Accurate diagnosis of basal and squamous cell carcinomas in general practice

Written by Dr Gabriel Scripcaru and Dr Predrag Nikolic

Riconoscere le caratteristiche cliniche distintive dei vari tipi di cancro della pelle e un approccio appropriato alla biopsia sono essenziali per la loro diagnosi e gestione. L’importanza di una diagnosi tempestiva non può essere sottolineata troppo, al fine di ottenere il miglior risultato possibile e ridurre al minimo le complicazioni.

Questo articolo mira a discutere il carcinoma a cellule squamose (SCC) e il carcinoma a cellule basali (BCC), due dei tumori più comuni Carcinoma a cellule basali (BCC) in Australia.

Anamnesi del paziente

E’ importante registrare l’anamnesi cutanea del paziente prima di completare un controllo completo della pelle del corpo o di esaminare una lesione nuova o mutevole particolarmente preoccupante, incluso:

• Anamnesi familiare di tumori della pelle
• Cancro della pelle precedente
• Precedenti escissioni
• Occupazione
• Passata esposizione ai raggi UV/scottature, incluso l’uso di solarium
• Frequenza della protezione solare

Carcinoma a cellule squamose (SCC)

Caratteristiche cliniche	Estologia

Il SCC è un tumore epiteliale maligno dei cheratinociti che sorge più comunemente nelladanneggiata dal sole. La stragrande maggioranza dei casi è associata ad una preesistente cheratosi attinica (solare), un carcinoma a cellule squamose in situ o entrambi. Gli SCC rappresentano quasi il 30% dei tumori della pelle non-melanoma.

Alcuni SCC possono essere associati al papillomavirus umano, all’infiammazione cronica o alla radioterapia.

Dal punto di vista istologico, queste lesioni possono essere ben differenziate, moderatamente differenziate o poco differenziate. Il grado di differenziazione è un marcatore essenziale della progressione, del rischio di metastasi e della prognosi. Molte lesioni mostrano aree di vari gradi di differenziazione, tuttavia, l’area peggiore deve essere considerata quando si classifica definitivamente la lesione. È l’area meno differenziata che alla fine determina la gestione e la prognosi.

Il SCC con differenziazione focale basaloide o carcinoma basosquamoso, è considerato una lesione moderatamente differenziata. I SCC scarsamente differenziati sono caratterizzati dall’assenza di cheratinizzazione. Gli SCC possono essere a crescita lenta o rapida. In alcuni casi, cambiamenti clinici significativi possono essere evidenti entro mesi o addirittura settimane.

Caratteristiche cliniche

• Punto rosso ispessito e squamoso
• Papula o nodulo a crescita lenta o rapida
• Ule non cicatrizzanti o sanguinanti in modo ricorrente
• Può essere tenero al tocco
• Può essere pigmentato, sollevando il sospetto clinico di una lesione pigmentata

Caratteristiche ad alto rischio

• I CSE trovati sulla testa e sul collo sono considerati ad alto rischio
• Presenza in pazienti immunosoppressi o in siti di precedente patologia o trauma (es.es. cicatrici da ustioni, cicatrici da radiazioni, ulcere/sinusie croniche)
• La crescita del tumore è rapida, ha un diametro >20mm, margini mal definiti, cambiamento di campo, fissato a strutture sottostanti, situato sopra strutture importanti o numerosi tumori
• Il paziente avverte sintomi che suggeriscono un’invasione perineurale (es.formicolio, dolore, parestesia, formicolazione, disestesia o alterazione della funzione motoria)
• Se è stata eseguita una biopsia, le caratteristiche istopatologiche ad alto rischio includono: spessore del tumore >6 mm, invasione oltre il sottocute, invasione linfovascolare o modello ad alto rischio di invasione perineurale, tumori scarsamente differenziati e/o sottotipi aggressivi (es. infiltrativo/desmoplastico, sarcomatoide)

Carcinoma a cellule basali (BCC)

Caratteristiche cliniche	Estologia

Il carcinoma a cellule basali (BCC) è un tumoretumore localmente invasivo a crescita lenta, nasce più comunemente nella pelle danneggiata dal sole dallo strato basale dell’epidermide. La progressione della malattia di solito prende la forma di una distruzione locale del tessuto, ma raramente progredisce in metastasi.

Estologicamente, i tumori mostrano diversi modelli architettonici: nodulare, superficiale (che può rappresentare una fase iniziale di un modello nodulare), superficiale multifocale, infiltrativo, micronodulare, morfoide e metatipico (cioè differenziazione squamosa o sebacea). Spesso, si osserva un modello misto nella stessa lesione.

I fattori legati al paziente e la presenza di caratteristiche ad alto rischio determinano il corso del trattamento. Il BCC è il tumore più comune nell’uomo e rappresenta quasi il 70% dei tumori della pelle non-melanoma.

Caratteristiche cliniche

• Papule, placche o noduli perlacei e traslucidi
• Area squamosa, secca, lucida e di colore rosa pallido o brillante
• Sanguinamento o ulcerazione ricorrente
• Può essere pigmentato, sollevando il sospetto clinico di una lesione pigmentata

Caratteristiche ad alto rischio

• I BCC di testa e collo >10 mm sono considerati tumori ad alto rischio
• I BCC del tronco e delle estremità >20 mm sono considerati tumori ad alto rischio
• Sottotipi istologici aggressivi (es.micronodulare, infiltrativo, morfoide o basosquamoso/metatipico)
• Sintomi che indicano l’invasione perineurale (ad es. formicolio, dolore, parestesia, formicolazione, disestesia, compromissione della funzione motoria)
• Fissazione alle strutture sottostanti
• Disposizione genetica del paziente (es.Ad es. sindrome di Gorlin o Xeroderma pigmentosum) e uso di immunosoppressori

Passi prima della rimozione di SCC/BCC

Prima dell’escissione del tumore, il diametro dovrebbe essere misurato e registrato. La misurazione del tumore dopo l’escissione non è accurata a causa del restringimento del tessuto, che si verifica dopo l’escissione e durante il fissaggio e la lavorazione del campione. Il piano della sezione esaminata istologicamente è rilevante per la distanza dal tumore al margine più vicino, quindi non rappresenta necessariamente la dimensione massima del tumore.

Conferma della diagnosi e note sul referto istologico

In prima istanza, le opzioni chirurgiche includono una biopsia raschiata o perforata a scopo diagnostico, o l’escissione curativa completa senza diagnosi preliminare del tessuto. L’escissione primaria curativa è di solito intrapresa in casi di alto sospetto clinico o su richiesta del paziente.

Una biopsia punch ha il vantaggio di includere l’aspetto più profondo della lesione ed è facilmente lavorabile con un minor rischio di artefatti tissutali.

In base alle sue dimensioni, una biopsia raschiata può rivelare meglio il modello architettonico e può includere una porzione più ampia della lesione, tuttavia, può non includere l’aspetto più profondo del tumore e può essere soggetta ad artefatti, se è troppo sottile. Una raschiatura più spessa è preferibile per evitare la piegatura o la frammentazione che potrebbe compromettere significativamente la valutazione istologica. Una biopsia con rasatura più spessa fornisce anche una migliore comprensione della profondità e dell’architettura del tumore. È importante notare che i margini non possono essere valutati accuratamente in una biopsia punch o shave, anche se le piccole lesioni possono essere spesso completamente escisse utilizzando uno di questi tipi di biopsia. La presenza di margini chiari può essere menzionata in questi casi nel referto istologico, tuttavia la correlazione clinica è essenziale quando si determina la necessità di un’ulteriore escissione.

L’escissione chirurgica è il trattamento di scelta sia per SCC che BCC

Non esiste una chiara raccomandazione basata sull’evidenza per quanto riguarda il margine minimo di escissione. Fattori come lo stato di rischio del tumore, l’accessibilità chirurgica, l’età del paziente, le co-morbidità e la capacità di guarigione della ferita dovrebbero essere considerati quando si decide il margine di escissione.

Le linee guida cliniche sono regolarmente comunicate e aggiornate in pubblicazioni e conferenze. Indipendentemente dalle linee guida seguite dal clinico, è importante notare che, a causa del restringimento dei tessuti, i margini istologici riportati possono essere anche solo la metà del margine clinico misurato al momento dell’intervento chirurgico.

Il referto istologico indica la clearance dei margini nei piani di sezione esaminati piuttosto che rappresentare una garanzia assoluta di escissione completa del tumore. Una nuova escissione, con gli stessi margini clinici raccomandati per l’escissione iniziale, dovrebbe essere tentata quando vengono riportati margini coinvolti.

In circa il 50% dei casi in cui un tumore era presente ai bordi della biopsia, o ai margini dell’escissione nel campione iniziale, non ci sarà un ulteriore tumore residuo nel campione riesciso. Questo si spiega con il fatto che una quantità minima di tumore residuo ai margini della biopsia iniziale è stata sradicata dalla risposta immunitaria e dal processo rigenerativo che porta alla riparazione e alla cicatrizzazione dopo l’intervento chirurgico iniziale.

Aspetti aggiuntivi della gestione

Nei casi di SCC con invasione perineurale (PNI) o linfovascolare (LVI), il paziente deve essere indirizzato a uno specialista (radio-oncologo o unità ospedaliera per il cancro della pelle). Nei casi di LVI, possono essere indicate ulteriori indagini in vista della stadiazione, mentre nei casi di PNI, può essere impiegata una terapia adiuvante, come la radioterapia.

Opzioni non chirurgiche per i BCC

A differenza dei casi di SCC, esistono opzioni non chirurgiche per un sottogruppo di BCC. Crioterapia, curettage e cauterizzazione possono essere utilizzati in combinazione in pazienti che non possono tollerare la chirurgia. Il BCC si presenta raramente con LVI. Questi casi dovrebbero essere trattati come un SCC moderatamente differenziato con LVI. La PNI è un evento più frequente nei BCC ad alto rischio. La radioterapia può essere indicata in questi casi e il paziente dovrebbe quindi essere indirizzato a uno specialista (un radioterapista o un’unità ospedaliera per i tumori della pelle) per un’ulteriore stadiazione e gestione. Il BCC superficiale può essere gestito con un approccio non chirurgico.

Altre opzioni di trattamento, riservate al BCC superficiale, includono la terapia topica come la crema Imiquimod (Aldara) e la terapia fotodinamica topica. Questi metodi non sono generalmente adatti ai casi di BCC con caratteristiche ad alto rischio.

Informazioni sugli autori

Dr Gabriel Scripcaru

Qualifiche: FRCPA, MD
Lab: Clayton, Vic
Aree di interesse: Patologia della pelle, testa, collo &Patologia dei tessuti molli
Specialità: Patologia anatomica
Telefono: 1300 134 111
Email: [email protected]

Dr Gabriel Scripcaru ha studiato medicina all’Università di Medicina e Farmacia “Gr.T.Popa”, Iasi Romania. Dopo la laurea ha iniziato la formazione in neurochirurgia lavorando a Cluj, Romania e Newcastle, Inghilterra. Successivamente è diventato membro del Royal College of Surgeons di Edimburgo dopo aver completato gli esami richiesti. L’esperienza clinica di Gabriel prima della patologia anatomica ha incluso anche il lavoro in medicina d’urgenza, terapia intensiva e chirurgia sia in Australia che in Scozia. La sua formazione in patologia anatomica comprendeva rotazioni presso il Royal Melbourne Hospital, il Royal Women’s e il Royal Children’s Hospitals di Melbourne. Prima di entrare a far parte degli Australian Clinical Labs, il dottor Scripcaru ha lavorato alla Southern Sun Pathology di Sydney dove ha acquisito esperienza in dermatopatologia.

Dr Predrag Nikolic

Qualifiche: MBChB, MMedSci, PhD, FRCPA
Lab: Clayton, Vic
Aree di interesse: Patologia polmonare, patologia del seno, patologia della pelle, diagnostica molecolare
Specialità: Patologia anatomica
Telefono: 1300 134 111
Email: [email protected]

Il dottor Nikolic è un consulente istopatologo con un interesse in patologia polmonare, patologia mammaria, dermatopatologia e diagnostica molecolare. Il dottor Nikolic ha completato la sua laurea in medicina e il suo master (immunopatologia) a Belgrado, in Serbia, e successivamente si è trasferito in Nuova Zelanda dove ha ottenuto un dottorato di ricerca presso l’Università di Auckland, lavorando sulla segnalazione purinergica e la morte cellulare programmata. Ha lavorato come docente e come ufficiale medico ad Auckland e si è trasferito in Australia per formarsi in patologia anatomica. Ha ricevuto la sua formazione in patologia presso il Monash Medical Centre e presso Healthscope (ora Australian Clinical Labs) e ha ottenuto il suo FRCPA nel 2011. Al termine della sua formazione è rimasto presso Australian Clinical Labs come consulente.

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Qualifiche: BSc (Med), MBBS, Grad Dip Med (Clin Epid), FRCPA
Lab: Bella Vista, NSW
Aree di interesse: Patologia della pelle, della testa & del collo e dell’occhio, formazione del cancelliere
Specialità: Patologia anatomica
Telefono: (02) 8887 9951
Email: [email protected]

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Qualifiche: MBBS, MD, FRCPA
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Specialità: Patologia anatomica
Telefono: (08) 8205 5641
Email: [email protected]

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Qualifiche: MBChB, FRCPA, AFRACMA
Lab: Subiaco, WA
Aree di interesse: Seno, gastrointestinale, ginecologico &Patologia cutanea, citologia e patologia molecolare
Specialità: Patologia anatomica
Telefono: 1300 367 674
Email: [email protected]