Kun joku saa vakavan aivovamman ja on reagoimaton, kuinka pian lääkärit voivat sanoa, onko hänellä mahdollisuuksia mielekkääseen toipumiseen? Tähän kysymykseen on aina ollut vaikea vastata, ja Amerikan neurologian akatemian uudet ohjeet vaikeuttavat sitä entisestään.
Intensiivihoitoyksikön lastenlääkärinä työskentelen usein sellaisten perheiden kanssa, joiden lapsi on saanut mahdollisesti katastrofaalisen tai tuhoisan aivovamman. Vaikka näiden vammojen syyt vaihtelevat – trauma, aivohalvaus, verenvuoto aivoihin ja niin edelleen – ne aiheuttavat yhteisen ongelmakokonaisuuden: henkilöt ovat tajuttomia tai vain vähäisessä määrin herätettävissä, ja he tarvitsevat tyypillisesti hengityskoneen hengittämään puolestaan.
Perheiden yleisenä kysymyksenä on, saako heidän läheisensä ylipäätään tajuihinsa, ja jos saa, missä määrin hän pystyy toimimaan ja toimimaan vuorovaikutuksessa toisten ihmisten ja ympäristön kanssa. Tähän kysymykseen vastaamiseksi teho-osaston tavanomaisena käytäntönä on tukea potilasta niin kauan, että aivot voivat vakiintua vamman jälkeen, ja tehdä tarvittavat diagnostiset tutkimukset ja kuvantaminen, jotta perheelle voidaan suositella, pitäisikö elintoiminnot lopettaa, jolloin potilas voisi kuolla, vai pitäisikö potilaan hengityskoneeseen ja ruokintaletkuun kytkettävän trakeostomian kirurginen asettaminen tehdä helpommin, jotta potilas voitaisiin siirtää kuntoutussairaalaan jatkohoitoa varten paranemisen toivossa.
ilmoitus
Nykykäytäntö useimmissa teho-osastoissa on auttaa perheitä tekemään päätös siitä, lopetetaanko elintoiminnot kolmen tai viiden ensimmäisen päivän kuluessa vammasta. Tuoreessa katsauksessa todettiin, että 72 tunnin tarkkailu vamman jälkeen on ”kirjallisuudessa laajasti tuettu” riittäväksi, jotta lääkärit voivat luottaa huonon lopputuloksen ennustamiseen.
On useita syitä siihen, että nämä päätökset halutaan tehdä mahdollisimman pian. Ensimmäinen ja tärkein on perheen hyvinvointi. Jos voidaan olla varmoja siitä, että potilas ei koskaan saavuta sellaista elämänlaatua, jonka potilas pitäisi hyväksyttävänä, varhaiset päätökset säästävät potilaan ja perheen kärsimykseltä, joka aiheutuu pitkittyneestä ja lopulta hyödyttömästä sairaalassaolosta.
mainos
Toiseksi halutaan välttää se, mikä saattaa olla pahin lopputulos: pitkittynyt eloonjääminen ilman mielekästä toipumista. Jotkut potilaat, jotka eivät koskaan palaa tajuihinsa, saavat takaisin kyvyn hengittää ilman hengityskonetta ensimmäisten hoitoviikkojen aikana. Hengityskoneen irrottaminen ennen tällaista elpymistä (jota kutsutaan hieman kyynisesti ”tilaisuusikkunaksi”) johtaa aina kuolemaan lyhyessä ajassa. Jos tämä ikkuna on sulkeutunut, perheiden on usein pakko jatkaa hoitoa, yleensä siirtämällä heidät pitkäaikaishoitolaitokseen. Vaikka tulevia hoitoja on mahdollista rajoittaa lopettamalla ravitsemus ja nesteytys, nämä päätökset ovat usein raskaita ja aiheuttavat perheelle vielä enemmän emotionaalista kärsimystä.
Kolmanneksi teho-osaston vuodepaikat ovat rajallinen lääketieteellinen resurssi: suurin osa teho-osastoista toimii kapasiteetilla tai lähellä sitä. Varhainen päätöksenteko niiden potilaiden osalta, jotka eivät selviä hengissä potilasta ja perhettä tyydyttävällä lopputuloksella, mahdollistaa useampien niiden potilaiden hoidon, joita teho-osastohoito todella voi auttaa.
Tämä lähestymistapa – ennusteen tekeminen kolmessa-viidessä päivässä – on kuitenkin vastoin Amerikan neurologian akatemian hiljattain antamia ohjeita. Ne väittävät, että nykyinen teho-osastokäytäntö perustuu virheelliseen ja vanhentuneeseen tietoon, ja toteavat kategorisesti, että ”keskustellessaan ennusteesta sellaisten potilaiden hoitajien kanssa, joilla on tajunnanhäiriö ensimmäisten 28 vuorokauden aikana vamman jälkeen, lääkäreiden on vältettävä lausuntoja, jotka viittaavat siihen, että näillä potilailla on yleisesti huono ennuste.”
Paradoksaalista kyllä, mitä enemmän opimme akuuttien vakavien aivovammojen ennusteesta, sitä vähemmän näyttäisi siltä, että tiedämme. Lähestymistapa, jota kaltaiseni lääkärit ovat nyt käyttäneet, näyttää olevan suorassa ristiriidassa American Academy of Neurologyn ohjeiden kanssa.
Teho-osaston käytäntöjen muuttaminen ohjeiden mukaisiksi asettaa valtavia haasteita. Teho-osastoilla ei ole kapasiteettia hoitaa kaikkia vakavan aivovamman saaneita potilaita noin kuukauden ajan. Lisäksi useimmat teho-osaston lääkärit eivät usko, että he eivät kykene ennustamaan tarkasti huonoa lopputulosta kaikkein vakavimmissa tapauksissa. Ja vaikka ohjeista tulisi sääntö, laadukkaita kuntoutuspaikkoja ei ole tarpeeksi kysyntään nähden.
Koska meillä ei ole välineitä, joilla voisimme tarkemmin ennustaa, mitkä potilaat voivat hyvin, jotkut potilaat, jotka olisivat toipuneet hyväksyttävästi, kuolevat sen jälkeen, kun elintoiminnot on lopetettu ennenaikaisesti, kun taas toiset potilaat joutuvat käymään läpi pitkäkestoisia, mutta viime kädessä kuitenkin turhia kuntoutusyrityksiä.
Urani varrella on hyvin todennäköistä, että olen tehnyt virheen, kun olen peruuttanut elvytystoiminnot liian pian. Minulla on ollut myös perheitä, jotka ovat päättäneet jatkaa elintoimintoja ja kuntoutusta vastoin suosituksiani, vain kohdatakseen pettymyksen siitä, etteivät he koskaan näe lapsensa paranevan. Olen nähnyt omakohtaisesti, miten vuosien käyttäminen sellaisen läheisen tukemiseen ja hoitamiseen, joka ei koskaan herää, vaikuttaa valtavasti perheen henkiseen terveyteen ja taloudelliseen hyvinvointiin, puhumattakaan avioliitoista ja uramahdollisuuksista. Päätöksiä on kuitenkin tehtävä, ja väärässä olemisen hinta on erittäin korkea riippumatta siitä, tehdäänkö virheitä liian vähäisen vai liian runsaan hoidon puolella.
Nyt tarvitaan parempia tapoja ennustaa, millä teho-osaston vakavista aivovammoista kärsivillä potilailla on suurimmat mahdollisuudet merkittävään paranemiseen. New England Journal of Medicine -lehdessä hiljattain julkaistu raportti on tärkeä askel eteenpäin. Se osoitti, että sähköenkefalografiasta (EEG), joka on sairaaloissa yleisesti saatavilla oleva tekniikka, saadut tiedot voivat auttaa tunnistamaan osajoukon potilaita, joilla on suurempi todennäköisyys hyvään ennusteeseen.
Kunnes meillä ei kuitenkaan ole tämänkaltaista lisätietoa, perheillä ei ole muuta vaihtoehtoa kuin tehdä päätöksiä elämästä ja kuolemasta läheisensä puolesta lääketieteellisten asiantuntijoiden ristiriitaisten suositusten edessä.
Robert Truog, M.D., on lasten tehohoitolääkäri Bostonin lastensairaalassa, lääketieteen etiikan, anestesiologian ja lastentautien professori Harvardin lääketieteellisessä tiedekunnassa ja koulun bioetiikkakeskuksen johtaja.