A bazális és laphámsejtes karcinómák pontos diagnózisa a háziorvosi gyakorlatban

A Dr. Gabriel Scripcaru és Dr. Predrag Nikolic

A különböző típusú bőrrákok meghatározó klinikai jellemzőinek felismerése és a biopszia megfelelő megközelítése alapvető fontosságú a diagnózis és a kezelés szempontjából. Az időben történő diagnózis fontosságát nem lehet eléggé hangsúlyozni a lehető legjobb kimenetel elérése és a szövődmények minimalizálása érdekében.

Ez a cikk a laphámrákot (SCC) és a bazálsejtes karcinómát (BCC), a két leggyakoribb rákos megbetegedést, a bazálsejtes karcinómát (BCC) kívánja tárgyalni Ausztráliában.

A beteg bőrtörténete

A teljes testre kiterjedő bőrvizsgálat elvégzése vagy egy különösen aggasztó új vagy változó elváltozás vizsgálata előtt fontos a beteg releváns bőrtörténetének rögzítése, beleértve:

• Bőrrák a családban
• Múltbeli bőrrákok
• Múltbeli kimetszések
• Foglalkozás
• Múltbeli UV-expozíció/napégés, beleértve a szolárium használatát
• Napvédelem gyakorisága

.

Squamous cell carcinoma (SCC)

Klinikai jellemzők	Hisztológia

Az SCC a keratinociták rosszindulatú epitheldaganata, amely leggyakrabban a napfényben…sérült bőrben fordul elő. Az esetek túlnyomó többségében már meglévő aktinikus (szoláris) keratózis, laphámsejtes karcinóma in situ vagy mindkettő társul hozzá. Az SCC-k a nem melanomás bőrrákok közel 30%-át teszik ki.

Egyes SCC-k társulhatnak humán papillomavírussal, krónikus gyulladással vagy sugárkezeléssel.

Hisztológiai szempontból ezek az elváltozások lehetnek jól differenciáltak, mérsékelten differenciáltak vagy rosszul differenciáltak. A differenciálódás mértéke a progresszió, az áttétképződés kockázatának és a prognózisnak lényeges markere. Sok elváltozás különböző differenciáltsági fokú területeket mutat, azonban az elváltozás végleges besorolásakor a legrosszabb területet kell figyelembe venni. A legkevésbé differenciált terület az, amely végső soron meghatározza a kezelést és a prognózist.

A fokális bazaloid differenciálódású vagy bazoszkámiás karcinóma, az SCC-t mérsékelten differenciált elváltozásnak tekintik. A gyengén differenciált SCC-ket a keratinizáció hiánya jellemzi. Az SCC lehet lassan vagy gyorsan növekvő. Egyes esetekben a jelentős klinikai változások hónapokon vagy akár heteken belül nyilvánvalóvá válhatnak.

Klinikai jellemzők

• Vastagodott vörös, pikkelyes folt
• Lassan vagy gyorsan növekvő papula vagy csomó
• Nem gyógyuló fekély vagy visszatérő vérzés
• Ez érintésre érzékeny lehet
• Lehet pigmentált, felveti a pigmentált elváltozás klinikai gyanúját

Nagy kockázatú jellemzők

• A fejen és nyakon talált SCC-k magas kockázatúnak számítanak
• Előfordulása immunszupprimált betegeknél vagy korábbi patológiás vagy traumás helyeken (pl.pl. égési hegek, besugárzási hegek, krónikus fekélyek/gyulladások)
• A daganat növekedése gyors, átmérője >20mm, rosszul definiált peremek, mezőváltozás, az alatta lévő struktúrákhoz rögzül, fontos struktúrák felett helyezkedik el vagy számos daganat
• A betegnél olyan tünetek jelentkeznek, amelyek perineurális invázióra utalnak (pl.pl. bizsergés, fájdalom, paraesztézia, formikáció, diszesztézia vagy károsodott motoros funkciók)
• Ha biopsziát végeztek, a magas kockázatú szövettani jellemzők közé tartoznak: a tumor vastagsága >6 mm, a bőr alatti részen túli invázió, nyirokér-invazió vagy a perineurális invázió magas kockázatú mintázata, rosszul differenciált tumorok és/vagy agresszív altípusok (pl. infiltratív/deszmoplasztikus, szarkomatoid)

Bazális sejtes karcinóma (BCC)

Klinikai jellemzők	Hisztológia

A bazális sejtes karcinóma (BCC) egy lassú lefolyású daganat.lokálisan invazív daganat, leggyakrabban a napkárosodott bőrben, a felhám bazális rétegéből alakul ki. A betegség progressziója általában helyi szövetpusztulás formájában jelentkezik, de ritkán metasztázisokká fejlődik.

Hisztológiailag a daganatok többféle építészeti mintázatot mutatnak: csomós, felületes (amely a csomós mintázat korai fázisát jelentheti), felületes multifokális, infiltratív, mikronoduláris, morfoidos és metatípusos (azaz laphám- vagy faggyúmirigy-differenciálódás). Gyakran vegyes mintázat figyelhető meg ugyanabban az elváltozásban.

A beteggel kapcsolatos tényezők és a magas kockázati jellemzők jelenléte határozza meg a kezelés menetét. A BCC a leggyakoribb rákos megbetegedés az emberben, és a nem melanomás bőrrákok közel 70%-át teszi ki.

Klinikai jellemzők

• Könnyed, áttetsző papulák, plakkok vagy csomók
• Hámló, száraz terület, fényes és halvány vagy világos rózsaszínű színű
• visszatérő vérzés vagy fekély
• Még pigmentált lehet, felveti a pigmentált elváltozás klinikai gyanúját

Nagy kockázatú jellemzők

• A fej és nyak >10 mm-es BCC-k magas kockázatú daganatnak minősülnek
• Törzs és végtagok >20 mm-es BCC-k magas kockázatú daganatnak minősülnek
• Agresszív szövettani altípusok (pl.pl. mikronoduláris, infiltratív, morfoid vagy bazoszkámiás/metatípusos)
• Perineurális invázióra utaló tünetek (pl. bizsergés, fájdalom, paraesztézia, formikáció, érzéstelenítési zavarok, károsodott motoros funkciók)
• Fixáció az alatta lévő struktúrákhoz
• A beteg genetikai adottsága (pl.pl. Gorlin-szindróma vagy Xeroderma pigmentosum) és immunszuppresszánsok alkalmazása

Lépések az SCC/BCC eltávolítása előtt

A daganat kimetszése előtt meg kell mérni és fel kell jegyezni az átmérőt. A kimetszés utáni tumormérés nem pontos a szövetek zsugorodása miatt, amely a kimetszés után, valamint a minta rögzítése és feldolgozása során következik be. A szövettanilag vizsgált metszetsík a tumortól a legközelebbi peremig terjedő távolságra vonatkozik, ezért nem feltétlenül a tumor legnagyobb méretét jelenti.

A diagnózis megerősítése és a szövettani jelentésen szereplő megjegyzések

A műtéti lehetőségek között első körben a diagnosztikai célú borotválás vagy lyukbiopszia, illetve az előzetes szöveti diagnózis nélküli teljes kuratív kimetszés szerepel. Az elsődleges kuratív kimetszést általában nagy klinikai gyanú esetén vagy a beteg kérésére végzik el.

A lyukbiopszia előnye, hogy az elváltozás mélyebb aspektusát is bevonja, és könnyen feldolgozható, a szöveti artefaktumok kisebb kockázata mellett.

A méretétől függően a borotválásos biopszia jobban feltárhatja az architekturális mintázatot, és az elváltozás nagyobb részét foglalhatja magába, azonban nem foglalja magába a daganat mélyebb aspektusát, és hajlamos lehet az artefaktumokra, ha túl vékony. A vastagabb borotválást előnyben kell részesíteni, hogy elkerülhető legyen a hajtogatás vagy a töredezettség, ami jelentősen ronthatja a szövettani értékelést. A vastagabb borotválású biopszia jobb betekintést nyújt a tumor mélységébe és felépítésébe is. Fontos megjegyezni, hogy a perforációs vagy borotválásos biopsziával nem lehet pontosan megítélni a margókat, bár a kis léziók gyakran teljesen kimetszhetők e biopsziatípusok valamelyikével. A tiszta szélek jelenléte ilyen esetekben megemlíthető a szövettani jelentésben, azonban a klinikai korreláció elengedhetetlen a további kimetszés szükségességének meghatározásakor.

A sebészi kimetszés a választott kezelés mind az SCC, mind a BCC esetében

Nincs egyértelmű, bizonyítékokon alapuló ajánlás a minimális kimetszési margóra vonatkozóan. A kimetszési margó meghatározásakor olyan tényezőket kell figyelembe venni, mint a daganat kockázati státusza, a sebészeti hozzáférhetőség, a beteg életkora, társbetegségek és a sebgyógyulási képesség.

A klinikai irányelveket rendszeresen közlik és frissítik a publikációkban és a konferenciákon. Függetlenül a klinikus által követett irányelvektől, fontos megjegyezni, hogy a szövetek zsugorodása miatt a jelentett szövettani margó a műtét idején mért klinikai margónak akár a fele is lehet.

A szövettani jelentés a vizsgált metszeti síkokban a margók tisztaságát jelzi, nem pedig a daganat teljes kimetszésének abszolút garanciáját jelenti. Újbóli kimetszést kell megkísérelni, ugyanazokkal az ajánlott klinikai margókkal, mint a kezdeti kimetszésnél, ha érintett margókat jelentenek.

Az esetek körülbelül 50%-ában, amikor a biopszia széleinél vagy a kimetszés szélénél a kezdeti mintában tumor volt jelen, az újbóli kimetszett mintában nem lesz további reziduális tumor. Ez azzal magyarázható, hogy a kezdeti biopszia szélén lévő minimális mennyiségű maradványdaganatot a kezdeti sebészeti beavatkozást követő immunválasz és a helyreállításhoz és hegesedéshez vezető regenerációs folyamat kiirtotta.

A kezelés további szempontjai

A perineurális invázióval (PNI) vagy lymphovascularis invázióval (LVI) járó SCC esetén a beteget specialistához (sugáronkológushoz vagy kórházi bőrrákosztályra) kell irányítani. LVI esetén további vizsgálatok indikálhatók a stádiummeghatározás céljából, míg PNI esetén adjuváns terápia, például sugárterápia alkalmazható.

BCC nem sebészeti lehetőségei

Az SCC eseteitől eltérően a BCC-k egy részének esetében léteznek nem sebészeti lehetőségek. A krioterápia, a kürettálás és a kauterizáció kombinációban alkalmazható olyan betegeknél, akik nem tolerálják a műtétet. A BCC ritkán jelentkezik LVI-vel. Ezeket az eseteket ugyanúgy kell kezelni, mint a mérsékelten differenciált, LVI-vel rendelkező SCC-ket. A PNI gyakrabban fordul elő a magas kockázatú BCC-ben. Ezekben az esetekben sugárterápia javallott lehet, ezért a beteget további stádiumbeosztás és kezelés céljából szakorvoshoz (sugáronkológushoz vagy kórházi bőrrákosztályra) kell utalni. A felületes BCC nem sebészeti megközelítéssel kezelhető.

A felületes BCC esetében fenntartott egyéb kezelési lehetőségek közé tartozik a helyi kezelés, például az Imiquimod (Aldara) krém és a helyi fotodinamikus terápia. Ezek a módszerek általában nem alkalmasak a magas kockázati jellemzőkkel rendelkező BCC eseteiben.

A szerzőkről

Dr. Gabriel Scripcaru

Kvalifikációk: FRCPA, MD
Labor: Clayton, Vic
Érdeklődési kör: Bőrpatológia, fej, nyak & Lágyszöveti patológia
Specialitás: Bőrpatológia, fej, nyak & Lágyszöveti patológia
Szakterület: Bőrpatológia: Szakterület: Anatómiai patológia
Telefon: Dr. Gabriel Scripcaru a “Gr.T.Popa” Orvosi és Gyógyszerészeti Egyetemen (Iasi, Románia) végezte orvosi tanulmányait. A diploma megszerzése után megkezdte idegsebészeti képzését, ahol a romániai Kolozsváron és az angliai Newcastle-ben dolgozott. Ezt követően a szükséges vizsgák letételével az Edinburgh-i Királyi Sebészkollégium tagja lett. Gabriel az anatómiai patológiát megelőzően klinikai tapasztalatai közé tartozott a sürgősségi orvoslás, az intenzív ellátás és a sebészet területén végzett munka Ausztráliában és Skóciában. Anatómiai patológiai képzése során a melbourne-i Királyi Melbourne-i Kórházban, a Királyi Női és Királyi Gyermekkórházban töltött időszakot. Mielőtt az Australian Clinical Labs-hoz csatlakozott volna, Dr. Scripcaru a sydney-i Southern Sun Pathology-nál dolgozott, ahol a bőrpathológiában szerzett tapasztalatot.

Dr Predrag Nikolic

Képesítések: MBChB, MMedSci, PhD, FRCPA
Labor: Clayton, Vic
Érdeklődési kör: Tüdőpatológia, emlőpatológia, bőrpatológia, molekuláris diagnosztika
Specialitás: Szakterület: anatómiai patológia
Telefon: Dr. Nikolic a tüdőpatológia, az emlőpatológia, a bőrpatológia és a molekuláris diagnosztika területén tevékenykedő szövettani szakorvos. Dr. Nikolic az orvosi alapképzést és a mesterképzést (immunpatológia) a szerbiai Belgrádban végezte, majd Új-Zélandra költözött, ahol az Aucklandi Egyetemen szerzett PhD fokozatot, ahol a purinerg jelátvitellel és a programozott sejthalállal foglalkozott. Előadóként és tisztiorvosként dolgozott Aucklandben, majd Ausztráliába költözött, ahol anatómiai patológiát tanult. Patológiai képzését a Monash Medical Centre-ben és a Healthscope-nál (ma Australian Clinical Labs) végezte, és 2011-ben szerezte meg az FRCPA-t. Képzése befejeztével az Australian Clinical Labs-nél maradt konzultánsként.

Közeli patológusok az Ön közelében

Dr Carl Bulliard

Képesítések: BSc (Med), MBBS, Grad Dip Med (Clin Epid), FRCPA
Labor: Bella Vista, NSW
Érdeklődési kör: Szakterületek: A bőr, a fej & Nyak és a szem patológiája, rezidensképzés
Specialitás: Szakterület: anatómiai patológia
Telefon: (02) 8887 9951
Email: [email protected]

Dr Irani Dissanayake

Képesítés: MBBS, MD, FRCPA
Labor: Adelaide Airport, SA
Érdeklődési kör: Adelaide Airport, SA
Areas Of Interest: Szakterületek: Nőgyógyászati patológia, gasztrointesztinális patológia
Specialitás: Szakterület: anatómiai patológia
Telefon: (08) 8205 5641
Email: [email protected]

Dr: MBChB, FRCPA, AFRACMA
Labor: Subiaco, WA
Érdeklődési körök: & Bőrpatológia, citológia és molekuláris patológia
Szakterületek: Emlő, gyomor-bélrendszeri, nőgyógyászati & bőrpatológia, citológia és molekuláris patológia
Specialitás: Szakterület: anatómiai patológia
Telefon: Telefonszám: 1300 367 674
Email: [email protected]