaa kipua”, tohtori Shubin Stein selittää. Joskus tämä johtuu patellan epänormaalista kallistuksesta, joka näkyy röntgenkuvassa, mutta se voi näkyä myös normaaleissa röntgenkuvissa sekundaarisesti jalkaterän suurten lihasryhmien heikkoudesta. ”Se on kuin nivel olisi kuin keinu, jonka toisella puolella on liikaa lapsia. Se ylimääräinen rasitus, joka kohdistuu keinun kyseiselle puolelle, on samanlainen kuin se, mitä polven yksi alue joutuu kärsimään joka kerta, kun niveltä taivutetaan ja oikaistaan.”

Koska patellofemoraalinen kipu estää quadriceps-lihasta (reiden etupuolella oleva suuri lihas) tekemästä ”työtään” eli purkamasta polvilumpioon kohdistuvaa rasitusta, kun kipu on kerran ilmaantunut, se usein etenee.”

Patellofemoraalista kipuoireyhtymää – samoin kuin muitakin polvilumpion ongelmia – esiintyy paljon useammin naisilla kuin miehillä. Naiset seisovat ja kyykistyvät luonnostaan enemmän valgus- eli polviasennossa, asennossa, joka automaattisesti vetää patellaa kohti jalan ulkopintaa ja asettaa polven alttiiksi tälle epätasaiselle rasituksen jakautumiselle.

Ylivoimaisen kireät lihakset ja pehmytkudokset, jotka tukevat polvea, mukaan luettuna hamstring-lihakset ja iliotibiaalinen (IT-) kaistale (side- ja sidekudos, joka juoksee pitkin reiden ulkosivua patellan kohdalle asti), voivat niin ikään johtaa tähän vaivaan. Sitä vastoin naiset, joilla on hypermobilisoituneita, löysiä pehmytkudoksia, voivat myös sairastua oireyhtymään, koska tukilihakset ovat heikkoja eivätkä pysty tasapainottamaan tai purkamaan polvilumpion kuormitusta, jolloin polvilumpio pääsee vetäytymään sivusuunnassa pois trokleasta.

Ortopediset kirurgit ja urheilulääketieteen erikoislääkärit arvioivat polvilumpion ja reisiluun välisen kivun perusteellisella fyysisellä tutkimuksella, johon kuuluu myös mahdollisten epätasapainotilojen arvioiminen jalkateristä lantioon. Patellan kallistuman lisäksi kipua voivat pahentaa muut tekijät, jotka aiheuttavat ylimääräistä rasitusta luulle, kuten litteät jalat, lonkan epänormaali kierto, IT-nauhan kireys ja lonkan koukistajat. MRI- ja röntgenkuvat otetaan usein polvilumpion ja troklean luiden, linjauksen ja rustopintojen arvioimiseksi.

Hoito

Tohtori Sabrina Stricklandin, HSS:n apulaisylilääkärin ja ortopedian erikoislääkärin mukaan suurinta osaa patellofemoraalista kipuoireyhtymää sairastavista henkilöistä voidaan hoitaa ei-operatiivisesti. Hoidon ensimmäinen tavoite on ”hiljentää polvi” tulehduskipulääkkeillä, jään levittämisellä ja suhteellisella levolla. Potilaiden on myös muutettava kaikkia toimintoja, jotka pahentavat vaivaa, ja vältettävä ainakin tilapäisesti osallistumista iskuihin perustuviin urheilulajeihin, korkean intensiteetin harjoitteluun, kyykkyihin tai keuhkoihin ja minimoitava portaiden nousu. Tapauksissa, joissa anatomisella ongelmalla, kuten lattajalkaisuudella, on merkitystä, voidaan määrätä ortooseja. Jos juoksupotilaat kärsivät kivusta, jos epäsäännöllinen laskeutuminen, kuten pronaatio tai supinaatio, aiheuttaa kipua, saatetaan tarvita erilainen kenkä. Joissakin tapauksissa kortisonipistos voi auttaa vähentämään tulehdusta polvessa, jotta potilas voi sietää venyttely- ja voimaharjoittelua.

Aloitetaan fysioterapia, jonka tarkoituksena on löysätä kireitä kudoksia, jos niitä on, ja parantaa rakenteellista voimaa koko jalassa ja lonkassa. Joissakin tapauksissa, kun fysioterapia ei tuota odotettua parannusta, hankitaan lisäkuvantamista, kuten magneettikuvaus erikoistuneilla sekvensseillä varhaisten rustomuutosten havaitsemiseksi. Toisinaan HSS:ssä tehdään juoksuanalyysi, sillä se voi paljastaa taustalla olevan kävelyn poikkeavuuden, johon on puututtava.

Jotkut potilaat, jotka hakeutuvat HSS:n hoitoon patellofemoraalisen kipuoireyhtymän vuoksi, tekevät niin, koska heillä on jatkuvaa kipua sen jälkeen, kun heille on tehty leikkaus, jota kutsutaan lateraaliseksi vapautukseksi. ”Tämä on melko yksinkertainen toimenpide, jossa kirurgi käyttää pientä kameraa ja instrumentteja vapauttaakseen retinaculumin, kudoksen, joka toimii kuorena polven ympärillä ja kulkee nivelen ulkopuolella”, sanoo tohtori Shubin Stein. Jatkuva kipu viittaa siihen, että muita oireyhtymään vaikuttavia tekijöitä ei ole käsitelty.

”Lateraalinen irrotus voi olla hyödyllinen yhdessä laajemman leikkauksen, kuten sääriluun tuberkuloosin osteotomian tai mediaalisen patellofemoraalisen nivelsiteen (MPLF) rekonstruktion kanssa osana pehmytkudosten kokonaisvaltaista tasapainottamista”, tohtori Shubin Stein sanoo, ”mutta irrallisena toimenpiteenä se soveltuu vain pienelle osajoukolle potilaita”. Näihin kuuluvat henkilöt, joilla on kallistunut patella ja ehjä rusto ja jotka eivät ole vastanneet laajaan fysioterapiaan. Tämä on ylivoimainen vähemmistö oireyhtymää sairastavista potilaista, ja yli 95 prosenttia näistä potilaista ei tarvitse leikkausta.

Patellofemoraalinen subluksaatio ja sijoiltaanmeno (polvilumpion instabiliteetti)

Potilaat, joilla on patellofemoraalisen nivelen liikeratapoikkeama – polvilumpio ei pysy reisiluun urassa – ovat alttiita monille erilaisille sairauksille. Näihin kuuluvat subluksaatiot, joissa patella liukuu osittain mutta ei kokonaan ulos trokleasta, sekä sijoiltaanmenot, traumaattinen vamma, jossa pehmytkudokset vaurioituvat, kun patella ”hyppää” kokonaan raidasta ja tulee sitten väkisin takaisin paikalleen. Koska luu sijoiltaan aina ulospäin, sisäpuolella oleva nivelside – mediaalinen patellofemoraalinen nivelside (MPFL) – repeää tai venyy.

Henkilöt, jotka kokevat patellan sijoiltaanmenon ensimmäistä kertaa, tekevät sen usein urheillessaan, jolloin polvi yhtäkkiä taipuu ja he kaatuvat. ”Koska ACL-repeämät tapahtuvat usein samalla tavalla ja koska ne ovat paljon yleisempiä kuin patellan sijoiltaanmenot, on tärkeää sulkea pois ACL-repeämä. Harvoissa tapauksissa potilas tulee paikalle ACL-repeämän kanssa, ja hänellä todetaan myös patellan sijoiltaanmeno”, tohtori Shubin Stein sanoo.

Fyysisiä merkkejä sijoiltaanmenosta ovat muun muassa polven huomattava turvotus ja ”pelon merkki”, joka on ahdistunut reaktio siihen, että ortopedi kääntää patellaa ulospäin ja yrittää jäljitellä sijoiltaanmenoa. Polvilumpion sijoiltaanmenon jälkeinen magneettikuvaus paljastaa nivelsiteen vaurioitumisen, patellan sisäpuolella olevan luun ruhjeita ja reisiluun ulkopuolella olevia ruhjeita, jotka syntyvät, kun polvilumpio ”siirtyy” takaisin paikalleen. Magneettikuvaus on hyödyllinen myös arvioitaessa, onko polvessa merkkejä rustovauriosta, joka on hyvin yleinen sijoiltaanmenon jälkeen.

Riskitekijät sijoiltaanmenolle

Subluksaatio- ja sijoiltaanmenoriskin omaavia henkilöitä ovat sekä nuoret naiset, joilla on löysät nivelet, että urheilijat, jotka saattavat kokea traumaattisemman sijoiltaanmenon urheillessaan. (Subluksaatioita ja sijoiltaanmenoja esiintyy miehillä ja pojilla, mutta paljon harvemmin). Näihin ryhmiin kuuluville henkilöille on yhteistä tietyt anatomiset vaihtelut, jotka tunnustetaan nykyään laajalti riskitekijöiksi. Näitä ovat mm;

• matala (tai jopa puuttuva) ura trokleassa tai reisiluussa
• patellajänteen epänormaali kiinnittyminen sääriluun (sääriluun)
• nokkapolvet
• korkea ratsastava polvilumpio

Matalan uran (radan) tapauksessa, patella ei ole yhtä hyvin hallinnassa kuin normaalissa patellofemoraalinivelessä oleva syvä ura. Tämän seurauksena tarvitaan vähemmän energiaa patellan pakottamiseen ulos raidastaan.

Potilailla, joilla on kolhiintuneesta polviasennosta johtuva virheasento, patellaan kohdistuu normaalia suurempi voima, joka vetää luuta ulospäin, ulos trokleaarisesta urasta ja kohti polven ulkopintaa. Normaalissa polvessa polvilumpion ja sääriluun yhdistävä jänne pitää yllä voimaa, joka on samansuuntainen polvilumpion kanssa (se seuraa trokleaarisen uran suuntaisesti). Ortopedit käyttävät TT-TG-indeksiä (tibial tuberosity trochlear groove) mittaamaan esiintyvän virheasennon astetta ja ohjaamaan hoitosuosituksia.

Henkilöillä, joilla on patella alta, eli polvilumpio tai polvilumpio sijaitsee normaalia ylempänä reisiluussa, on myös suurentunut sijoiltaanmenon riski, koska polvilumpio joutuu kulkemaan pidemmän matkan polven taivutuksen aikana, ennen kuin se pääsee kunnolla reisiluun uurteeseen tai rataan. Nivel on erityisen altis instabiliteetille tänä aikana.

”Vaikka sijoiltaanmeno on hyvin kivulias”, tohtori Strickland toteaa, ”polven rauhoituttua ja palattua lähtötasolle, instabiliteettikohtausten välillä kipua voi olla vähän tai ei lainkaan”. Kipu ja epävakaus eivät aina kulje käsi kädessä.” Tämä voi olla ongelmallista, sillä potilaat, joilla ei ole kipua, saattavat viivästyttää hoitoon hakeutumista toistuvista instabiliteettikohtauksista huolimatta, kun ruston vaurioituminen jatkuu jokaisen sijoiltaanmenon tai subluksaation myötä.

Hoito

”Ensimmäistä kertaa tapahtuvien sijoiltaanmenojen standardihoito on ei-operatiivinen hoito, jossa annamme repeytyneiden nivelsiteiden parantua itsekseen”, sanoo tohtori Shubin Stein. Magneettikuvaus on kuitenkin tärkeä, jotta voidaan arvioida jo yhden sijoiltaanmenon jälkeenkin tapahtuneen vaurion laajuus. Leikkaus on välttämätön, jos luun- tai rustonpala on siirtynyt, jolloin se on irronnut – sillä nämä voivat hoitamattomina aiheuttaa lukkiutumista, luutumista tai lisäkipua polveen. Tämäntyyppisestä vammasta voidaan käyttää myös nimitystä osteokondraalinen murtuma. Näillä potilailla tehdään leikkaus, jossa sekä irtokappale poistetaan että korjataan ja samalla stabiloidaan polvilumpio.

Potilailla, jotka eivät tarvitse leikkausta, polvi immobilisoidaan tavallisesti muutamaksi päiväksi tai viikoksi lastassa tai tuessa, jotta polvi rauhoittuu ja turvotus ja kipu laantuvat. Ortopedi voi myös tyhjentää polvesta nestettä epämukavuuden vähentämiseksi ensimmäisellä vastaanottokäynnillä, jos turvotus on huomattavaa. Fysioterapia on ensisijainen hoitokeino ensimmäisen sijoiltaanmenon jälkeen, ja se aloitetaan ensimmäisten 1-2 viikon kuluessa sijoiltaanmenosta normaalin liikelaajuuden ja voiman saavuttamiseksi. Fysioterapia sijoiltaanmenon jälkeen jatkuu yleensä 2-3 kuukautta, ja joillakin urheilijoilla voi kestää jopa 4-5 kuukautta palata loukkaantumista edeltävälle tasolle.

Kun potilas on sijoiltaanmennyt polvilumpionsa tai polvilumpionsa, hänellä on suurentunut riski, että se tapahtuu uudestaan riippumatta siitä, onko kyseessä subluksaatio vai täydellinen sijoiltaanmeno. Vaikka loukkaantuneet nivelsiteet ”täyttyvät” ja paranevat toipumisen aikana, nämä rakenteet ovat yleensä vamman jäljiltä venyneet ja kykenevät huonommin hallitsemaan polvilumpion liikettä, mikä lisää entisestään uuden instabiliteettikohtauksen riskiä.

Tilastot osoittavat, että riski saada uusi sijoiltaanmeno tai subluksaatio ensimmäisen sijoiltaanmenon jälkeen on jossakin välissä 20-40 %, ja että toisen sijoiltaanmenon jälkeen uusiutumisriski on yli 50 %. Nuoremmilla potilailla (alle 25-vuotiailla) riski on vieläkin suurempi, erityisesti niillä, joilla kasvulevyt (luun päissä sijaitseva kohta, jossa syntyy uutta kudosta ja luun kasvu jatkuu luuston kypsyyteen asti) ovat vielä auki, ja uusintaluksaatioiden osuus voi olla jopa 70 %.

Polvilumpion stabiloimiseksi suositellaan leikkausta henkilöille, jotka ovat kokeneet useamman kuin yhden sijoiltaanmenon. ”Emme halua ainoastaan vakauttaa polvea, jotta potilas voi palata urheilemaan tai harrastamaan päivittäisiä aktiviteetteja, vaan vielä tärkeämpää on suojella polvilumpion alla olevaa rustoa, jotta niveltulehduksen kehittyminen näille yleensä nuorille potilaille voidaan estää”, tohtori Strickland sanoo. Rustovaurioita voi esiintyä jokaisessa instabiliteettitapahtumassa, ja tilastot osoittavat, että yli 70 prosentissa tapauksista magneettikuvauksessa näkyy jonkinlainen vaurio.
Istabiliteetin taustalla olevista riskitekijöistä riippuen ortopedi voi tehdä joko pehmytkudos- tai luisen toimenpiteen. Pehmytkudostoimenpiteet käsittävät joko patellofemoraalisen nivelsiteen (MPFL) repeämän korjaamisen tai useammin rekonstruktion.

Nivelsiteen korjaaminen voi olla mahdollista, jos potilas hakeutuu hoitoon ajoissa eikä hänellä ole ollut aiempia sijoiltaanmenoja. Useimmissa tapauksissa ortopedi kuitenkin ottaa kudosta muualta (yleensä hamstring-jänteestä) joko luovuttajalta tai potilaan omasta kehosta ja rakentaa uuden nivelsiteen.

Luisia toimenpiteitä tai korjausleikkausta suositellaan silloin, kun potilaalla on anatominen poikkeavuus, jossa polvilumpion jänne kiinnittyy sääriluuhun siten, että polvilumpioon kohdistuu voimakas veto sivusuunnassa tai sivusuunnassa. Suuntauksen korjaamiseksi ortopedi-kirurgi siirtää pienen luun osan jänteen kiinnityskohdasta ja siirtää sen sellaiseen kohtaan sääriluussa, että sivuttaisjännitys poistuu ja jänne voi ohjata patellan tehokkaasti uraansa. Tätä leikkausta kutsutaan osteotomiaksi tai sääriluun tuberculumin siirroksi.

Osteotomia auttaa myös kompensoimaan korkean patellan (patella alta) aiheuttamaa riskiä. Siirtämällä jänteen optimaalisempaan asentoon kirurgi voi ”laskea” patellan oikealle tasolle, jolloin patella tulee lähemmäksi ylempää trokleaarista uraa, mikä vähentää matkaa, jonka sen on kuljettava päästäkseen uraan. Tämä minimoi patellofemoraalisen subluksaation tai sijoiltaanmenon riskin fleksion alkuvaiheessa.

Tällaisella leikkauksella saadaan hyviä tuloksia, mutta sitä ei voida tehdä nuorille, joilla on avoimet kasvulevyt. Näillä potilailla kirurgi voi halutessaan tukea potilasta, kunnes kasvulevyt sulkeutuvat, tai jos hän katsoo, että potilaalla on merkittävä riski toistuviin sijoiltaanmenoihin, hän voi tehdä pehmytkudosleikkauksen riskin pienentämiseksi ja odottaa sitten, kunnes kasvulevyt sulkeutuvat, jotta hän voi tehdä sääriluun tuberculumin siirron (luinen leikkaus). Joillakin potilailla sekä pehmytkudos- että luinen toimenpide voivat olla tarkoituksenmukaisia. Molemmilla leikkauksilla saadaan erittäin luotettavia tuloksia polven stabiloinnissa, ja onnistumisprosentti on 85-90 prosenttia, tohtori Shubin Stein toteaa.

Potilailla, joilla on virheasennosta johtuva patellan instabiliteetti, on yleensä ongelmia molemmissa polvissa riippumatta siitä, ovatko molemmat nivelet menneet sijoiltaan vai eivät. Jos potilaalla on ollut sijoiltaanmeno molemmissa polvissa, ortopedi puuttuu ensin siihen polveen, joka on vakavammin vaurioitunut, ja vakauttaa toisen polven myöhemmin, jotta rustovaurioilta vältyttäisiin.

Polven vakautusleikkauksesta toipuminen kestää 6-9 kuukautta, ja siihen liittyy sekä laajaa fysioterapiaa että toimintojen muuttamista.

Potilaille, jotka ovat vaurioittaneet tai menettäneet jonkin verran rustoa yhden tai useamman instabiliteettitapahtuman seurauksena, ortopedi voi suositella toimenpidettä niveltä reunustavan vaurioituneen ruston korjaamiseksi tai uudistamiseksi. ”Vaikka mikään menetelmä ei toimi täydellisesti, potilaat, joilla on instabiliteettitilanteesta johtuvia rustovaurioita, hyötyvät itse asiassa todennäköisemmin nykyisistä rustokorjaustekniikoista kuin potilaat, joilla on polven yleinen nivelrikko”, tohtori Shubin Stein toteaa.

”Traumaattisessa tapahtumassa, kuten sijoiltaanmenossa, jos rustovaurio on syntynyt, se tarkoittaa tavallisesti sitä, että yksittäinen rustonpala on irronnut irti ja loput on säilynyt koskemattomana. Tämän vian täyttäminen joko potilaan polven toisesta osasta peräisin olevalla rustolla tai luovuttajakudoksella voi olla tehokas hoitovaihtoehto.”

Polven stabilointitoimenpiteiden verrattain ennustettavissa olevat hyvät tulokset ovat vain yksi syy siihen, miksi ortopedikirurgit korostavat polven stabiloinnin tärkeyttä ennen kuin rustovaurio syntyy tai etenee. Ruston uusiutumista koskeva tutkimus on kuitenkin edelleen aktiivista ja osoittaa lupaavia tuloksia.

Patellofemoraalinen niveltulehdus (polvilumpion niveltulehdus)

Patellofemoraalisen kipuoireyhtymän tavoin patellofemoraaliselle polven niveltulehdukselle on tyypillistä kipu ja jäykkyys ja usein myös turvotus polven etuosassa, joka tyypillisesti pahenee käveltäessä kaltevassa maastossa, noustessa ja laskeuduttaessa portaita ylös ja alas, kyykisteltäessä tai noustessa ylös istuvasta asennosta.

Patellofemoraalinen niveltulehdus diagnosoidaan, kun patellan nivelpinnasta ja trochleasta (urasta) irtoaa merkittävästi rustoa. Diagnoosi rajoittuu niveltulehdukseen, joka ilmenee vain tässä polven osastossa; jos mediaalinen ja lateraalinen osasto on vaurioitunut, polven yleinen nivelrikko on todennäköinen diagnoosi. (Kuten muutkin patellofemoraalinivelen sairaudet, nivelrikko esiintyy useammin naisilla.

Henkilöt, joille kehittyy patellofemoraalinivelrikko, saavat yleensä yhden kolmesta diagnoosista:

• instabiliteetin jälkeinen niveltulehdus, joka on seurausta rustovauriosta, joka syntyy useiden nivelen sijoiltaanmenojen tai subluksaatioiden yhteydessä
• traumaperäinen niveltulehdus, polven putoamisesta tai muusta traumaattisesta vammasta johtuva rustovaurio, joka sitten etenee ajan mittaan niveltulehdukseksi tai
• ylikuormitusniveltulehdus, sairaus, joka muistuttaa missä tahansa muussa nivelessä esiintyvää niveltulehdusta, i.e., ”normaaliin kulumiseen” liittyvä vähitellen etenevä ruston oheneminen, joka tässä tapauksessa rajoittuu polven patellofemoraaliseen osastoon tai alkaa siitä.

Hoito

Patellofemoraalisen nivelrikon hoito alkaa aina ei-operatiivisilla toimenpiteillä. Niihin kuuluvat toiminnan mukauttaminen, kuten portaiden välttäminen, kyykkyjen ja lungien rajoittaminen ja iskuvoimaisten urheilulajien vähentäminen; fysioterapia ympäröivien lihasten venyttämiseksi ja vahvistamiseksi; ja lääkkeiden, kuten parasetamolin tai steroideihin kuulumattomien tulehduskipulääkkeiden (NSAID) käyttö kivun lievittämiseksi.

Potilaille, joilla on lievä tai keskivaikea niveltulehdus ja joilla on akuutti leimahdus, johon liittyy turvotusta, tulehdusta alentavat steroidi-injektiopistokokeet voivat olla tehokkaita. Hyviä tuloksia on saatu myös viskosupplementoinnilla, jossa niveleen ruiskutetaan luonnossa esiintyvää nivelnestettä jäljittelevää ainetta, joka auttaa voitelemaan niveltä ja minimoimaan kitkaa. Ylipainoisilla potilailla painonpudotus voi auttaa vähentämään polveen kohdistuvaa rasitusta. Polven tukemisesta ei yleensä ole apua patellofemoraalista niveltulehdusta sairastaville.

Patellofemoraalista niveltulehdusta sairastaville, jotka eivät reagoi muuhun kuin kirurgiseen hoitoon, voidaan tehdä osittainen polven tekonivelleikkaus, jota kutsutaan myös patellofemoraaliseksi nivelen tekonivelleikkaukseksi tai yksiosaiseksi polven tekonivelleikkaukseksi. Tämän toimenpiteen avulla ortopedi voi korvata vain polven vaurioituneen alueen, patellofemoraalinivelen, ja jättää terveet mediaaliset ja lateraaliset osastot koskemattomiksi. (Unicompartmental-leikkaukset niveltulehduksen korjaamiseksi kussakin näistä osastoista ovat myös vaihtoehto potilaille, joilla on niveltulehdus kyseisissä polven osissa.)

Tässä toimenpiteessä ortopedi poistaa vaurioituneen ruston ja pienen määrän luuta patellan nivelpinnalta ja korvaa sen sementoidulla suuritiheyksisellä muovinapilla tai patellaimplantilla. Vaurioitunut rusto ja pieni määrä luuta poistetaan myös trokleaarisen uran nivelpinnasta, joka korvataan hyvin ohuella metallilaminaatilla, joka sementoidaan paikalleen. ”Tavoitteena on poistaa kitka ja palauttaa nivelen sulavasti liukuva liike”, tohtori Shubin Stein selittää.

Tohtori Shubin Stein toteaa, että patellofemoraalinivelen tekonivelleikkauksella saavutetaan nykyään erinomaisia tuloksia, jotka ovat vertailukelpoisia polven totaaliproteesilla saavutettujen tulosten kanssa.

Osittaisen polven tekonivelleikkauksen lisäksi potilaat, joilla on instabiliteetin jälkeinen niveltulehdus, joka johtuu virheasennosta, voivat tarvita myös pehmytkudosleikkauksia ja/tai osteotomia- tai sääriluun tuberculumin siirtoleikkausta (kuvattu patellan instabiliteettia käsittelevässä jaksossa) polven uudelleen suuntaamiseksi. Tämä vähentää myöhempien sijoiltaanmenojen mahdollisuutta. Potilaille, jotka tarvitsevat useamman kuin yhden toimenpiteen, ne voidaan tehdä joko vaiheittain tai yhden leikkauksen aikana.

”On erittäin tärkeää selvittää, onko niveltulehdus seurausta linjausongelmasta vai onko se alku meneillään olevalle prosessille, joka lopulta vaikuttaa koko polveen”, tohtori Strickland toteaa. Patellofemoraalinivelen tekonivelleikkauksesta hyötyvät parhaiten potilaat, joilla niveltulehduksen ei odoteta etenevän: potilaat, joilla on instabiliteetin jälkeinen niveltulehdus, ja potilaat, joilla on trauman jälkeinen niveltulehdus. ”Nämä ovat potilaita, jotka eivät todennäköisesti koskaan tarvitse polven totaalista tekonivelleikkausta.”

Monet tohtori Stricklandin vastaanotollaan hoitamat potilaat ovat potilaita, joilla ei ole aiemmin ollut instabiliteettia tai traumaa. Heillä on yksittäinen patellofemoraalinen niveltulehdus, joka on todennäköisesti nivelrikon ensimmäinen tai varhainen ilmenemismuoto, joka voi edetä jossain vaiheessa koskemaan myös muuta polvea. Kyseessä ovat tyypillisesti 50- tai 60-vuotiaat naiset, jotka kokevat kipua ja jäykkyyttä tietyissä toiminnoissa ja siirtyessään istumasta seisomaan. Polvi ei ole kivulias kaikissa toiminnoissa, ja he pystyvät kävelemään tasaisilla pinnoilla ilman vaivoja. Vaikka oireet rajoittuvat diagnoosin tekohetkellä patellofemoraaliseen osastoon, joitakin nivelrikkomuutoksia voi olla havaittavissa muun polven kuvissa.

”Keskustellessani näiden potilaiden kanssa leikkausvaihtoehdoista kerron heille, että vaikka patellofemoraalinen polven tekonivelleikkaus lievittääkin heidän oireitaan, emme voi tietää täydellä varmuudella, tarvitsevatko he lopulta täydellisen polven tekonivelleikkauksen. Osittaisella polven tekonivelleikkauksella on kuitenkin lukuisia etuja, kuten paljon nopeampi toipuminen ja tunne siitä, että polvi tuntuu edelleen ’normaalilta'”, tohtori Strickland toteaa.

Monille näistä potilaista lupaus kivun vähenemisestä ja toimintakyvyn paranemisesta tuleviksi vuosiksi on hyväksyttävä. Jos polven täydellinen tekonivelleikkaus tulee tarpeelliseksi, heidän osittainen polven tekonivelleikkauksensa ei vaaranna tämän myöhemmän leikkauksen tuloksia.

Patellofemoraalisten vaivojen hoidon hakeminen

Kun käytettävissä on useita tehokkaita ei-operatiivisia ja kirurgisia menetelmiä, patellofemoraalisia vaivoja sairastavilla ihmisillä on nykyään paremmat mahdollisuudet palata kivuttomaan toimintakykyyn kuin koskaan ennen. Koska patellofemoraalinen kipu ja instabiliteetti voivat kuitenkin hoitamattomina helposti kehittyä patellofemoraaliseksi niveltulehdukseksi, henkilöitä, joilla on näitä oireita, kehotetaan hakeutumaan varhaiseen arviointiin.

”Hyvän hoitotuloksen varmistamiseksi kannattaa etsiä ortopedi, joka on erikoistunut patellofemoraalisiin häiriöihin”, tohtori Shubin Stein neuvoo. ”Urheilulääketieteeseen koulutetun ortopedin löytäminen on hyvä paikka aloittaa.”

Jos haluat lisätietoja patellofemoraalisten häiriöiden hoidosta HSS:ssä, käy lääkärin lähetepalvelussa tai soita numeroon 1.877.606.1555.

Yhteenveto: Nancy Novick

Päivitetty:

Tekijät

Beth E. Shubin Stein, MD
Associate Attending Orthopedic Surgeon, Hospital for Special Surgery
Associate Professor of Orthopedic Surgery, Weill Cornell Medical College

Sabrina M. Strickland, MD
Associate Attending Orthopedic Surgeon, Hospital for Special Surgery
Associate Professor of Orthopaedic Surgery, Weill Cornell Medical College