Bibhas Roy
INTRODUCTION
Az egészségügyi eredmények az egészségi állapot változásai, általában egy beavatkozás következtében. A betegek jó egészségügyi eredményeinek elérése az egészségügyi ellátás alapvető célja. Ez egyénekre és populációkra egyaránt alkalmazható. Ennek mérése több millió fontos iparággá vált, amelyet részben a társadalom növekvő aggodalma táplál. Az eredmények mérése, jelentése és összehasonlítása talán a legfontosabb lépés a gyors eredményjavulás és a költségcsökkentéssel kapcsolatos helyes döntések meghozatala felé.
A minőségmérés a termelési folyamatokban általános, de ez az egészségügyi ágazatban rosszul alkalmazható, mivel a tevékenységek és az eredmények közötti kapcsolat sokkal kevésbé közvetlen, és más zavaró tényezők is vannak, amelyek megnehezítik az összehasonlítást. Ez teszi a kockázati kiigazítást vagy a kockázati rétegzést az eredménymérések lényeges részévé az egészségügyben. Bizonyított, hogy egy validált kockázati rétegzési modell javítja az eredmények elemzésének pontosságát.
A bizonyítékokon alapuló gyakorlat koncepciója a tanulmányokból és vizsgálatokból származó bizonyítékokon alapul, az eredmények azonban másfajta gondolkodásmódot teremtenek – az eredmények szisztematikus elemzése számos előnnyel járhat a gyakorlaton alapuló bizonyítékok létrehozásával.
TÖRTÉNET
A modern orvoslásban az eredmények rutinszerű mérésére tett legkorábbi kísérletet valószínűleg Florence Nightingale tette az 1850-es években. Ez a krími háború idején történt, és a vizsgált kimenetel a halál volt. Az egyik későbbi, a kimenetellel kapcsolatos publikációja azonban fontos tanulsággal szolgál. Egy statisztikai hiba miatt a londoni kórházak halálozási arányát 90% körülinek gondolták; a számítások során az egy elfoglalt kórházi ágyra jutó halálozási arányt számították ki, nem pedig a kórházban fekvő betegek összlétszámára jutó halálozási arányt. 1900-as évek elején Codman bevezette a végeredményre vonatkozó elképzelését. Az elképzelést a következőképpen határozta meg: “Az a józan gondolat, hogy minden kórháznak minden általa kezelt beteget elég hosszú ideig kell követnie ahhoz, hogy megállapítsa, hogy a kezelés sikeres volt-e vagy sem, majd megkérdezze: “Ha nem, miért nem?”, hogy a jövőben megelőzze a hasonló kudarcokat”. Sajnos ez kevés támogatást kapott társaitól; kiközösítették, és még életében nem kapott elismerést.
Az orvosi ellátás szabványosítására és értékelésére tett kísérletek szórványosan folytatódtak, és Donabedian 1966-ban megjelent klasszikus tanulmánya három területet írt le: struktúra – a betegek ellátásának fizikai és személyzeti jellemzői; folyamat – az ellátás módja; és eredmény – az ellátás eredményei. Az egészségügyi ellátás eredményeinek mérésére tett modern kísérletek messze nem érthetőek, de ez egyre fontosabbá válik a klinikai orvoslásban és az egészséggazdaságtanban egyaránt.
EREDMÉNYMÉRÉSEK
Az eredményméréssel szemben támasztott követelmények
Ahhoz, hogy hasznos legyen, egy eredménymérésnek érvényesnek kell lennie, azaz azt kell értékelnie, amire hivatott, és megbízhatónak, azaz minimális hibát kell mutatnia. Könnyen kezelhetőnek, érzékenynek
(képesnek kell lennie annak azonosítására, hogy mit mérnek) és specifikusnak (képesnek kell lennie a téves pozitív eredmények azonosítására), valamint érzékenynek kell lennie (képesnek kell lennie az időbeli változások mérésére).
A folyamatmérések a legegyszerűbben kezelhetők, de gyakran csak az adminisztratív, nem pedig a klinikai beavatkozások (pl. várakozási idő) eredményét mutatják. Az egészségügyben a célok alapjaként az olyan “Pay-for-performance” rendszerek, amelyek arra ösztönzik a kórházakat, hogy az adminisztratív folyamatmérésekre összpontosítsanak, a klinikai folyamatok betartásának csökkenésével járhatnak
A klinikai eredményeket nehezebb kidolgozni és megvalósítani. A betegek által jelentett eredmények azonban sokkal könnyebben használhatók, mint azok, amelyek klinikai komponenst igényelnek, mint például a röntgenfelvételből származó információk, egy műtét részletei vagy a mozgástartomány értékelése. A klinikusok által jelentett mérések gyakran kiegészítik a betegek által jelentett eredményeket. A betegek által jelentett pontszámok kockázati kiigazítása szintén lehetetlen a klinikus által levezetett elem nélkül. Speciális eszközöket fejlesztettek ki, hogy megpróbálják minimalizálni a
1. Klinikai eredmények
Klinikus által jelentett
Ez a hagyományos “objektív” mérés. Az egészségügyi szakember értékeli a beteget, és a megfigyeléseket általában numerikus formában rögzítik. Ez lehetővé teszi a beavatkozások előtti és utáni összehasonlítást, valamint a statisztikai elemzéseket. Az egyik legegyszerűbb példa erre a fajta végeredményre a mozgástartomány mérése.A beteg által jelentett
A “szubjektív” mérések, ahol az adatokat a beteg saját maga által kitöltött kérdőíveken gyűjti össze, és vagy a klinikusok vagy számítógépek pontozzák. A fájdalom pontszámok a legegyszerűbb ilyen jellegű pontszámok.
A műszer megválasztása az általános, pl. EQ-5D (EuroQol Group, 5 dimenzió) és az állapot-specifikus, pl. Oxford váll instabilitási pontszámok között változik. Az általános eszközöket gyakran használják az egészséggazdaságtanban, a specifikusabbak pedig a konkrét betegségek és beavatkozások érzékenyebb mérőeszközei. Vannak köztes pontszámok is, amelyek számos klinikai helyzetre alkalmasak, pl. az oxfordi váll-pontszám.
Ezeket gyakran validálják a bevett, klinikusok által jelentett pontszámokkal szemben, és érzékenyebbek és érzékenyebbek lehetnek.
Az eredmények biológiai előrejelzői nem kimenetelek, de a kockázati kiigazítások alapját kell képezniük, amikor a klinikai pontszámokat az ellátást nyújtók összehasonlítására használják.
Vannak olyan pontszámok, amelyek a klinikusok által jelentett, valamint a betegek által jelentett intézkedések szempontjait használják egy összesített pontszám kiszámításához. A Constant shoulder score egy ilyen példa.
Készülék által generált
Ezek mind a klinikai, mind a gazdasági célok alapját képezhetik – pl. a vércukorszint vagy a vérnyomás mérhető minőségi indikátorként. Általában ezeket más kimeneti mérésekkel együtt kell használni.2. Folyamatmérések
A folyamatmérések az egészségügyi rendszeren belüli részek és tevékenységek mérései. Ezek egyszerű mérések (pl. várakozási idők), könnyen végrehajthatók, a kockázati kiigazításokra vonatkozó követelmények korlátozottak, és visszajelzést adnak a klinikusoknak, valamint más érdekelt csoportoknak arról, hogy a rendszer mely aspektusai szorulnak javításra. Ezek az adatok gyorsan összegyűjthetők, mivel a szükséges minta mérete általában kisebb, mint a klinikai eredményeké.
Nehézséget okozhat azonban a folyamathoz megfelelő populáció meghatározása olyan klinikai okok miatt, mint az ellenjavallatok, egészségügyi prioritások stb. miatt. Ez egy kevésbé értékes mérés mind a klinikusok, mind a betegek számára, mivel ahhoz, hogy érvényes legyen, szoros kapcsolatnak kell lennie a folyamat és a klinikai mérés között, ami ritkán fordul elő (vajon azok a betegek, akiket gyorsan látnak, nagyobb valószínűséggel javulnak klinikai szempontból, mint azok, akik tovább várnak?).Ha a folyamatmérések nem átfogóak, félrevezetőek lehetnek a felhasználók számára
3. Kiegyensúlyozó eredmények
A kiegyensúlyozó intézkedések kiegészítik a mérési spektrumot. Ezek a klinikai és a folyamatmérések kiválasztásától függnek, és más szemszögből vizsgálják a rendszert, pl. a rövid tartózkodási idő több visszafogadást eredményez-e. A kiegyensúlyozó intézkedéseknek az egész rendszerre vonatkozó intézkedések szerves részét kell képezniük ahhoz, hogy érvényes eredményeket mutassanak ki.
AZ ADATFELVÉTEL Időzítése
Minta
Ez a klasszikus módja a kutatási projektek eredményadatainak rögzítésének. Az adatok rögzítése egy bizonyos időtartam alatt történik egy meghatározott mintaméret esetében annak érdekében, hogy azokat olyan értelmes információkká alakítsák át, amelyek bizonyítani vagy cáfolni tudnak egy hipotézist. A mintaméretet statisztikai módszerekkel határozzák meg előre, amelyek figyelembe veszik a vizsgálat teljesítményét. Az olyan technikákat, mint a randomizált kontrollok, a nem mért zavaró tényezők miatti eltérések hatásának minimalizálására használják. Ez az alapja a legtöbb “bizonyítéknak”, amelyre a mai “bizonyítékokon alapuló gyakorlat” során támaszkodunk. Ez az arany standard az ok-okozati & hatás összefüggés megállapítására.A tanulmányok eredményei azonban a tervezési jellemzőik miatt nem mindig tükrözik a kezelések összehasonlító hatékonyságát a rutin gyakorlatban alkalmazott valamennyi betegtípus esetében. A kiterjedt minőségellenőrzés ellenére a kezelések tisztaságát nehéz fenntartani.
Folyamatos
A kezelések hatékonyságával kapcsolatos bizonytalanság csökkentésének pragmatikus módja a gyakorlaton alapuló bizonyítékok koncepciója. Ennek átfogó információkat kell gyűjtenie a betegek jellemzőiről, a folyamatokról és az eredményekről, hogy megállapítható legyen az egyes folyamatok hozzájárulása az eredményekhez, kontrollálva a betegek közötti különbségeket. A gyakorlat-alapú bizonyíték a klinikai gyakorlat javításához megköveteli ezen adatok elemzését az információ érdekében. az adatokat a maximális hatékonyság érdekében valós időben kell információvá alakítani, hogy a klinikai csapat valós időben ismerje a folyamatméréseket. Bizonyított, hogy ez a megközelítés gyorsan javíthatja a klinikai ellátást
KÖVETKEZTETÉS
Az egészségügyi eredmények mérése ma már az egészségügyi ellátás alapvető része. Ezen információk különböző célcsoportjai maguktól a betegektől az egészségügyi politika döntéshozóiig terjednek. Az egészségügyi ellátás bármely aspektusának átfogó mérésére egyetlen kimeneti mérőeszköz sem elegendő, a fenti különböző eszközöket a multidiszciplináris csapatnak, beleértve a klinikust és a beteget is, mérések megfelelő “készletének” összeállításához mérlegelnie kell. A kihívást az jelenti, hogy elegendő számú, megfelelően kockázattal kiigazított mérőeszköz álljon rendelkezésre, amelyeket aztán valós időben mérnek, és amelyekről folyamatos visszajelzést kapnak az összes érdekelt fél. Az I. függelék ismerteti a rotátorköpeny-műtétre vonatkozó átfogó mérések javasolt csoportját.
FÜGGELÉK
HIVATKOZÁS
1. Sheldon, T.A., The healthcare quality measurement industry: time to slow the juggernaut? Qual Saf Health Care, 2005. 14(1): p. 3-4.2. Porter, M.E., Mi az érték az egészségügyben? N Engl J Med. 363(26): p. 2477-81. 3. Orkin, F.K., Kockázati rétegzés, kockázati kiigazítás és egyéb kockázatok. Anesthesiology. 113(5): p.
1001-3. 4. Jacobs, J.P., et al., Stratification of complexity improves the utility and accuracy of
outcomes analysis in a MultiInstitutional Congenital Heart Surgery Database: A Risk Adjustment in Congenital Heart Surgery (RACHS1) és az Aristotle Systems alkalmazása a Society of Thoracic Surgeons (STS) Congenital Heart Surgery Database-ben. Pediatr Cardiol, 2009. 30(8): p. 1117-30.
5. Horn, S.D. és J. Gassaway, Practicebased evidence study design for comparative effectiveness research. Med Care, 2007. 45(10 Supl 2): p. S50-7.
6. Nightingale, F., Notes on hospitals (3. kiadás). Szerk. Longman, Green, Longman, Roberts és Green. 1863: London.
7. Iezzoni, L.I., 100 alma osztva 15 vörös heringgel: egy elrettentő történet a 19. század közepéről a kórházi halálozási arányok összehasonlításáról. Ann Intern Med, 1996. 124(12): p. 1079- 85.
8. EA, C., A váll: A Supraspinatus ínszakadás és egyéb elváltozások a Bursa subacromialisban vagy annak környékén. Boston, 1934: Thomas Todd Co.
9. Donabedian, A., Az orvosi ellátás minőségének értékelése. Milbank Mem Fund Q, 1966. 44(3): p. Suppl:166-206.
10. Pynsent, P.B., A kimeneti mérőszám kiválasztása. J Bone Joint Surg Br, 2001. 83(6): p. 792-4. 11. Glickman, S.W., et al., Alternative payforperformance scoring methods: implications for quality improvement and patient outcomes. Med Care, 2009. 47(10): p. 1062-8.
12. Dawson, J., R. Fitzpatrick és A. Carr, A váll instabilitásának értékelése. Egy kérdőív kidolgozása és validálása. J Bone Joint Surg Br, 1999. 81(3): p. 420- 6.
13. Preedy, V.R. és R.R. Watson, Handbook of disease burden and quality of life measures, New York: Springer. 6 v. (lx, 4447 p.).
14. Dawson, J., et al., Comparison of clinical and patientbased measures to assess medium term outcomes following shoulder surgery for disorders of the rotator cuff. Arthritis Rheum, 2002. 47(5): p. 513-9.
15. Parsons, N.R., et al., A Harris és Oxford hip scores összehasonlítása a csípő felszíni arthroplastika utáni kimenetel értékelésére: elmondhat-e a beteg mindent, amit tudnunk kell. Hip Int. 20(4): 453-9.
16. o. Rubin, H.R., P. Pronovost és G.B. Diette, The advantages and disadvantages of process based measures of health care quality. Int J Qual Health Care, 2001. 13(6): p. 469-74.
17. Beaulieu, P.A., et al., Az adminisztratív adatok valós idejű információvá alakítása a sebészeti osztályon. Qual Saf Health Care. 19(5): p. 399-404.
Courtesy of www.shouldersurgery.info
.