Abstract
Introduction. Pystysuora juurimurtuma (VRF) on yksi turhauttavimmista juurihoidon komplikaatioista. VRF:n omaavan juuren ennuste on huono, joten hampaan poisto ja juuren amputaatio ovat yleensä ainoat hoitovaihtoehdot. Murtumalinjan liimaamista adhesiivisella hartsisementillä tarkoituksellisen replantaatiomenetelmän aikana on kuitenkin hiljattain ehdotettu vaihtoehdoksi hampaan poistolle. Menetelmät. Pystysuoraan murtunut vasen yläleuan etuhammas poistettiin varovasti, murtumalinja käsiteltiin adhesiivisella hartsisementillä, tuotettiin retrogradinen ontelo, joka täytettiin kalsiumilla rikastetulla seossementillä (CEM-sementillä), ja hammas istutettiin uudelleen. Tulokset. 12 kuukauden kuluttua hammas oli oireeton. Periapikaalisen radioluksaation koko oli huomattavasti pienentynyt, eikä kliinisiä merkkejä ankyloosista ollut havaittavissa. Päätelmät. Adhesiivisen hartsisementin käyttämistä murtumalinjojen ekstraoraaliseen liimaamiseen juurissa, joissa on VRF, ja rekonstruoitujen hampaiden tarkoituksellista uudelleen istuttamista voitaisiin harkita vaihtoehtona hampaan poistolle, erityisesti etuhampaiden osalta.
1. Johdanto
Viistosti tai pitkittäissuuntaisesti suuntautunutta juuren murtumaa, joka saa alkunsa kärjestä ja etenee koronaalisesti, kutsutaan vertikaaliseksi juurimurtumaksi (VRF) . VRF onkin yksi raivostuttavimmista juurihoidon ei-toivotuista seurauksista, koska se johtaa hampaan tai juuren poistoon . On raportoitu, että VRF:n esiintyvyys on välillä 11-20 % poistetuissa endodonttisesti hoidetuissa hampaissa .
Kuten aiemmin on kuvattu, VRF:n tärkeimpiä riskitekijöitä ovat juurikanavan ja pylväsvälin liiallinen esivalmistelu, liialliset lateraaliset ja vertikaaliset tiivistymisvoimat obturaation aikana, kosteuden häviäminen endodonttisesti hoidetuista hampaista ja ylimääräinen paine pylvästä asetettaessa .
Vaikka VRF-tapausten hallintaan on ehdotettu useita ratkaisuja, kuten hampaan poisto ja implantin vaihto , juuren resektio kirurgisella menetelmällä ja CO2-laserin hyödyntäminen VRF:n fuusioimiseksi, mitään tiettyä hoitomuotoa ei ole vahvistettu. VRF:n rekonstruktio adhesiivisella hartsisementillä on osoittautunut onnistuneeksi useissa tutkimuksissa. Pitkän aikavälin kliinisten tulosten mukaan murtuneiden segmenttien liimaaminen hampaan poiston jälkeen adhesiivisella hartsisementillä ja sen jälkeen hampaan uudelleen istuttaminen voisi olla vaihtoehtoinen lähestymistapa hampaan poistolle .
Tässä tapausraportissa kuvataan onnistunut VRF:n hoito käyttämällä adhesiivista hartsisementtiä murtumalinjan ulomman tilan täyttämiseksi.
2. Tapauksen esittely
36-vuotias nainen, jolla ei ollut muuta sairaushistoriaa, ohjattiin Qazvinin hammaslääketieteellisen korkeakoulun endodontologiselle osastolle. Hän ilmoitti, että hänen vasempaan yläleuan keskihampaaseensa tehtiin epätäydellinen juurihoito viisi kuukautta sitten. Hän totesi, ettei voinut jatkaa hoitoa taloudellisten ongelmien vuoksi. Kliinisen tutkimuksen jälkeen hampaan kasvojen pinnalla havaittiin pituussuuntainen murtuma; kasvojen alueella havaittiin myös yksinäinen tasku, jonka syvyys oli 8 mm (kuva 1). Röntgentutkimus osoitti, että kanava oli ylivalmistettu edellisen endodonttisen hoidon aikana, mutta sitä ei ollut suljettu. Lisäksi vasemman yläleuan etuhampaan kärjessä havaittiin periapikaalinen radioluksaatio (kuva 2). Syvän taskun esiintyminen pituussuuntaisen murtuman varrella sai meidät poistamaan hampaan ja hoitamaan potilasta implantilla, mutta kuten edellä mainittiin, taloudelliset ongelmat olivat tärkein potilaan rajoitus halutulle hoitosuunnitelmalle.
Preoperatiivinen valokuva; nuolilla osoitetaan särölinja vasemman yläetuhampaan keskushampaan kasvopinnalla.
Preoperatiivinen röntgenkuva; vasemman yläleuan keskimmäisen inkisiivihampaan juurikanavaan on tehty ylipreparaatio ja hampaan kärjessä havaitaan periapikaalista radiolukemiaa.
Tämän rajoituksen vuoksi päätimme irrottaa vasemman yläleuan etuhampaan, rekonstruoida murtuman adhesiivisella resiinisementillä, tehdä juuren päädyn resektion, valmistaa retrogradiaalisen ontelon ja täyttää sen täytemateriaalilla sekä istuttaa hampaan uudelleen. Saimme kirjallisen tietoon perustuvan suostumuksen, ja potilas määrättiin hoitoon.
Potilaan palatessa tehtiin antisepsis käyttäen 0,2-prosenttista klooriheksidiiniglukonaattia; vasen yläleukahammas nukutettiin infiltraatio- ja nasopalatiinihermonsalpaajapistoksella (2-prosenttinen lidokaiini 2 %:n epinefriinin kanssa 1 : 80000; Daroupakhsh, Tehran, Iran). Hampaan poisto suoritettiin varovasti pihdeillä ilman intraoperatiivisia komplikaatioita; sen jälkeen hampaan rakenne tutkittiin huolellisesti, ja todettiin, että murtumalinja oli saanut alkunsa kärjestä ja levinnyt koronaalisesti (kuva 3). Poistettua hammasta pidettiin kostutetussa sideharsossa normaalilla keittosuolaliuoksella, ja tulehtuneen kudoksen poistamiseksi murtuma-alueen viereiset hammaskuopan seinämät kurretoitiin ja huuhdottiin uudelleen normaalilla keittosuolaliuoksella.
Nuolet osoittavat murtumalinjan juuren bukkaalisella pinnalla.
Murtumalinjan matala preparointi, juuren pään resektio ja juuren apikaalisen osan resorptiovian poisto suoritettiin ekstraoraalisesti (kuva 4). Tämän jälkeen valmisteltu murtumalinja suljettiin kaksoiskovettuvalla hartsilla (Panavia F, Kuraray Co. Osaka, Japani); sementtiä käytettiin minimaalisesti, jotta vältettäisiin parodontaaliligamentin peittyminen (kuva 5); hartsi kovetettiin 20 sekunnin ajan valokovettuvalla laitteella (Degulux; Degussa AG, Frankfurt, Saksa). Juurenpään ontelo valmisteltiin ja täytettiin kalsiumrikastetulla seossementillä (CEM) (BioniqueDent, Iran). Parodontaaliligamenttisolujen kiinnittymisen parantamiseksi juuripinnat käsiteltiin tetrasykliinillä 30 sekunnin ajan. Poistettu hammas istutettiin sen jälkeen uudelleen alkuperäiseen asentoonsa. Koko toimenpide kesti 18 minuuttia. Uudelleen istuttamisen jälkeen hammas kiinnitettiin puolijäykällä lastalla 10 päiväksi (kuva 6). Klooriheksidiiniglukonaatti-suuhuuhtelua ja 4 × 400 mg ibuprofeenia sekä 3 × 500 mg amoksisilliinia päivittäin viikon ajan. Viiden viikon kuluttua replantaatiosta hammas restauroitiin temporaalisesti kuitujäljitetyllä komposiittirestauraatiolla (kuva 7).
Nuolilla osoitetaan murtumalinjan matalaa preparointia.
Preparoitu murtumalinja sinetöitiin kaksoiskovettuvalla resincementillä.
Hammas immobilisoitiin replantaation jälkeen.
Kuva viidennellä viikolla replantaation jälkeen; oikean ja vasemmanpuoleiset leukojen etuhampaat oli palautettu.
3. Kliinoradiografinen seuranta
Hampaiden liikkuvuus ja herkkyys iskulle tutkittiin kolmen kuukauden välein. Perkussioääni arvioitiin ja sitä verrattiin viereisiin hampaisiin. 12 kuukauden kuluttua tarkoituksellisesta replantaatiosta hammas oli täysin oireeton ja sen liikkuvuus oli fysiologinen. Lisäksi periapikaalinen radiolukus oli selvästi vähentynyt (kuva 8).
12 kuukautta tarkoituksellisen replantaation jälkeen; periapikaalinen radiolukusoituminen oli vähentynyt huomattavasti.
Vuoden seurannan jälkeen potilas ohjattiin proteettiselle osastolle hampaan restauroimiseksi täysvalukruunulla.
4. Pohdinta
Juuren, jolla on VRF, ennuste on huono, joten hampaan poisto ja juuren amputaatio ovat yleensä ainoat hoitovaihtoehdot , mutta viime aikoina on tehty useita yrityksiä pelastaa murtuneet juuret poistolta. Yksi innovatiivisista menetelmistä, jotka tarjoavat vaihtoehdon hampaan poistolle erityisesti etuhampaiden osalta, on poistettujen fragmenttien ekstraoraalinen liimaaminen adhesiivisella hartsisementillä ja rekonstruoidun hampaan tarkoituksellinen uudelleen istuttaminen. Vaikka Hayashi ja muut raportoivat, että tällä menetelmällä hoidetuissa vertikaalisesti murtuneissa etuhampaissa ei havaittu epäonnistumisia, he totesivat, että epäonnistumisia esiintyi premolaareissa ja molaareissa, jotka hoidettiin rekonstruoimalla ne adhesiivisella hartsisementillä. Özer et al. esittivät kaksi tärkeintä syytä tämän menetelmän myönteisiin tuloksiin etuhampaissa: (1) voimakkaat okklusaalivoimat vaikuttivat negatiivisesti posteriorisiin hampaisiin. (2) etuhampaiden morfologia ja sijainti helpottavat ienterveyden ylläpitämistä. Lisäksi Arıkan et al. raportoivat, että tällä menetelmällä oli onnistunut lopputulos VRF-hoidossa, ja he suosittelivat menettelyä. He totesivat myös, että parodontaaliligamentin elinvoimaisuuden säilyttämiseksi ja pitkäaikaisen replantaation onnistumisen todennäköisyyden lisäämiseksi ekstraoraalista työaikaa olisi lyhennettävä. Tämän jälkeen he osoittivat, että kaksoiskovettuvan materiaalin käyttö vähensi ekstraoraalisesti käytettävää aikaa. Näiden tutkimusten ja niiden raportoiman hyvän ennusteen perusteella tämä tapaus ohjattiin tarkoitukselliseen replantaatioon rekonstruktion jälkeen kaksoiskovettuvalla resiinimateriaalilla.
Kuten aiemmin kuvattiin, yksi tärkeimmistä VRF:n riskitekijöistä on liialliset lateraaliset ja vertikaaliset tiivistymisvoimat obturaation aikana. Siksi kiilautumisvoimien välttämiseksi hammas täytettiin retrofillillä sen sijaan, että se olisi obturoitu perinteisesti guttaperkkaa ja sealeria käyttäen. Keskimmäisen etuhampaan juuri resekoitiin ja täytettiin CEM-sementillä. CEM-sementti on bioyhteensopiva biomateriaali, jolla on osoitettu olevan hyvä tiivistysominaisuus, kun sitä käytetään juurenpään täytemateriaalina. On myös osoitettu, että CEM-sementin apikaalitulpalla on parempi tiivistyskyky kuin MTA-tulpalla. Näiden löydösten perusteella tässä tapauksessa CEM-sementtiä käytettiin retrogradiaalisena täytemateriaalina.
Tärkeimmät tekijät ankyloosin ehkäisyssä ovat terveen sementin esiintyminen juuren pinnalla ja parodontaaliligamentin elinvoimaisuus . Juuren pinnan muokkaamiseksi ja solujen adheesiolle ja kasvulle johtavan pinnan tuottamiseksi on suositeltu useita ratkaisuja, esimerkiksi tetrasykliinin, sitruunahapon ja etyleenidiamiinitetraetikkahapon (EDTA) käyttöä . Madison ja Hokett raportoivat, että tetrasykliinin 30 sekunnin pituinen käyttö voi onnistuneesti poistaa likaisen kerroksen. Myös Özer ym. käyttivät tetrasykliiniä tutkittaviin hampaisiinsa kolmenkymmenen sekunnin ajan juuri ennen hampaiden istutusta. Parodontaaliligamenttikuitujen kiinnittymisen lisäämiseksi ja ankyloosin estämiseksi tetrasykliiniä levitettiin siis tässäkin tapauksessa juuripinnoille.
Varhemman tutkimuksen mukaan hampaiden ankyloottiset alueet voidaan havaita röntgenkuvassa, kun ankyloosi sijaitsi juuren proksimaalisilla pinnoilla, mutta jos ne esiintyvät linguaalisilla tai faktaalisilla pinnoilla, niitä ei havaita. Ottaen siis huomioon, että ankyloosin alkuperäinen sijainti on usein juuren labiaalisilla ja/tai linguaalisilla pinnoilla , röntgentutkimus ei voi olla luotettava lähestymistapa ankyloosin varhaiseen havaitsemiseen, koska theradiografinen kuva vastaa kolmiulotteisen rakenteen kaksiulotteista puolta.
Näin ollen liikkuvuuden ja perkussioäänen arviointi, kuten suoritimme tarkastuksissamme, voisi olla hyödyllisempi ankyloosin havaitsemisessa.
Kahdentoista kuukauden kuluttua tutkittava hammas oli liikkuva normaaleissa rajoissa, ja perkussioääni oli sama kuin terveellä viereisellä hampaalla. Vaikka istutetun hampaan pitkäaikainen seuranta on suotuisaa, ankyloosin puuttuminen keskimäärin vuoden ajan viittaa hyvään pitkän aikavälin ennusteeseen .
5. Johtopäätökset
Adhesiivisen hartsisementin käyttämistä murtumalinjojen sitomiseen ekstraoraalisesti juurissa, joissa on VRF, ja rekonstruoitujen hampaiden tarkoituksellista replantaatiota voitaisiin harkita vaihtoehtona hampaan poistolle, erityisesti etuhampaiden osalta.