Exakt diagnos av basal- och skivepitelcancer i allmänpraktiken

Författat av Dr Gabriel Scripcaru och Dr Predrag Nikolic

Det är viktigt att känna igen de kliniska kännetecknen för olika typer av hudcancer, och att ha ett lämpligt tillvägagångssätt vid biopsi, för att kunna diagnostisera och behandla dem. Vikten av en snabb diagnos kan inte nog betonas för att uppnå bästa möjliga resultat och minimera komplikationer.

Denna artikel syftar till att diskutera skivepitelcancer (SCC) och basalcellscancer (BCC), två av de vanligaste cancerformerna Basalcellscancer (BCC) i Australien.

Patientens hudhistoria

Det är viktigt att registrera patientens relevanta hudhistoria innan man genomför en hudkontroll av hela kroppen eller undersöker en särskilt oroande ny eller förändrad lesion, inklusive:

• Familjehistoria av hudcancer
• Förra hudcancer
• Förra excisioner
• Berörelse
• Förra UV-exponering/solbränna, inklusive användning av solarier
• Frekvens av solskydd

.

Kvocytcancer (SCC)

Kliniska kännetecken	Histologi

SCC är en elakartad epitelial tumör av keratinocyter som oftast uppstår vid sol- och solbehandling.skadad hud. Den stora majoriteten av fallen är förknippade med befintlig aktinisk (sol) keratos, skivepitelcancer in situ eller båda. SCC utgör nästan 30 % av icke-melanom hudcancer.

Vissa SCC kan vara förknippade med humant papillomvirus, kronisk inflammation eller strålbehandling.

Från en histologisk synvinkel kan dessa lesioner vara väldifferentierade, måttligt differentierade eller dåligt differentierade. Graden av differentiering är en viktig markör för progression, risk för metastasering och prognos. Många lesioner uppvisar områden med varierande grad av differentiering, men det värsta området ska beaktas vid den slutliga klassificeringen av lesionen. Det är det minst differentierade området som i slutändan avgör hanteringen och prognosen.

SCC med fokal basaloid differentiering eller basoskammartärkarcinom, betraktas som en måttligt differentierad lesion. Bristfälligt differentierade SCC kännetecknas av avsaknad av keratinisering. SCC kan vara långsamt eller snabbt växande. I vissa fall kan betydande kliniska förändringar vara uppenbara inom månader eller till och med veckor.

Kliniska kännetecken

• Tjockare röd, fjällande fläck
• Långsamt eller snabbt växande papel eller knöl
• Nej läkning av sår eller återkommande blödning
• Kan vara känslig vid beröring
• Kan vara pigmenterad, vilket ger upphov till klinisk misstanke om en pigmenterad lesion

Högriskegenskaper

• SCC som hittas på huvudet och halsen betraktas som högrisk
• Förekomst hos immunsupprimerade patienter eller på platser med tidigare patologi eller trauma (t.ex.t.ex. brännärr, strålningsärr, kroniska sår/sår)
• Tumörtillväxten är snabb, har en diameter >20 mm, dåligt definierade marginaler, fältförändring, fixerad till underliggande strukturer, belägen över viktiga strukturer eller många tumörer
• Patienten upplever symtom som tyder på perineural invasion (t.ex.t.ex. stickningar, smärta, parestesi, formikation, dysestesi eller nedsatt motorisk funktion)
• Om en biopsi har utförts omfattar högrisk histopatologiska kännetecken: tumörtjocklek >6 mm, invasion bortom underhuden, lymfkärlsinvasion eller högriskmönster av perineural invasion, dåligt differentierade tumörer och/eller aggressiva subtyper (t.ex. infiltrativ/desmoplastisk, sarkomatoid)

Basalcellscancer (BCC)

Kliniska drag	Histologi

Basalcellscancer (BCC) är en långsam-växande lokalt invasiva tumör, som oftast uppstår i solskadad hud från det basala lagret av epidermis. Sjukdomsutveckling sker vanligen i form av lokal vävnadsdestruktion, men utvecklas sällan till metastaser.

Histologiskt uppvisar tumörer flera arkitektoniska mönster: nodulära, ytliga (som kan utgöra en tidig fas av ett nodulärt mönster), ytliga multifokala, infiltrativa, mikronodulära, morfobiska och metatypiska (dvs. skivepitel- eller talgdifferentiering). Ofta observeras ett blandat mönster i samma lesion.

Patientrelaterade faktorer och förekomsten av högriskegenskaper avgör behandlingsförloppet. BCC är den vanligaste cancern hos människor och står för nästan 70 % av icke-melanom hudcancer.

Kliniska kännetecken

• Päronliknande, genomskinlig papel, plack eller knöl
• Skaligt, torrt område, glänsande och blek eller ljusrosa till färgen
• Rekursiv blödning eller ulceration
• Kan vara pigmenterad, vilket ger upphov till klinisk misstanke om en pigmenterad lesion

Högriskegenskaper

• Huvud och hals BCC >10 mm anses vara högrisktumörer
• Bål och extremiteter BCC >20 mm anses vara högrisktumörer
• Aggressiva histologiska subtyper (t.ex.t.ex. mikronodulära, infiltrativa, morföiska eller basoskvamösa/metatypiska)
• Symtom som tyder på perineural invasion (t.ex. stickningar, smärta, parestesi, formicering, dysestesi nedsatt motorisk funktion)
• Fixering till underliggande strukturer
• Patientens genetiska disposition (t.ex.Gorlins syndrom eller Xeroderma pigmentosum) och användning av immunosuppressiva medel

Steg före avlägsnande av SCC/BCC

Före excision av tumören ska diametern mätas och registreras. Tumörmätning efter excision är inte exakt på grund av vävnadskrympning, som sker efter excision och under fixering och bearbetning av provet. Det histologiskt undersökta snittplanet är relevant för avståndet från tumören till närmaste marginal, och representerar därför inte nödvändigtvis den största tumördimensionen.

Bekräftelse av diagnosen och anteckningar på histologirapporten

I första hand omfattar de kirurgiska alternativen en rakbiopsi eller stansbiopsi i diagnostiskt syfte eller fullständig kurativ excision utan föregående vävnadsdiagnostik. Primär kurativ excision görs vanligen vid hög klinisk misstanke eller på patientens begäran.

En stansbiopsi har fördelen att den innefattar den djupare aspekten av lesionen och är lätt att bearbeta med lägre risk för vävnadsartefakter.

Beroende på dess storlek kan en rakbiopsi bättre avslöja det arkitektoniska mönstret och den kan inkludera en större del av lesionen, men den kanske inte inkluderar den djupare aspekten av tumören och den kan vara benägen för artefakter, om den är för tunn. En tjockare rakning är att föredra för att undvika veckning eller fragmentering som kan försämra den histologiska bedömningen avsevärt. En tjockare biopsi ger också en bättre inblick i tumörens djup och struktur. Det är viktigt att notera att marginalerna inte kan bedömas exakt med en stansbiopsi eller en rakbiopsi, även om små lesioner ofta kan avlägsnas helt och hållet med hjälp av någon av dessa biopsiformer. Förekomsten av tydliga kanter kan i sådana fall nämnas i den histologiska rapporten, men klinisk korrelation är väsentlig när det gäller att avgöra behovet av ytterligare excision.

Kirurgisk excision är den bästa behandlingen för både SCC och BCC

Det finns ingen tydlig evidensbaserad rekommendation om minsta excisionsmarginal. Faktorer som tumörens riskstatus, kirurgisk tillgänglighet, patientens ålder, samsjuklighet och sårläkningsförmåga bör beaktas när man beslutar om excisionsmarginal.

Kliniska riktlinjer kommuniceras och uppdateras regelbundet i publikationer och vid konferenser. Oavsett vilka riktlinjer klinikern följer är det viktigt att notera att på grund av vävnadskrympning kan de rapporterade histologiska marginalerna vara så lite som hälften av den kliniska marginal som uppmättes vid operationstillfället.

Den histologiska rapporten visar att marginalerna är fria i de undersökta snittplanen snarare än att den utgör en absolut garanti för fullständig excision av tumören. Re-excision, med samma rekommenderade kliniska marginaler som vid den första excisionen, bör försöka när involverade marginaler rapporteras.

I ungefär 50 % av de fall där en tumör fanns vid biopsiens kanter eller vid excisionens marginaler i det första provet, kommer det inte att finnas någon ytterligare kvarvarande tumör i det re-excerperade provet. Detta förklaras av att en minimal mängd kvarvarande tumör vid kanten av den första biopsin har utplånats av immunsvaret och den regenerativa process som leder till reparation och ärrbildning efter det första kirurgiska ingreppet.

Allmänna aspekter av behandlingen

I fall av SCC med perineural invasion (PNI) eller lymfkärlsinvasion (LVI) bör patienten remitteras till en specialist (strålningsonkolog eller sjukhusets hudcanceravdelning). I fall av LVI kan ytterligare undersökningar med tanke på stadieindelning vara indicerade, medan i fall av PNI kan adjuvant terapi, t.ex. strålbehandling, användas.

Non-kirurgiska alternativ för BCC

Till skillnad från i fall av SCC finns det icke-kirurgiska alternativ för en delmängd av BCC. Kryoterapi, curettage och kauteri kan användas i kombination hos patienter som inte tål kirurgi. BCC uppvisar sällan LVI. Dessa fall bör behandlas på samma sätt som en måttligt differentierad SCC med LVI. PNI är en mer frekvent förekomst i högrisk-BCC. Strålbehandling kan vara indicerat i dessa fall och patienten bör därför remitteras till en specialist (strålningsonkolog eller sjukhusets hudcanceravdelning) för ytterligare stadieindelning och behandling. Ytliga BCC kan hanteras med ett icke-kirurgiskt tillvägagångssätt.

Andra behandlingsalternativ, som är reserverade för ytliga BCC, inkluderar topisk terapi såsom Imiquimod (Aldara)-kräm och topisk fotodynamisk terapi. Dessa metoder är i allmänhet inte lämpliga för fall av BCC med högriskfunktioner.

Om författarna

Dr Gabriel Scripcaru

Kvalifikationer: FRCPA, MD
Labb: Clayton, Vic
Intressanta områden: Hudpatologi, huvud, hals & Patologi av mjuka vävnader
Specialitet: Hudpatologi, huvud, hals & Patologi av mjuka vävnader
Specialitet: Anatomisk patologi
Telefon: Telefon: 1300 134 111
Email: [email protected]

Dr Gabriel Scripcaru studerade medicin vid universitetet för medicin och farmaci ”Gr.T.Popa” i Iasi, Rumänien. Efter examen började han sin utbildning i neurokirurgi och arbetade i Cluj, Rumänien och Newcastle, England. Han blev därefter medlem av Royal College of Surgeons of Edinburgh efter att ha avlagt de nödvändiga proven. Gabriels kliniska erfarenhet före anatomisk patologi omfattade även arbete inom akutsjukvård, intensivvård och kirurgi både i Australien och Skottland. Hans utbildning i anatomisk patologi omfattade rotationer vid The Royal Melbourne Hospital, The Royal Women’s och Royal Children’s Hospitals i Melbourne. Innan han började på Australian Clinical Labs arbetade Dr Scripcaru på Southern Sun Pathology i Sydney där han fick erfarenhet av dermatopatologi.

Dr Predrag Nikolic

Kvalifikationer: MBChB, MMedSci, PhD, FRCPA
Labb: Clayton, Vic
Intressanta områden: Lungpatologi, bröstpatologi, hudpatologi, molekylärdiagnostik
Specialitet: Lungpatologi, bröstpatologi, hudpatologi, molekylärdiagnostik
Specialitet: Lungpatologi: Anatomisk patologi
Telefon: Telefon: 1300 134 111
Email: [email protected]

Dr Nikolic är en konsulterande histopatolog med intresse för lungpatologi, bröstpatologi, dermatopatologi och molekylärdiagnostik. Dr Nikolic avlade sin medicinska grundexamen och sin masterexamen (immunpatologi) i Belgrad, Serbien och flyttade därefter till Nya Zeeland där han disputerade vid University of Auckland och arbetade med purinerga signaler och programmerad celldöd. Han arbetade som föreläsare och läkare i Auckland och flyttade sedan till Australien för att utbilda sig i anatomisk patologi. Han fick sin patologutbildning vid Monash Medical Centre och Healthscope (numera Australian Clinical Labs) och fick sin FRCPA 2011. Efter avslutad utbildning stannade han kvar på Australian Clinical Labs som konsult.

Lokala patologer nära dig

Dr Carl Bulliard

Kvalifikationer: BSc (Med), MBBS, Grad Dip Med (Clin Epid), FRCPA
Lab: Bella Vista, NSW
Intressanta områden: Hudpatologi, huvud &, hals och ögon, utbildning av registratorer
Specialitet: Specialitet: Anatomisk patologi
Telefon: Telefon: (02) 8887 9951
Email: [email protected]

Dr Irani Dissanayake

Kvalifikationer: MBBS, MD, FRCPA
Labb: Adelaide Airport, SA
Intressanta områden: Gynekologisk patologi, gastrointestinal patologi
Specialitet: Anatomisk patologi
Telefon: (08) 8205 5641
Email: [email protected]

Dr Jenny Grew

Kvalifikationer: MBChB, FRCPA, AFRACMA
Labb: Subiaco, WA
Intressanta områden: Bröst, gastrointestinal, gynekologisk & Kutan patologi, cytologi och molekylär patologi
Specialitet: Bröst, gastrointestinal, gynekologisk & Kutan patologi, cytologi och molekylär patologi
Specialitet: Anatomisk patologi
Telefon: Telefon: 1300 367 674
Email: [email protected]