Abstract
Introducción. La fractura radicular vertical (FRV) es una de las complicaciones más frustrantes del tratamiento del conducto radicular. El pronóstico de la raíz con VRF es pobre, por lo que la extracción del diente y la amputación de la raíz suelen ser las únicas opciones de tratamiento. Sin embargo, recientemente se ha sugerido la adhesión de la línea de fractura con cemento de resina adhesiva durante el procedimiento de reimplantación intencional como alternativa a la extracción del diente. Métodos. Se extrajo cuidadosamente un incisivo maxilar izquierdo fracturado verticalmente, se trató la línea de fractura con cemento de resina adhesiva, se produjo una cavidad retrógrada y se rellenó con cemento de mezcla enriquecida con calcio (CEM), y se reimplantó el diente. Resultados. Después de 12 meses el diente estaba asintomático. El tamaño de la radiolucencia periapical se redujo notablemente y no había signos clínicos de anquilosis. Conclusión. El uso de cemento de resina adhesiva para unir las líneas de fractura extraoralmente en raíces con VRF y la reimplantación intencionada de los dientes reconstruidos podría considerarse como una alternativa a la extracción del diente, especialmente para los dientes anteriores.
1. Introducción
Una rotura de la raíz orientada oblicua o longitudinalmente que se origina en el ápice y se propaga coronalmente se denomina fractura radicular vertical (VRF) . De hecho, la VRF es una de las consecuencias indeseables más exasperantes de la terapia de conductos radiculares, porque da lugar a la extracción del diente o de la raíz . Se informó que la prevalencia de VRF se encuentra en el rango de 11%-20% en los dientes extraídos tratados endodónticamente .
Como se describió anteriormente los factores de riesgo más importantes para VRF incluyen la preparación excesiva del canal radicular y el espacio del poste, las fuerzas de compactación lateral y vertical excesivas durante la obturación, la pérdida de humedad en los dientes tratados endodónticamente, y la presión superflua durante la colocación del poste.
Aunque se han sugerido varias soluciones para tratar los casos de VRF, como la extracción del diente y la sustitución del implante, la resección radicular mediante un método quirúrgico y la utilización del láser de CO2 para fusionar el VRF, no se ha establecido ninguna modalidad de tratamiento específica. La reconstrucción de VRF con cemento de resina adhesiva ha mostrado resultados exitosos en varios estudios . De acuerdo con los resultados clínicos a largo plazo, la adhesión de los segmentos fracturados después de la extracción del diente con un cemento de resina adhesiva y luego la reimplantación del diente podría ser un enfoque alternativo a la extracción.
El presente informe de caso describe un tratamiento exitoso de un VRF utilizando cemento de resina adhesiva para rellenar el espacio exterior de la línea de fractura.
2. Presentación del caso
Una mujer de 36 años de edad, sin historia médica contribuyente, fue remitida al Departamento de Endodoncia de la Facultad de Odontología de Qazvin. Proclamó que su incisivo central maxilar izquierdo fue sometido a un tratamiento de conducto incompleto hace cinco meses. Declaró que no podía continuar el tratamiento debido a problemas económicos. Tras el examen clínico, se observó una fractura longitudinal en la superficie facial del diente; también se detectó una bolsa solitaria con una profundidad de 8 mm en la región facial (Figura 1). El examen radiográfico reveló que el conducto había sido sobrepreparado durante un tratamiento endodóntico anterior, pero no había sido obturado. Además, se observó una radiolucencia periapical en el ápice del incisivo maxilar izquierdo (Figura 2). La presencia de una bolsa profunda a lo largo de una fractura longitudinal nos convenció de extraer el diente y tratar al paciente con la colocación de un implante, pero como se mencionó anteriormente los problemas financieros fueron la principal limitación del paciente para el plan de tratamiento deseado.
Fotografía preoperatoria; las flechas muestran la línea de fractura en la superficie facial del incisivo central maxilar izquierdo.
Radiografía preoperatoria; el conducto radicular del incisivo central maxilar izquierdo ha sido sobrepreparado y se observa una radiolucencia periapical en el ápice del diente.
En vista de esta limitación, decidimos extraer el incisivo maxilar izquierdo, reconstruir la fractura con cemento adhesivo de resina, realizar una resección del extremo de la raíz, preparar una cavidad retrógrada y rellenarla con material de relleno, y replantar el diente. Se obtuvo un consentimiento informado por escrito y se programó al paciente para el tratamiento.
A la vuelta del paciente, se realizó una antisepsia utilizando gluconato de clorhexidina al 0,2%; se anestesió el incisivo maxilar izquierdo mediante una inyección de infiltración y bloqueo del nervio nasopalatino (lidocaína al 2% con epinefrina 1 : 80000; Daroupakhsh, Teherán, Irán). La extracción del diente se llevó a cabo suavemente utilizando fórceps sin complicaciones intraoperatorias; posteriormente se examinó cuidadosamente la estructura del diente y se descubrió que la línea de fractura se había originado en el ápice y se había propagado coronalmente (Figura 3). El diente extraído se mantuvo en una gasa humedecida con solución salina normal y, para eliminar el tejido inflamado, las paredes del alveolo adyacentes a la región de la fractura se rasparon y se irrigaron de nuevo con solución salina normal.
Las flechas muestran la línea de fractura en la superficie bucal de la raíz.
Se realizó extraoralmente una preparación superficial de la línea de fractura, la resección del extremo radicular y la eliminación del defecto de resorción de la porción apical de la raíz (Figura 4). A continuación, se selló la línea de fractura preparada con resina de curado dual (Panavia F, Kuraray Co. Osaka, Japón); se aplicó un mínimo de cemento para evitar cubrir el ligamento periodontal (Figura 5); la resina se curó durante 20 segundos con una unidad de fotopolimerización (Degulux; Degussa AG, Frankfurt, Alemania). Se preparó la cavidad del extremo radicular y se rellenó con cemento de mezcla enriquecida con calcio (CEM) (BioniqueDent, Irán). Para mejorar la fijación de las células del ligamento periodontal, se trataron las superficies radiculares con tetraciclina durante 30 segundos. A continuación, el diente extraído se reimplantó en su posición original. El procedimiento completo duró 18 minutos. Tras la reimplantación, el diente se inmovilizó con una férula semirrígida durante 10 días (Figura 6). Se prescribió un enjuague bucal de gluconato de clorhexidina y 4 × 400 mg de ibuprofeno más 3 × 500 mg de amoxicilina al día durante una semana. Cinco semanas después de la reimplantación, el diente se restauró temporalmente con una restauración de composite post-retención de fibra (Figura 7).
Las flechas muestran la preparación superficial de la línea de fractura.
La línea de fractura preparada fue sellada con resina de doble curado.
El diente fue inmovilizado después del reimplante.
Fotografía a la quinta semana después de la reimplantación; se restauraron los incisivos maxilares derecho e izquierdo.
3. Seguimiento clínico-radiográfico
Se examinó la movilidad dental y la sensibilidad a la percusión cada tres meses. Se evaluó el tono a la percusión y se comparó con los dientes adyacentes. A los 12 meses de la reimplantación intencional, el diente estaba completamente asintomático, con movilidad fisiológica. Además, la radiolucencia periapical se redujo notablemente (figura 8).
12 meses después de la reimplantación intencional; la radiolucidez periapical se redujo notablemente.
Después de un año de seguimiento, con el fin de restaurar el diente con una corona completa, el paciente fue remitido al departamento de prótesis.
4. Discusión
El pronóstico de la raíz con VRF es pobre por lo que la extracción del diente y la amputación de la raíz suelen ser las únicas opciones de tratamiento , pero recientemente, se han hecho varios intentos para salvar las raíces fracturadas de la extracción . Uno de los métodos innovadores que proporcionan una alternativa a la extracción del diente, especialmente para los dientes anteriores, es la adhesión extraoral de los fragmentos extraídos con cemento de resina adhesiva y la reimplantación intencionada del diente reconstruido. Aunque Hayashi et al. informaron de que no se observaron fracasos en incisivos fracturados verticalmente tratados con este método, afirmaron que sí se produjeron fracasos en premolares y molares tratados mediante la reconstrucción con cemento de resina adhesiva. Özer et al. sugirieron dos razones principales para los resultados positivos de este método en los dientes anteriores: (1) los dientes posteriores se vieron afectados negativamente por las fuertes fuerzas oclusales. (2) La morfología y la ubicación de los dientes anteriores facilitan el mantenimiento de la salud gingival. Además, Arıkan et al. informaron de que este método tenía un resultado exitoso para el tratamiento de la VRF, y recomendaron el procedimiento. También afirmaron que para preservar la vitalidad del ligamento periodontal, y aumentar la probabilidad de éxito de la reimplantación a largo plazo, se debe acortar el tiempo de trabajo extraoral. A continuación, demostraron que el uso de un material de curado dual reducía el tiempo de trabajo extraoral. Basándose en estos estudios y en el buen pronóstico que comunicaron, el presente caso fue remitido para la reimplantación intencional tras la reconstrucción con resina de doble polimerización.
Como se describió anteriormente, uno de los factores de riesgo más importantes para la FVR son las fuerzas de compactación laterales y verticales excesivas durante la obturación. Por lo tanto, para evitar la imposición de fuerzas de acuñamiento, el diente fue retrofilled en lugar de la obturación convencional con gutapercha y sellador. Para ello, se resecó la raíz del incisivo central y se retrofilled utilizando cemento CEM. El cemento CEM es un biomaterial biocompatible que ha demostrado tener una buena capacidad de sellado cuando se utiliza como material de obturación radicular. También se ha demostrado que el tapón apical de cemento CEM tiene una capacidad de sellado superior a la del tapón de MTA. Sobre la base de estos resultados, en este caso se utilizó el cemento CEM como material de obturación retrógrada.
Los factores más importantes en la prevención de la anquilosis son la presencia de cemento sano en la superficie de la raíz y la vitalidad del ligamento periodontal . Para modificar la superficie de la raíz y producir una superficie que sea conductora de la adhesión y el crecimiento celular, se han defendido varias soluciones, por ejemplo utilizando tetraciclina, ácido cítrico y ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) . Madison y Hokett informaron de que una aplicación de 30 segundos de tetraciclina puede eliminar con éxito la capa de barrillo dentinario. Asimismo, Özer et al. aplicaron tetraciclina a los dientes sometidos durante treinta segundos justo antes de la reimplantación de los dientes. Así, para mejorar la fijación de las fibras del ligamento periodontal, y prevenir la anquilosis, se aplicó tetraciclina a las superficies radiculares, también en este caso.
De acuerdo con el estudio anterior, las áreas anquilosadas de los dientes se pueden observar radiográficamente cuando la anquilosis se localizó en las superficies proximales de la raíz, pero si se producen en las superficies linguales o faciales, no se detectarán. Por lo tanto, teniendo en cuenta el hecho de que la localización inicial de la anquilosis suele ser en las superficies radiculares labiales y/o linguales , el examen radiográfico no puede ser un enfoque fiable para la detección temprana de la anquilosis porque la imagen radiográfica corresponde a un aspecto bidimensional de una estructura tridimensional .
Por lo tanto, la evaluación de la movilidad y del sonido de percusión como la que realizamos durante nuestros controles podría ser más útil para detectar la anquilosis.
Después de 12 meses el diente sometido era móvil dentro de los límites normales, y el tono de percusión era el mismo que el del diente adyacente sano. Aunque el seguimiento de un diente reimplantado durante un largo período de tiempo es favorable, la ausencia de anquilosis durante un período medio de un año sugiere un buen pronóstico a largo plazo.
5. Conclusión
El uso de cemento de resina adhesiva para unir las líneas de fractura extraoralmente en raíces con VRF y la reimplantación intencionada de los dientes reconstruidos podría considerarse como una alternativa a la extracción del diente, especialmente para los dientes anteriores.