Abstract
Introduction. A függőleges gyökértörés (VRF) a gyökérkezelés egyik legfrusztrálóbb szövődménye. A gyökér prognózisa VRF esetén rossz, ezért a foghúzás és a gyökéramputáció általában az egyetlen kezelési lehetőség. Nemrégiben azonban a foghúzás alternatívájaként javasolták a törésvonal ragasztógyanta-cementtel történő ragasztását a szándékos replantációs eljárás során. Módszerek. Egy függőlegesen törött bal maxilláris metszőfogat óvatosan kihúztak, a törésvonalat ragasztógyanta-cementtel kezelték, retrográd üreget hoztak létre, amelyet kalciummal dúsított keverékcementtel (CEM) töltöttek fel, és a fogat replantálták. Eredmények. A fog 12 hónap elteltével tünetmentes volt. A periapikális radiolucencia mérete észrevehetően csökkent, és nem volt klinikai jele ankylosisnak. Következtetés. A VRF-ben szenvedő gyökerekben a törésvonalak extraorálisan történő ragasztására szolgáló adhezív gyantacement és a rekonstruált fogak szándékos replantációja a foghúzás alternatívájának tekinthető, különösen az elülső fogak esetében.
1. Bevezetés
A gyökér ferde vagy hosszanti irányú törését, amely a csúcsból ered és koronálisan terjed, vertikális gyökértörésnek (VRF) nevezzük . Valójában a VRF a gyökérkezelés egyik legdühítőbb nemkívánatos következménye, mert a fog vagy a gyökér eltávolítását eredményezi . Arról számoltak be, hogy a VRF előfordulási gyakorisága 11%-20% között mozog a kihúzott endodontikusan kezelt fogak esetében .
A korábban leírtak szerint a VRF legfontosabb kockázati tényezői közé tartozik a gyökércsatorna és a gyökértér túlzott előkészítése, a túlzott laterális és vertikális tömörítő erők az obturáció során, az endodontikusan kezelt fogak nedvességvesztése és a felesleges nyomás a gyökértérbe helyezés során.
Bár számos megoldást javasoltak a VRF-esetek kezelésére, mint például fogeltávolítás és implantátumcsere , gyökérrezekció sebészeti módszerrel , és CO2-lézer felhasználása a VRF fúziójára , nem alakult ki konkrét kezelési mód . A VRF rekonstrukciója adhezív gyantacementtel számos tanulmányban sikeres eredményt mutatott . A hosszú távú klinikai eredmények szerint a foghúzás után a törött szegmensek ragasztógyanta cementtel történő ragasztása, majd a fog újraültetése a foghúzás alternatív megközelítése lehet .
A jelen esetleírás egy VRF sikeres kezelését írja le ragasztógyanta cement alkalmazásával a törésvonal külső terének kitöltésére.
2. Az eset bemutatása
Egy 36 éves nő, akinek nem volt kórtörténete, a Qazvin School of Dentistry endodontiai osztályára került. Kijelentette, hogy bal felső középső metszőfogán öt hónappal ezelőtt nem teljes gyökérkezelés történt. Kijelentette, hogy anyagi problémák miatt nem tudta folytatni a kezelést. A klinikai vizsgálatot követően a fog arcfelületén hosszanti törést észleltek; továbbá egy 8 mm mélységű, magányos zsebet fedeztek fel az arc területén (1. ábra). A röntgenvizsgálat kimutatta, hogy a csatornát a korábbi endodontiai kezelés során túlpreparálták, de nem obturálták. Ezenkívül periapikális röntgenolvadást észleltek a bal maxilláris metszőfog csúcsán (2. ábra). A mély zseb jelenléte egy hosszanti törés mentén meggyőzött bennünket arról, hogy a fogat kihúzzuk és a pácienst implantátum beültetésével kezeljük, de mint már említettük, az anyagi problémák jelentették a páciens legfőbb korlátját a kívánt kezelési tervnek.
Preoperatív felvétel; a nyilak a bal felső középső metszőfog arcfelszínén lévő repedés vonalát mutatják.
Preoperatív röntgenfelvétel; a bal maxilláris központi metszőfog gyökércsatornája túlpreparált, a fog csúcsán periapikális radiolúcia látható.
E korlátozottságra való tekintettel úgy döntöttünk, hogy a bal maxilláris metszőfogat kihúzzuk, a törést adhéziós műgyanta cementtel rekonstruáljuk, gyökérvég-rezekciót végzünk, retrográd üreget készítünk és tömőanyaggal kitöltjük, a fogat pedig újraültetjük. Írásos beleegyezést szereztünk be, és a beteget a kezelésre beütemeztük.
A beteg visszatérésekor 0,2%-os klórhexidin-glükonáttal végeztünk antiszepszist; a bal maxilláris metszőfogat infiltrációs és nasopalatinus idegblokkoló injekcióval érzéstelenítettük (lidokain 2% epinefrinnel 1 : 80000; Daroupakhsh, Tehran, Irán). A foghúzást finoman, csipesszel végeztük el, intraoperatív komplikációk nélkül; ezt követően a fog szerkezetét gondosan megvizsgáltuk, és megállapítottuk, hogy a törésvonal a csúcsból indult és koronálisan terjedt (3. ábra). A kivont fogat normál sóoldattal nedvesített gézben tartottuk, és a gyulladt szövetek eltávolítása érdekében a törés területével szomszédos üregfalakat kúráltuk és normál sóoldattal újra átmostuk.
A nyilak a gyökér bukkális felületén lévő törésvonalat mutatják.
A törésvonal sekély preparálását, a gyökérvég reszekcióját és a gyökér apikális részének resorptív defektusának eltávolítását extraorálisan végeztük (4. ábra). Ezt követően a preparált törésvonalat kettős keményítésű gyantával (Panavia F, Kuraray Co. Osaka, Japán) zártuk le; minimális cementet alkalmaztunk, hogy elkerüljük a parodontális ligamentum lefedését (5. ábra); a gyantát 20 másodpercig keményítettük fénykeményítő készülékkel (Degulux; Degussa AG, Frankfurt, Németország). A gyökérvég üregét előkészítettük és feltöltöttük kalciummal dúsított keverék (CEM) cementtel (BioniqueDent, Irán). A periodontális ligamentumsejtek rögzülésének fokozása érdekében a gyökérfelületeket 30 másodpercig tetraciklinnel kezeltük. A kihúzott fogat ezután visszaültettük az eredeti helyére. Az egész eljárás 18 percig tartott. Az újbóli beültetés után a fogat 10 napig félmerev sínnel rögzítették (6. ábra). Klórhexidin-glükonát szájöblítést és napi 4 × 400 mg ibuprofent és 3 × 500 mg amoxicillint írtak elő egy hétig. Öt héttel a replantáció után a fogat időlegesen helyreállították egy szálas posztretinált kompozit restaurációval (7. ábra).
A törésvonal sekély preparálását mutató nyilak.
A preparált törésvonalat kettős keményítésű gyantával zártuk le.
A fogat a replantáció után immobilizáltuk.
Fotó a replantációt követő ötödik héten; a jobb és bal maxilláris metszőfogakat helyreállították.
3. Klinikai-röntgenológiai követés
A fogak mozgékonyságát és ütésérzékenységét háromhavonta vizsgáltuk. A perkussziós hangot értékelték és összehasonlították a szomszédos fogakkal. A szándékos replantációt követő 12 hónapban a fog teljesen tünetmentes volt, fiziológiás mobilitással. Továbbá a periapikális radiolúcia észrevehetően csökkent (8. ábra).
12 hónappal a szándékos replantáció után; a periapikális radiolucencia észrevehetően csökkent.
Egy év után a fog teljes öntött koronával történő helyreállítása érdekében a beteget a protetikai osztályra utalták.
4. Megbeszélés
A VRF gyökér prognózisa rossz, ezért a foghúzás és a gyökéramputáció általában az egyetlen kezelési lehetőség , de az utóbbi időben több kísérlet is történt a törött gyökerek megmentésére a foghúzástól. Az egyik innovatív módszer, amely alternatívát nyújt a foghúzás helyett, különösen az elülső fogak esetében, a kihúzott töredékek extraorális ragasztása ragasztógyanta cementtel és a rekonstruált fog szándékos replantációja . Bár Hayashi és munkatársai arról számoltak be, hogy az ezzel a módszerrel kezelt függőlegesen törött metszőfogaknál nem tapasztaltak kudarcot, azt állították, hogy a premolárisoknál és molárisoknál, amelyeket ragasztógyanta cementtel történő rekonstrukcióval kezeltek, kudarcok fordultak elő. Özer és munkatársai két fő okot javasoltak a módszer pozitív kimenetelére az elülső fogaknál: (1) a hátsó fogakra negatívan hatottak az erős okklúziós erők. (2) Az elülső fogak morfológiája és elhelyezkedése megkönnyíti az íny egészségének megőrzését. Ezenkívül Arıkan és munkatársai arról számoltak be, hogy ez a módszer sikeres eredményt hozott a VRF-kezelésben, és ajánlották az eljárást. Azt is megállapították, hogy a parodontális ligamentum vitalitásának megőrzése és a hosszú távú replantációs siker valószínűségének növelése érdekében az extraorális munkaidőt le kell rövidíteni. Ezt követően kimutatták, hogy a kettős keményítésű anyag használata csökkentette az extraorálisan eltöltött időt. E tanulmányok és az általuk közölt jó prognózis alapján a jelen esetet szándékos replantációra utalták, miután a rekonstrukciót duál-keményítő gyantával végezték.
Amint azt korábban leírták, a VRF egyik legfontosabb kockázati tényezője a túlzott laterális és vertikális tömörítő erők az obturáció során. Ezért az ékelődő erők elkerülése érdekében a fogat a hagyományos guttaperchával és sealerrel történő obturáció helyett retrofillálták. Ennek során a központi metszőfog gyökerét reszekálták és CEM cementtel retrotöltötték. A CEM cement egy biokompatibilis bioanyag, amelyről kimutatták, hogy jó tömítő képességgel rendelkezik, ha gyökérvég-tömőanyagként használják. Az is bebizonyosodott, hogy a CEM cement apikális dugója jobb tömítő képességgel rendelkezik, mint az MTA-dugó. Ezen eredmények alapján ebben az esetben a CEM cementet retrográd tömőanyagként használták.
Az ankylosis megelőzésének legfontosabb tényezői az egészséges cementum jelenléte a gyökérfelszínen és a parodontális ligamentum vitalitása . A gyökérfelszín módosítására és a sejtek adhézióját és növekedését elősegítő felület létrehozására számos megoldást javasoltak, például tetraciklin, citromsav és etiléndiamin-tetra-ecetsav (EDTA) használatával . Madison és Hokett arról számolt be, hogy a tetraciklin 30 másodperces alkalmazásával sikeresen eltávolítható a kenetréteg. Özer és munkatársai szintén harminc másodpercig alkalmaztak tetraciklint az általuk vizsgált fogakra közvetlenül a fogbeültetés előtt. Így a parodontális ligamentum rostok rögzülésének fokozása és az ankilózis megelőzése érdekében ebben az esetben is tetraciklint alkalmaztak a gyökérfelületekre.
A korábbi tanulmány szerint , a fogak ankilotikus területei röntgenfelvételen megfigyelhetők, ha az ankilózis a gyökér proximális felületein helyezkedett el, de ha a lingualis vagy a facialis felületeken fordul elő, akkor nem észlelhető. Ezért, figyelembe véve azt a tényt, hogy az ankylosis kezdeti elhelyezkedése gyakran a labialis és/vagy lingualis gyökérfelszíneken van , a röntgenvizsgálat nem lehet megbízható megközelítés az ankylosis korai felismerésére, mivel a radiográfiai kép egy háromdimenziós struktúra kétdimenziós aspektusának felel meg .
Ezért a mobilitás és a perkusziós hang értékelése, ahogyan azt mi is elvégeztük az ellenőrzéseink során, hasznosabb lehet az ankylosis felismerésében.
12 hónap elteltével a vizsgált fog a normális határokon belül mozgékony volt, és az ütőhangja megegyezett az egészséges szomszédos fogéval. Bár a replantált fog hosszú ideig tartó ellenőrzése kedvező, az ankylosis hiánya átlagosan egy év alatt jó hosszú távú prognózist sugall .
5. Következtetés
A VRF-ben szenvedő gyökerekben a törésvonalak extraorális ragasztására szolgáló adhezív gyantacement használata és a rekonstruált fogak szándékos replantációja a foghúzás alternatívájaként megfontolandó, különösen az elülső fogak esetében.