Bibhas Roy
INTRODUCERE
Rezultatele asistenței medicale sunt modificări ale stării de sănătate, de obicei datorate unei intervenții. Obținerea unor rezultate bune pentru sănătatea pacienților este scopul fundamental al asistenței medicale. Acest lucru poate fi aplicat atât pentru indivizi, cât și pentru populații. Măsurarea acestor rezultate a devenit o industrie de mai multe milioane de lire sterline, alimentată parțial de anxietatea crescândă a societății. Măsurarea, raportarea și compararea rezultatelor este poate cel mai important pas pentru a debloca o îmbunătățire rapidă a rezultatelor și pentru a face alegeri bune în ceea ce privește reducerea costurilor.
Măsurătorile de calitate sunt obișnuite în procesele de producție, dar acest lucru se poate traduce prost în sectorul asistenței medicale, deoarece legăturile dintre acțiuni și rezultate sunt mult mai puțin directe și există și alți factori de confuzie care fac comparația dificilă. Acest lucru face ca ajustarea riscului sau stratificarea riscului să fie o parte esențială a măsurătorilor de rezultate în domeniul asistenței medicale. Există dovezi că un model validat de stratificare a riscului îmbunătățește acuratețea analizei rezultatelor.
Conceptul de practică bazată pe dovezi se bazează pe dovezi din studii și trialuri, rezultatele însă creează un mod diferit de gândire – o analiză sistematică a rezultatelor poate avea multe avantaje prin crearea de dovezi bazate pe practică.
ISTORIE
Posibil prima încercare de măsurare de rutină a rezultatelor în medicina modernă a fost cea a lui Florence Nightingale în anii 1850. Acest lucru s-a întâmplat în timpul războiului din Crimeea, iar rezultatul studiat a fost moartea. Cu toate acestea, una dintre publicațiile sale ulterioare referitoare la rezultate conține o lecție importantă. Din cauza unei erori statistice, mortalitatea pentru spitalele londoneze a fost considerată a fi de aproximativ 90%; ceea ce fusese calculat erau ratele de deces pe pat de spital ocupat, nu ratele de mortalitate pe numărul total de pacienți spitalizați.Codman și-a introdus ideea de rezultat final la începutul anilor 1900. El a definit ideea ca fiind „noțiunea de bun simț conform căreia fiecare spital ar trebui să urmărească fiecare pacient pe care îl tratează, suficient de mult timp pentru a determina dacă tratamentul a avut succes sau nu, iar apoi să se întrebe: „Dacă nu, de ce nu?”, cu scopul de a preveni eșecuri similare în viitor”. Din nefericire, acest lucru a primit puțin sprijin din partea colegilor săi; a fost ostracizat și nu a primit nicio apreciere în timpul vieții sale.
Tentativele de standardizare și evaluare a îngrijirii medicale au continuat sporadic, iar lucrarea clasică a lui Donabedian din 1966 a descris trei domenii: structura – caracteristicile fizice și de personal ale îngrijirii pacienților; procesul – metoda de furnizare; și rezultatul – rezultatele îngrijirii. Încercările moderne de măsurare a rezultatelor asistenței medicale sunt departe de a fi cuprinzătoare, dar acest lucru devine din ce în ce mai important atât în medicina clinică, cât și în economia sănătății.
MĂSURĂRILE REZULTATELOR
Cerințe pentru o măsurătoare a rezultatelor
Pentru a fi utilă, o măsurătoare a rezultatelor trebuie să fie validă, adică să evalueze ceea ce se presupune că ar trebui să evalueze, și fiabilă, prezentând un minim de erori. De asemenea, trebuie să fie ușor de administrat, să fie sensibilă
(capabilă să identifice ceea ce se măsoară) și specifică (capabilă să identifice falsurile pozitive), precum și să fie reactivă (capabilă să măsoare schimbările în timp).
Măsurătorile de proces sunt cele mai simplu de administrat, dar deseori acestea arată doar rezultatul intervențiilor administrative, spre deosebire de cele clinice (de exemplu, timpii de așteptare). Ca bază a obiectivelor în domeniul asistenței medicale, schemele de plată în funcție de performanță care stimulează spitalele să se concentreze asupra măsurilor administrative de proces pot fi asociate cu o mai mică aderență la procesele clinice
Rezultatele clinice sunt mai dificil de dezvoltat și implementat. Cu toate acestea, rezultatele raportate de pacienți sunt mult mai ușor de utilizat decât cele care necesită o componentă clinică, cum ar fi informațiile de la o radiografie, detaliile unei operații sau evaluarea amplitudinii mișcărilor. Măsurile raportate de clinicieni sunt cele care completează adesea scorurile raportate de pacienți. Ajustarea riscului pentru scorurile raportate de pacienți poate fi, de asemenea, imposibilă fără un element derivat de la clinician. Au fost elaborate instrumente specifice pentru a încerca să minimizeze potențialul de
1. Rezultatele clinice
Raportate de clinician
Aceasta este măsura „obiectivă” tradițională. Profesionistul din domeniul sănătății evaluează pacientul, iar observațiile sunt de obicei înregistrate în format numeric. Acest lucru permite compararea înainte și după intervenții, precum și analize statistice. Unul dintre cele mai simple exemple de acest tip de rezultat este măsurarea amplitudinii mișcărilor.Raportări ale pacientului
Măsuri „subiective” în care datele sunt colectate de către pacient în chestionare autoadministrate și punctate fie de medici, fie de calculatoare. Scorurile de durere sunt cele mai simple scoruri de acest tip.
Elegerea instrumentului variază de la cele generice, de exemplu EQ-5D (EuroQol Group, 5 Dimensions) până la cele specifice unei afecțiuni, de exemplu scorul de instabilitate a umărului Oxford. Instrumentele generice sunt adesea utilizate pentru economia sănătății, iar cele mai specifice sunt măsuri mai sensibile la boli și intervenții specifice. Există, de asemenea, scoruri intermediare care sunt potrivite pentru o serie de situații clinice, de exemplu, scorul Oxford pentru umăr.
Acestea sunt adesea validate în raport cu scoruri stabilite raportate de clinicieni și pot fi mai sensibile și mai receptive.
Predictorii biologici ai rezultatelor nu sunt rezultate, dar trebuie să stea la baza ajustărilor de risc atunci când scorurile clinice sunt utilizate pentru a compara furnizorii de îngrijiri.
Există scoruri care utilizează aspecte ale măsurilor raportate de clinicieni, precum și ale măsurilor raportate de pacienți pentru a calcula un scor agregat. Scorul Constant shoulder este un astfel de exemplu.
Generat de dispozitive
Acestea pot sta la baza atât a obiectivelor clinice, cât și a celor economice – de exemplu, nivelul glicemiei sau tensiunea arterială pot fi măsurate ca indicator de calitate. De obicei, acestea trebuie să fie utilizate alături de alte măsuri de rezultat. 2. Măsuri de proces
Măsurile de proces sunt măsuri ale părților și activităților din cadrul sistemului de sănătate. Acestea sunt măsurători simple (de exemplu, timpii de așteptare), ușor de implementat, au cerințe limitate pentru ajustări de risc și oferă feedback medicilor, precum și altor grupuri de părți interesate cu privire la aspectele sistemului care trebuie îmbunătățite. Aceste date pot fi capturate rapid, deoarece dimensiunea eșantionului necesar este, de obicei, mai mică decât cea a rezultatelor clinice.
Cu toate acestea, poate fi dificil să se specifice o populație adecvată pentru un proces din motive clinice, cum ar fi contraindicațiile, prioritățile de sănătate etc. Aceasta este, de asemenea, o măsură mai puțin valoroasă atât pentru clinicieni, cât și pentru pacienți, deoarece pentru a fi validă trebuie să existe o relație puternică între un proces și o măsură clinică, lucru care se întâmplă rareori (este mai probabil ca pacienții care sunt consultați rapid să se îmbunătățească din punct de vedere clinic decât cei care așteaptă mai mult?). în cazul în care măsurile de proces nu sunt cuprinzătoare, acestea pot fi înșelătoare pentru utilizatori
3. Rezultatele de echilibrare
Măsurile de echilibrare completează spectrul de măsurători. Acestea depind de alegerea măsurilor clinice și de proces și privesc sistemul dintr-un unghi diferit, de exemplu, o durată scurtă a șederii are ca rezultat mai multe readmisii.Măsurile de echilibrare trebuie să fie parte integrantă a măsurilor întregului sistem pentru a demonstra un rezultat valid.
TIMPUL CAPTURĂRII DATELOR
Eșantionarea
Aceasta este modalitatea clasică de captare a datelor privind rezultatele pentru proiectele de cercetare. Datele sunt capturate pe o perioadă de timp pentru o anumită dimensiune a eșantionului pentru a le transforma în informații semnificative care pot dovedi sau infirma o ipoteză. Dimensiunea eșantionului este predeterminată prin metode statistice care țin cont de puterea studiului. Tehnici precum controalele randomizate sunt utilizate pentru a minimiza efectul variațiilor datorate unor factori de confuzie nemăsurați. Aceasta este baza majorității „dovezilor” pe care ne bazăm pentru „practica bazată pe dovezi” din zilele noastre. Acesta este standardul de aur pentru stabilirea relației cauză & efect. cu toate acestea, din cauza caracteristicilor de proiectare, rezultatele studiilor nu reflectă întotdeauna eficacitatea comparativă a tratamentelor pentru toate tipurile de pacienți în practica de rutină. În ciuda unui control extins al calității, puritatea tratamentului este dificil de menținut.
Continuare
O modalitate pragmatică de a reduce incertitudinea cu privire la eficacitatea tratamentelor este concepyt de dovezi bazate pe practică. Aceasta trebuie să capteze informații complete despre caracteristicile pacienților, procese și rezultate pentru a stabili contribuția proceselor individuale la rezultate, controlând diferențele dintre pacienți. Dovezile bazate pe practică pentru îmbunătățirea practicii clinice necesită analiza acestor date în vederea obținerii de informații. datele trebuie să fie transformate în informații în timp real pentru o eficacitate maximă, astfel încât echipa clinică să fie conștientă de măsurile procesului în timp real. Există dovezi că această abordare poate îmbunătăți rapid îngrijirea clinică
CONCLUZII
Măsurarea rezultatelor asistenței medicale reprezintă acum o parte esențială a asistenței medicale. Diferitele audiențe pentru aceste informații variază de la pacienții înșiși până la factorii de decizie în domeniul sănătății. Nici o singură măsură a rezultatelor nu este suficientă pentru a măsura în mod cuprinzător orice aspect al asistenței medicale, diferitele instrumente de mai sus trebuie să fie luate în considerare de către echipa multidisciplinară, inclusiv de către clinician și pacient, pentru a obține un „set” adecvat de măsuri. Provocarea constă în a avea un număr suficient de astfel de măsuri, ajustate în mod corespunzător în funcție de risc, care să fie apoi măsurate în timp real cu un feedback continuu pentru toate părțile interesate. Anexa I descrie un grup propus de măsurători cuprinzătoare pentru repararea manșetei rotatorilor.
APENDICE
REFERINȚĂ
1. Sheldon, T.A., The healthcare quality measurement industry: time to slow the juggernaut? Qual Saf Health Care, 2005. 14(1): p. 3-4.2. Porter, M.E., What is value in health care? N Engl J Med. 363(26): p. 2477-81. 3. Orkin, F.K., Stratificarea riscului, ajustarea riscului și alte riscuri. Anesteziologie. 113(5): p.
1001-3. 4. Jacobs, J.P., et al., Stratificarea complexității îmbunătățește utilitatea și acuratețea
analizei rezultatelor într-o bază de date multiinstituțională de chirurgie cardiacă congenitală: Application of the Risk Adjustment in Congenital Heart Surgery (RACHS1) and Aristotle Systems in the Society of Thoracic Surgeons (STS) Congenital Heart Surgery Database. Pediatr Cardiol, 2009. 30(8): p. 1117-30.
5. Horn, S.D. și J. Gassaway, Practicebased evidence study design for comparative effectiveness research. Med Care, 2007. 45(10 Supl 2): p. S50-7.
6. Nightingale, F., Notes on hospitals (3rd ed.) . Editor. 1863, Longman, Green, Longman, Roberts și Green…: London.
7. Iezzoni, L.I., 100 de mere împărțite la 15 heringi roșii: o poveste precaută de la mijlocul secolului al XIX-lea privind compararea ratelor de mortalitate din spitale. Ann Intern Med, 1996. 124(12): p. 1079- 85.
8. EA, C., The Shoulder: Ruptura tendonului supraspinos și alte leziuni în sau în jurul bursei subacromiale. 1934, Boston: Thomas Todd Co.
9. Donabedian, A., Evaluarea calității asistenței medicale. Milbank Mem Fund Q, 1966. 44(3): p. Suppl:166-206.
10. Pynsent, P.B., Alegerea unei măsuri de rezultat. J Bone Joint Surg Br, 2001. 83(6): p. 792-4. 11. Glickman, S.W., et al., Alternative payforperformance scoring methods: implications for quality improvement and patient outcomes. Med Care, 2009. 47(10): p. 1062-8.
12. Dawson, J., R. Fitzpatrick și A. Carr, The assessment of shoulder instability (Evaluarea instabilității umărului). The development and validation of a questionnaire. J Bone Joint Surg Br, 1999. 81(3): p. 420- 6.
13. Preedy, V.R. și R.R. Watson, Handbook of disease burdens and quality of life measures, New York: Springer. 6 v. (lx, 4447 p.).
14. Dawson, J., et al., Comparison of clinical and patientbased measures to assess medium term outcomes following shoulder surgery for disorders of the rotator cuff. Arthritis Rheum, 2002. 47(5): p. 513-9.
15. Parsons, N.R., et al., A comparison of Harris and Oxford hip scores for assessing outcome after resurfacing arthroplasty of the hip: can the patient tell us everything we need to know. Hip Int. 20(4): p. 453-9.
16. Rubin, H.R., P. Pronovost și G.B. Diette, The advantages and disadvantages of process based measures of health care quality. Int J Qual Health Care, 2001. 13(6): p. 469-74.
17. Beaulieu, P.A., et al., Transformarea datelor administrative în informații în timp real în Departamentul de Chirurgie. Qual Saf Health Care. 19(5): p. 399-404.
Curtesy of www.shouldersurgery.info
.