Nové pokyny pro těžká poranění mozku komplikují již tak obtížná rozhodnutí

Když někdo utrpí vážné poranění mozku a nereaguje, jak brzy mohou lékaři říci, zda má šanci na významné uzdravení? Na tuto otázku bylo vždy obtížné odpovědět a nové pokyny Americké neurologické akademie ji ještě ztěžují.

Jako pediatr na jednotce intenzivní péče často pracuji s rodinami, jejichž dítě utrpělo potenciálně katastrofální nebo devastující poranění mozku. Ačkoli příčiny těchto poranění jsou různé – úraz, mrtvice, krvácení do mozku a další – vytvářejí společnou konstelaci problémů: jedinci jsou v bezvědomí nebo jen minimálně vzrušiví a obvykle potřebují k dýchání ventilátor.

Pro rodiny je zastřešující otázkou, zda se jejich blízkému vůbec vrátí vědomí, a pokud ano, do jaké míry bude schopen fungovat a komunikovat s ostatními a svým okolím. Pro zodpovězení této otázky je standardní praxí na jednotce intenzivní péče podporovat pacienta dostatečně dlouho, aby se mozek po úrazu stabilizoval, a provést diagnostická vyšetření a zobrazovací metody nezbytné k tomu, aby bylo možné rodině doporučit, zda je třeba odpojit podporu života a umožnit pacientovi zemřít, nebo zda je třeba pokračovat v chirurgickém zavedení tracheostomie pro napojení na ventilátor a výživovou sondu, aby se usnadnil převoz do rehabilitační nemocnice k pokračování léčby v naději na zlepšení.

reklama

Současná praxe na většině jednotek intenzivní péče spočívá v tom, že se rodinám pomáhá rozhodnout o tom, zda ukončit podporu života během prvních tří až pěti dnů po úrazu. Nedávný přehled uvádí, že 72 hodin pozorování po úrazu je „široce podporováno v literatuře“ jako dostatečných k tomu, aby si lékaři mohli být jisti předpovědí špatného výsledku.

Existuje několik důvodů, proč chtít učinit tato rozhodnutí co nejdříve. V první řadě je to blaho rodiny. Pokud existuje jistota, že se pacientovi nikdy nevrátí kvalita života, kterou by pacient považoval za přijatelnou, pak včasné rozhodnutí ušetří pacienta a rodinu utrpení z prodlouženého a nakonec marného pobytu v nemocnici.

reklama

Druhým důvodem je snaha vyhnout se tomu, co může být nejhorším výsledkem: prodlouženému přežívání bez významného zotavení. Někteří pacienti, kteří nikdy nenabudou vědomí, získají během několika prvních týdnů léčby schopnost dýchat bez ventilátoru. Odpojení ventilátoru před takovým zotavením (poněkud cynicky označované jako „okno příležitosti“) vždy vede v krátké době ke smrti. Pokud se toto okno uzavře, rodiny se často cítí nuceny pokračovat v léčbě, obvykle s přemístěním do zařízení dlouhodobé péče. Je sice možné omezit budoucí léčbu odnětím výživy a tekutin, ale tato rozhodnutí jsou často krušná a vystavují rodinu ještě většímu citovému utrpení.

Zatřetí je tu skutečnost, že lůžka na jednotkách intenzivní péče jsou omezeným zdravotnickým zdrojem: většina jednotek intenzivní péče pracuje na hranici své kapacity nebo v její blízkosti. Včasné rozhodování o pacientech, kteří nepřežijí s výsledkem uspokojivým pro pacienta a jeho rodinu, umožňuje léčit více těch, kterým může péče na JIP skutečně pomoci.

Tento přístup – snaha stanovit prognózu během tří až pěti dnů – je však v rozporu s nedávnými doporučeními Americké neurologické akademie. Tvrdí, že současná praxe na jednotkách intenzivní péče je založena na chybných a zastaralých informacích, a kategoricky prohlašují, že při „diskusi o prognóze s pečovateli o pacienty s poruchou vědomí během prvních 28 dnů po úrazu se lékaři musí vyhnout prohlášením, která naznačují, že tito pacienti mají všeobecně špatnou prognózu.“

Paradoxně čím více se o prognóze akutního těžkého poranění mozku dozvídáme, tím méně toho zřejmě víme. Přístup, který lékaři jako já používali, se nyní zdá být v přímém rozporu s pokyny Americké neurologické akademie.

Změnit praxi na jednotce intenzivní péče tak, aby byla v souladu s pokyny, představuje obrovskou výzvu. Jednotky intenzivní péče nemají kapacitu na to, aby léčily všechny pacienty s těžkým poraněním mozku po dobu přibližně jednoho měsíce. Většina lékařů na JIP navíc nevěří, že nejsou schopni přesně předpovědět špatné výsledky v nejtěžších případech. A i kdyby se směrnice staly pravidlem, není k dispozici dostatek kvalitních rehabilitačních lůžek, která by poptávku podpořila.

Vzhledem k tomu, že nám chybí nástroje pro přesnější předvídání toho, kteří pacienti dopadnou dobře, někteří pacienti, kteří by se přijatelně zotavili, po brzkém odpojení životních přístrojů zemřou, zatímco jiní podstoupí zdlouhavé, ale nakonec marné pokusy o rehabilitaci.

V mé kariéře je velmi pravděpodobné, že jsem pochybil, když jsem odpojil životní přístroje příliš brzy. Měl jsem také rodiny, které se rozhodly pokračovat v podpoře života a rehabilitaci navzdory mému doporučení, jen aby čelily zklamání, že se jejich dítě nikdy nezlepší. Byl jsem přímým svědkem toho, jak se léta věnovaná podpoře a péči o milovanou osobu, která se nikdy neprobudí, nesmírně podepisují na emocionálním zdraví a finanční situaci rodiny, nemluvě o manželství a kariérních možnostech. Přesto je třeba učinit rozhodnutí a cena za chybu je velmi vysoká, bez ohledu na to, zda se člověk přikloní na stranu příliš malé nebo příliš velké léčby.

V současné době je třeba lépe předvídat, kteří pacienti na jednotce intenzivní péče s těžkým poraněním mozku mají největší potenciál k významnému zlepšení. Nedávná zpráva v časopise New England Journal of Medicine představuje důležitý krok vpřed. Ukázala, že informace získané z elektroencefalografie (EEG), technologie běžně dostupné v nemocnicích, mohou pomoci identifikovat podskupinu pacientů s vyšší pravděpodobností dobré prognózy.

Dokud však nebudeme mít více takových informací, rodinám nezbude nic jiného než rozhodovat o životě a smrti svých blízkých tváří v tvář protichůdným doporučením lékařských odborníků.

Robert Truog, M.D., je lékařem dětské intenzivní péče v Bostonské dětské nemocnici, profesorem lékařské etiky, anesteziologie a pediatrie na Harvard Medical School a ředitelem školního Centra pro bioetiku.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.