Abstract
Introductie. Verticale wortelfractuur (VRF) is een van de meest frustrerende complicaties van wortelkanaalbehandeling. De prognose van de wortel met VRF is slecht, daarom zijn tandextractie en wortelamputatie meestal de enige behandelingsopties. Het hechten van de breuklijn met zelfklevend harscement tijdens de opzettelijke replantatieprocedure werd echter onlangs voorgesteld als een alternatief voor tandextractie. Methoden. Een verticaal gebroken linker maxillaire snijtand werd voorzichtig geëxtraheerd, de breuklijn werd behandeld met kleefharscement, er werd een retrograde holte gemaakt en gevuld met cement van calciumverrijkt mengsel (CEM), en de tand werd opnieuw geplant. Resultaten. Na 12 maanden was de tand asymptomatisch. De grootte van de periapicale radiolucentie was merkbaar verminderd en er was geen klinisch teken van ankylose. Conclusie. Het gebruik van zelfklevend harscement om de breuklijnen extraoraal te hechten in wortels met VRF en het opzettelijk herplanten van de gereconstrueerde tanden kan worden beschouwd als een alternatief voor tandextractie, vooral voor anterieure tanden.
1. Inleiding
Een schuine of longitudinaal georiënteerde breuk van de wortel die uitgaat van de apex en zich coronaal voortplant, wordt verticale wortelfractuur (VRF) genoemd. Inderdaad, VRF is een van de meest woedende ongewenste gevolgen van wortelkanaalbehandeling, omdat het resulteert in de tand of wortel extractie . Er werd gerapporteerd dat de prevalentie van VRF in het bereik van 11%-20% ligt bij geëxtraheerde endodontisch behandelde tanden .
Zoals eerder beschreven zijn de belangrijkste risicofactoren voor VRF overpreparatie van wortelkanaal en postruimte, overmatige laterale en verticale verdichtingskrachten tijdens obturatie, vochtverlies in endodontisch behandelde tanden, en overbodige druk tijdens postplaatsing.
Hoewel er verschillende oplossingen zijn voorgesteld voor het behandelen van VRF gevallen, zoals tandextractie en implantaatvervanging, wortelresectie met behulp van een chirurgische methode, en het gebruik van CO2 laser om VRF te fuseren, is er geen specifieke behandelingsmodaliteit vastgesteld. VRF reconstructie met zelfklevend harscement heeft in verschillende studies succesvolle resultaten laten zien. Volgens klinische resultaten op lange termijn zou het lijmen van gebroken segmenten na tandextractie met een lijmharscement en vervolgens herplantatie van de tand een alternatieve benadering kunnen zijn voor extractie.
De huidige casus beschrijft een succesvolle behandeling van een VRF met behulp van lijmharscement om de buitenste ruimte van de breuklijn op te vullen.
2. Voorstelling
Een 36-jarige vrouw zonder verdere medische voorgeschiedenis werd verwezen naar de endodontische afdeling van de Qazvin School of Dentistry. Ze verklaarde dat haar linker maxillaire centrale incisor vijf maanden geleden een incomplete wortelkanaalbehandeling had ondergaan. Ze verklaarde dat ze de behandeling niet kon voortzetten vanwege financiële problemen. Na klinisch onderzoek werd een longitudinale breuk op het aangezichtsoppervlak van de tand waargenomen; ook werd een solitaire pocket met een diepte van 8 mm ontdekt in het aangezichtsgebied (Figuur 1). Uit radiografisch onderzoek bleek dat het kanaal tijdens de vorige endodontische behandeling overgeprepareerd was, maar dat het niet was afgesloten. Bovendien werd periapicale radiolucentie waargenomen op de apex van de linker maxillaire snijtand (Figuur 2). De aanwezigheid van een diepe pocket langs een longitudinale fractuur overtuigde ons om de tand te extraheren en de patiënt te behandelen met een implantaat plaatsing, maar zoals hierboven vermeld waren de financiële problemen van de patiënt de belangrijkste beperking voor het gewenste behandelplan.
Preoperatieve foto; pijlen tonen de breuklijn op het aangezichtsoppervlak van de linker maxillaire centrale incisor.
Preoperatieve röntgenfoto; wortelkanaal van de linker maxillaire centrale snijtand is overgeprepareerd en periapicale radiolucentie wordt waargenomen aan de apex van de tand.
In verband met deze beperking besloten wij de linker maxillaire snijtand te extraheren, de fractuur te reconstrueren met hechtharscement, een worteluiteinderesectie uit te voeren, een retrograde holte te prepareren en deze te vullen met vulmateriaal, en de tand opnieuw te planten. Er werd schriftelijke toestemming verkregen en de patiënt werd ingepland voor de behandeling.
Bij terugkeer van de patiënt werd antisepsis uitgevoerd met 0,2% chloorhexidinegluconaat; de linker maxillaire snijtand werd verdoofd met behulp van een infiltratie en nasopalatine zenuwblok injectie (lidocaïne 2% met epinefrine 1 : 80000; Daroupakhsh, Tehran, Iran). De tandextractie werd voorzichtig uitgevoerd met behulp van een tang zonder intraoperatieve complicaties; vervolgens werd de tandstructuur zorgvuldig onderzocht en werd vastgesteld dat de breuklijn afkomstig was van de apex en zich coronaal voortplantte (figuur 3). De geëxtraheerde tand werd in een bevochtigd gaasje gehouden met normale zoutoplossing, en om ontstoken weefsel te verwijderen werden de wanden van de koker die aan het breukgebied grensden, dichtgeschroeid en opnieuw geïrrigeerd met normale zoutoplossing.
Pijlen die de breuklijn tonen op het buccale oppervlak van de wortel.
Een ondiepe voorbereiding van de breuklijn, worteluiteinde resectie, en verwijdering van het resorptieve defect van apicale gedeelte van de wortel werden extraoraal uitgevoerd (figuur 4). Daarna werd de geprepareerde breuklijn verzegeld met dubbelhardend hars (Panavia F, Kuraray Co. Osaka, Japan); er werd een minimum aan cement aangebracht om te voorkomen dat het parodontale ligament werd bedekt (figuur 5); de hars werd gedurende 20 seconden uitgehard met een lichthardende eenheid (Degulux; Degussa AG, Frankfurt, Duitsland). De worteleindholte werd geprepareerd en gevuld met cement uit een met calcium verrijkt mengsel (CEM) (BioniqueDent, Iran). Om de aanhechting van parodontale ligamentcellen te verbeteren, werden de worteloppervlakken gedurende 30 seconden behandeld met tetracycline. De getrokken tand werd vervolgens teruggeplaatst op zijn oorspronkelijke plaats. De gehele procedure duurde 18 minuten. Na de replantatie werd de tand geïmmobiliseerd met een semirigide spalk gedurende 10 dagen (figuur 6). Chloorhexidinegluconaat mondspoeling en 4 × 400 mg ibuprofen plus 3 × 500 mg amoxicilline per dag gedurende een week werden voorgeschreven. Vijf weken na de replantatie werd de tand temporaal gerestaureerd met een fiber post-retained composietrestauratie (figuur 7).
Pijlen die de ondiepe preparatie van de breuklijn laten zien.
De geprepareerde breuklijn werd verzegeld met dual-curing resincement.
De tand werd geïmmobiliseerd na replantatie.
Foto op vijfde week na replantatie; rechter en linker maxillaire incisieven werden gerestaureerd.
3. Klinisch-oradiografische follow-up
De mobiliteit van de tanden en de gevoeligheid voor percussie werden om de drie maanden onderzocht. De percussie toon werd geëvalueerd en vergeleken met de aangrenzende tanden. 12 maanden na de doelbewuste replantatie was de tand volledig asymptomatisch, met fysiologische mobiliteit. Bovendien was de periapicale radiolucentie merkbaar verminderd (Figuur 8).
12 maanden na intentionele replantatie; de periapicale radiolucentie was merkbaar verminderd.
Na één jaar follow-up werd de patiënt, om de tand te restaureren met een volledig gegoten kroon, doorverwezen naar de afdeling prothetiek.
4. Discussie
De prognose van de wortel met VRF is slecht en daarom zijn tandextractie en wortelamputatie gewoonlijk de enige behandelingsopties , maar recentelijk zijn verschillende pogingen ondernomen om de gebroken wortels van extractie te redden . Een van de innovatieve methoden die een alternatief bieden voor tandextractie, vooral voor anterieure tanden, is het extraoraal hechten van de geëxtraheerde fragmenten met zelfklevend harscement en het opzettelijk terugplaatsen van de gereconstrueerde tand. Hoewel Hayashi et al. rapporteerden dat er geen falen werd waargenomen bij verticaal gebroken snijtanden die met deze methode werden behandeld, verklaarden zij dat er wel falen optrad bij premolaren en molaren die werden behandeld met behulp van reconstructie met zelfklevend harscement. Özer et al. suggereerden twee hoofdredenen voor de positieve resultaten van deze methode bij anterieure tanden: (1) de posterieure tanden werden negatief beïnvloed door sterke occlusale krachten. (2) De morfologie en locatie van anterieure tanden vergemakkelijken het behoud van gingivale gezondheid. Bovendien meldden Arıkan et al. dat deze methode een succesvol resultaat had voor VRF behandeling, en zij raadden de procedure aan. Zij stelden ook dat om de vitaliteit van het parodontale ligament te behouden, en de waarschijnlijkheid van succes op lange termijn van de replantatie te vergroten, de extraorale werktijd verkort moet worden. Zij toonden vervolgens aan dat het gebruik van een tweevoudig uithardend materiaal de extraorale werktijd verkortte. Op basis van deze studies en de goede prognose die zij rapporteerden, werd de onderhavige casus doorverwezen voor intentionele replantatie na reconstructie met dual-curing resincement.
Zoals eerder werd beschreven is een van de belangrijkste risicofactoren voor VRF excessieve laterale en verticale verdichtingskrachten tijdens obturatie. Daarom werd, om wigkrachten te vermijden, de tand achteraf gevuld in plaats van met conventionele obturatie met gutta-percha en sealer. Daarbij werd de wortel van de centrale snijtand gereseceerd en opnieuw gevuld met CEM-cement. CEM cement is een biocompatibel biomateriaal waarvan is aangetoond dat het een goed afdichtend vermogen heeft wanneer het wordt gebruikt als een worteluiteinde vulmateriaal. Er werd ook aangetoond dat de apicale plug van CEM-cement een superieure afdichtende eigenschap heeft in vergelijking met MTA plug. Op basis van deze bevindingen werd in dit geval CEM cement gebruikt als een retrograde vulling materiaal.
De belangrijkste factoren in de preventie van ankylose zijn de aanwezigheid van gezond cementum op het worteloppervlak en parodontale ligament vitaliteit . Om het worteloppervlak te modificeren en een oppervlak te produceren dat geleidend is voor celadhesie en groei, zijn verschillende oplossingen bepleit, bijvoorbeeld met behulp van tetracycline, citroenzuur, en ethyleendiamine tetra-azijnzuur (EDTA) . Madison en Hokett meldden dat een 30 seconden durende toepassing van tetracycline met succes de smeerlaag kan verwijderen. Ook Özer et al. pasten tetracycline gedurende dertig seconden toe op de blootgestelde tanden vlak voor de tandvervanging. Om de aanhechting van de vezels van het parodontale ligament te verbeteren en ankylose te voorkomen, werd ook in dit geval tetracycline op de worteloppervlakken aangebracht.
Volgens eerdere studies kunnen ankylose gebieden van tanden radiografisch worden waargenomen als de ankylose zich op de proximale oppervlakken van de wortel bevindt, maar als ze zich op de linguale of aangezichtsoppervlakken bevinden, worden ze niet ontdekt. Daarom, gezien het feit dat de initiële locatie van ankylose vaak op de labiale en/of linguale worteloppervlakken ligt, kan radiografisch onderzoek geen betrouwbare benadering zijn voor vroege detectie van ankylose omdat het radiografische beeld overeenkomt met een tweedimensionaal aspect van een driedimensionale structuur.
Dus zou de evaluatie van mobiliteit en percussiegeluid, zoals wij uitgevoerd hebben tijdens onze controles, meer behulpzaam kunnen zijn om ankylose te detecteren.
Na 12 maanden was de onderworpen tand mobiel binnen normale grenzen, en de percussieklank was dezelfde als die van de gezonde aangrenzende tand. Hoewel het bewaken van een teruggeplaatste tand gedurende een lange periode gunstig is, suggereert de afwezigheid van ankylose gedurende een gemiddelde periode van een jaar een goede prognose op lange termijn.
5. Conclusie
Het gebruik van zelfklevend harscement om de breuklijnen extra-oraal te hechten bij wortels met VRF en doelbewuste replantatie van de gereconstrueerde tanden zou kunnen worden overwogen als alternatief voor tandextractie, vooral voor anterieure tanden.