Abstract
Introdução. A fratura de raiz vertical (VRF) é uma das complicações mais frustrantes do tratamento de canal radicular. O prognóstico da raiz com VRF é ruim, portanto a extração dentária e a amputação radicular são geralmente as únicas opções de tratamento. Entretanto, a colagem da linha de fratura com cimento resinoso adesivo durante o procedimento de reimplantação intencional foi recentemente sugerida como alternativa à extração dentária. Métodos. Um incisivo maxilar esquerdo fraturado verticalmente foi cuidadosamente extraído, a linha de fratura foi tratada com cimento resinoso adesivo, uma cavidade retrógrada foi produzida e preenchida com cimento de mistura enriquecida com cálcio (CEM), e o dente foi replantado. Resultados. Após 12 meses, o dente estava assintomático. O tamanho da radiolucência periapical foi visivelmente reduzido e não houve sinal clínico de anquilose. Conclusão. O uso de cimento de resina adesiva para colar as linhas de fratura extraoralmente nas raízes com VRF e o reimplante intencional dos dentes reconstruídos poderia ser considerado como uma alternativa à extração dentária, especialmente para dentes anteriores.
1. Introdução
Uma quebra oblíqua ou longitudinal da raiz que se origina do ápice e se propaga coronalmente é chamada de fratura vertical da raiz (VRF). De fato, a VRF é uma das consequências indesejáveis mais irritantes da terapia de canais radiculares, pois resulta na extração do dente ou raiz. Foi relatado que a prevalência de VRF está na faixa de 11% a 20% nos dentes extraídos tratados endodonticamente .
Como descrito anteriormente, os fatores de risco mais importantes para VRFs incluem superpreparação do canal radicular e pós-espaço, forças de compactação lateral e vertical excessivas durante a obturação, perda de umidade nos dentes tratados endodonticamente e pressão supérflua durante a pós-colocação.
O presente relato de caso descreve um tratamento bem sucedido de um VRF usando cimento resinoso adesivo para preencher o espaço externo da linha de fratura.
2. Apresentação do Caso
Uma mulher de 36 anos sem história médica contribuinte foi encaminhada ao Departamento de Endodontia da Faculdade de Odontologia de Qazvin. Ela proclamou que seu incisivo central maxilar esquerdo foi submetido a terapia de canal radicular incompleta há cinco meses. Ela declarou que não podia continuar o tratamento devido a problemas financeiros. Após exame clínico, foi observada uma fratura longitudinal na superfície facial do dente; também foi detectada uma bolsa solitária com profundidade de 8mm na região facial (Figura 1). O exame radiográfico revelou que o canal foi superpreparado durante o tratamento endodôntico anterior, mas não foi obturação. Além disso, foi observada radiolucência periapical no ápice do incisivo maxilar esquerdo (Figura 2). A presença de uma bolsa profunda ao longo de uma fratura longitudinal nos convenceu a extrair o dente e tratar o paciente com a colocação de um implante, mas como foi mencionado acima, os problemas financeiros foram a principal limitação do paciente para o plano de tratamento desejado.
Em vista dessa limitação, decidimos extrair o incisivo maxilar esquerdo, reconstruir a fratura com cimento resinoso adesivo, realizar uma ressecção da extremidade da raiz, preparar uma cavidade retrógrada e preenchê-la com material de preenchimento, e replantar o dente. Foi obtido o consentimento informado por escrito e a paciente foi agendada para tratamento.
No retorno da paciente, foi realizada a antissepsia com gluconato de clorexidina 0,2%; o incisivo maxilar esquerdo foi anestesiado com infiltração e injeção de bloco nervoso nasopalatina (lidocaína 2% com epinefrina 1 : 80000; Daroupakhsh, Teerã, Irã). A extração dentária foi realizada suavemente com pinça, sem complicações intra-operatórias; posteriormente, a estrutura dentária foi cuidadosamente examinada e verificou-se que a linha de fratura foi originada do ápice e propagada coronalmente (Figura 3). O dente extraído foi mantido em gaze umedecida com soro fisiológico normal e, para remover tecido inflamado, as paredes do encaixe adjacente à região da fratura foram curadas e irrigadas novamente com soro fisiológico normal.
Uma preparação rasa da linha de fratura, ressecção da extremidade da raiz e remoção do defeito de reabsorção da porção apical da raiz foram realizadas extraoralmente (Figura 4). Posteriormente, a linha de fratura preparada foi selada com resina de dupla cura (Panavia F, Kuraray Co. Osaka, Japão); foi aplicado cimento mínimo para evitar a cobertura do ligamento periodontal (Figura 5); a resina foi curada por 20 segundos com uma unidade de fotopolimerização (Degulux; Degussa AG, Frankfurt, Alemanha). A cavidade da extremidade da raiz foi preparada e preenchida com cimento de mistura enriquecida com cálcio (CEM) (BioniqueDent, Irão). A fim de melhorar a fixação das células do ligamento periodontal, as superfícies radiculares foram tratadas com tetraciclina durante 30 segundos. O dente extraído foi então replantado na sua posição original . Todo o procedimento durou 18 minutos. Após o transplante, o dente foi imobilizado com uma tala semi-rígida por 10 dias (Figura 6). Foram prescritos 4 × 400 mg de ibuprofeno e 3 × 500 mg de amoxicilina diariamente, por uma semana, para o enxágüe bucal com clorexidina gluconato. Cinco semanas após o reimplante, o dente foi restaurado temporalmente com uma restauração composta de fibra pós-retirada (Figura 7).
3. Acompanhamento clínico-oradiográfico
Mobilidade dentária e sensibilidade à percussão foram examinados a cada três meses. O tom de percussão foi avaliado e comparado com os dentes adjacentes. Aos 12 meses após o reimplante intencional, o dente estava completamente assintomático, com mobilidade fisiológica. Além disso, a radiolucência periapical foi visivelmente reduzida (Figura 8).
Após um ano de seguimento, com o objetivo de restaurar o dente com a coroa totalmente fundida, o paciente foi encaminhado ao departamento protético.
4. Discussão
O prognóstico da raiz com VRF é pobre, portanto a extração do dente e a amputação da raiz são geralmente as únicas opções de tratamento, mas recentemente, várias tentativas têm sido feitas para salvar as raízes fraturadas da extração. Um dos métodos inovadores que oferece uma alternativa à extração dentária, especialmente para dentes anteriores é a colagem extrabucal dos fragmentos extraídos com cimento resinoso adesivo e o reimplante intencional do dente reconstruído. Embora Hayashi et al. tenham relatado que nenhuma falha foi observada em incisivos fraturados verticalmente tratados com esse método, eles afirmaram que falhas ocorreram em pré-molares e molares que são tratados com reconstrução com cimento resinoso adesivo. Özer et al. sugeriram duas razões principais para os resultados positivos desse método nos dentes anteriores: (1) os dentes posteriores foram negativamente afetados por fortes forças oclusais. (2) A morfologia e a localização dos dentes anteriores facilitam a manutenção da saúde gengival. Além disso, Arıkan et al. relataram que esse método teve um resultado positivo para o tratamento de VRF, e recomendaram o procedimento. Também afirmaram que, para preservar a vitalidade do ligamento periodontal e aumentar a probabilidade de sucesso do reimplante a longo prazo, o tempo de trabalho extrabucal deve ser encurtado. Mostraram então que o uso de um material de dupla cura reduziu a quantidade de tempo gasto extraoralmente. Com base nesses estudos e no bom prognóstico relatado, o presente caso foi encaminhado para o reimplante intencional após a reconstrução com resina de dupla cura.
Como foi descrito anteriormente, um dos fatores de risco mais importantes para o VRF é o excesso de forças de compactação lateral e vertical durante a obturação. Portanto, para evitar a imposição de forças de cunha, o dente foi retroenchido ao invés da obturação convencional com guta-percha e selador. Ao fazê-lo, a raiz do incisivo central foi ressecada e retrofiltrada com cimento CEM. O cimento CEM é um biomaterial biocompatível que se demonstra ter uma boa capacidade de selagem quando usado como material de preenchimento da extremidade da raiz. Também é demonstrado que o tampão apical do cimento CEM tem uma capacidade de selagem superior em comparação com o tampão MTA . Com base nestes resultados, neste caso o cimento CEM foi utilizado como material de enchimento retrógrado.
Os factores mais importantes na prevenção da anquilose são a presença de cemento saudável na superfície da raiz e a vitalidade do ligamento periodontal . A fim de modificar a superfície radicular e produzir uma superfície que conduza à adesão e crescimento celular, várias soluções têm sido defendidas, por exemplo, usando tetraciclina, ácido cítrico e ácido etileno diamina tetra-acético (EDTA) . Madison e Hokett relataram que uma aplicação de 30 segundos de tetraciclina pode remover com sucesso a camada de esfregaço. Além disso, Özer et al. aplicaram tetraciclina nos dentes submetidos durante trinta segundos imediatamente antes do replantio dos dentes. Assim, para melhorar a fixação das fibras do ligamento periodontal e prevenir a anquilose, a tetraciclina foi aplicada nas superfícies radiculares, neste caso também.
De acordo com estudo anterior, áreas anquilóticas dos dentes podem ser observadas radiograficamente quando a anquilose estava localizada nas superfícies proximais da raiz, mas se ocorrerem nas superfícies linguais ou faciais, não serão detectadas. Portanto, considerando o fato de que a localização inicial da anquilose é frequentemente na superfície labial e/ou lingual da raiz, o exame radiográfico não pode ser uma abordagem confiável para a detecção precoce da anquilose, pois a imagem radiográfica corresponde a um aspecto bidimensional de uma estrutura tridimensional .
Assim, a avaliação da mobilidade e do som de percussão, como realizada durante nossos controles, poderia ser mais útil para detectar a anquilose.
Após 12 meses, o dente submetido era móvel dentro dos limites da normalidade, e o tom de percussão era o mesmo do dente adjacente saudável. Embora o monitoramento de um dente replantado por um longo período de tempo seja favorável, a ausência de anquilose por um período médio de um ano sugere um bom prognóstico a longo prazo .
5. Conclusão
O uso de cimento de resina adesiva para colar as linhas de fratura extra-oralmente nas raízes com VRF e o reimplante intencional dos dentes reconstruídos poderia ser considerado como uma alternativa à extração dentária, especialmente para dentes anteriores.