Tyvi- ja levyepiteelisolusyöpien tarkka diagnosointi yleislääketieteessä

Tohtorit Gabriel Scripcaru ja Predrag Nikolic

Tohtoreiden Gabriel Scripcaru ja Predrag Nikolic

Erityisten ihosyöpien erityyppisten kliinisten tunnusmerkkien tunnistaminen ja asianmukainen lähestymistapa biopsiassa ovat olennaisen tärkeitä näiden syöpätyyppien diagnosoinnissa ja hoidossa. Oikea-aikaisen diagnoosin merkitystä ei voi korostaa liikaa parhaan mahdollisen lopputuloksen saavuttamiseksi ja komplikaatioiden minimoimiseksi.

Tässä artikkelissa pyritään käsittelemään levyepiteelisyöpää (SCC) ja tyvisolusyöpää (BCC), kahta yleisintä syöpää tyvisolusyöpä (BCC) Australiassa.

Potilaan ihoanamneesi

Potilaan asiaankuuluva ihoanamneesi on tärkeää kirjata ennen kokovartalotarkastuksen suorittamista tai erityisen huolestuttavan uuden tai muuttuvan vaurion tutkimista, mukaan lukien:

• Sukulaishistoriassa esiintyneet ihosyövät
• Aiemmat ihosyövät
• Aiemmat ihosyövät
• Ammattitoiminta
• Aiempi UV-altistuminen/auringonpolttama, mukaan lukien solariumin käyttö
• Aurinkosuojan käytön tiheys

.

Pienisoluinen karsinooma (SCC)

KLIINISET OMINAISUUDET	Histologia

SCC on pahanlaatuinen epiteelikasvain, joka syntyy tavallisimmin auringonvalossa.vahingoittuneella iholla. Valtaosaan tapauksista liittyy jo olemassa oleva aktiininen (aurinko)keratoosi, squamous cell carcinoma in situ tai molemmat. SCC:t muodostavat lähes 30 prosenttia muista kuin melanooma-ihosyövistä.

Joidenkin SCC:iden taustalla voi olla ihmisen papilloomavirus, krooninen tulehdus tai sädehoito.

Histologiselta kannalta nämä leesiot voivat olla hyvin erilaistuneita, kohtalaisesti erilaistuneita tai huonosti erilaistuneita. Erilaistumisaste on olennainen etenemisen, etäpesäkeriskin ja ennusteen markkeri. Monissa leesioissa on eriasteisesti erilaistuneita alueita, mutta pahin alue on kuitenkin otettava huomioon, kun leesiota lopulta luokitellaan. Juuri vähiten erilaistunut alue määrää lopulta hoidon ja ennusteen.

SCC:tä, jossa on fokaalinen basaloidinen erilaistuminen tai basoskammiokarsinooma, pidetään kohtalaisesti erilaistuneena leesiona. Huonosti erilaistuneille SCC:ille on ominaista keratinisaation puuttuminen. SCC voi olla hitaasti tai nopeasti kasvava. Joissakin tapauksissa merkittäviä kliinisiä muutoksia voi ilmetä kuukausien tai jopa viikkojen kuluessa.

Kliiniset piirteet

• Paksuuntunut punainen, hilseilevä läiskä
• Hitaasti tai nopeasti kasvava papula tai kyhmy
• Ei paranevia haavaumia tai toistuvia verenvuotoja
• Mahdollisesti kosketusarka
• Mahdollisesti pigmentoitunut, herättää kliinisen epäilyn pigmentoituneesta leesiosta

Korkean riskin piirteet

• Pään ja kaulan alueella todettuja syöpäkasvaimia pidetään korkean riskin piirteinä
• Esiintyminen immunosuppressoituneilla potilailla tai paikoissa, joissa on aiempaa patologiaa tai traumaa (esim.esim. palovamma-arvet, säteilyarvet, krooniset haavaumat/niveltulehdukset)
• Kasvaimen kasvu on nopeaa, läpimitta >20mm, huonosti määritellyt marginaalit, kenttämuutos, kiinnittynyt alla oleviin rakenteisiin, sijainnut tärkeiden rakenteiden yläpuolella tai lukuisat kasvaimet
• Potilaalla on oireita, jotka viittaavat perineuraaliseen invasiivisuuteen (mm.esim. pistelyä, kipua, parestesiaa, formikaatiota, dysestesiaa tai heikentynyttä motoriikkaa)
• Jos biopsia on tehty, korkean riskin histopatologisiin piirteisiin kuuluvat: kasvaimen paksuus >6 mm, invaasio ihonalaiskerrosta syvemmälle, lymfovaskulaarinen invaasio tai perineuraalisen invaasion korkean riskin kuvio, huonosti erilaistuneet kasvaimet ja/tai aggressiiviset alatyypit (esim. infiltroiva/desmoplastinen, kasvava paikallisesti invasiivinen kasvain, joka syntyy yleisimmin auringon vaurioittamassa ihossa epidermiksen tyvikerroksesta. Taudin eteneminen tapahtuu yleensä paikallisen kudostuhon muodossa, mutta harvoin se etenee etäpesäkkeiksi.

  Histologisesti kasvaimilla on useita arkkitehtonisia kuvioita: nodulaarinen, pinnallinen (joka voi edustaa nodulaarisen kuvion varhaisvaihetta), pinnallinen multifokaalinen, infiltroiva, mikronodulaarinen, morfoottinen ja metatyyppinen (eli levyepiteeli- tai tali- tai talirauhanen erilaistunut). Usein samassa leesiossa havaitaan sekakuvio.

  Potilaaseen liittyvät tekijät ja riskialttiiden piirteiden esiintyminen määräävät hoidon kulun. BCC on yleisin syöpä ihmisillä, ja se muodostaa lähes 70 prosenttia muista kuin melanooma-ihosyövistä.

  Kliiniset piirteet

  • Pearly, läpikuultava papula, plakki tai kyhmy
  • Kaljuuntuva, kuiva alue, kiiltävä ja väriltään vaalea tai kirkkaan vaaleanpunainen
  • Takaisin toistuvat verenvuodot tai haavaumat
  • Voi olla pigmentoitunut, herättää kliinisen epäilyn pigmentoituneesta leesiosta

  Korkean riskin piirteet

  • Pään ja kaulan BCC:tä >10 mm pidetään korkean riskin kasvaimina
  • Vartalon ja raajojen BCC:tä >20 mm pidetään korkean riskin kasvaimina
  • Aggressiiviset histologiset alatyypit (esim.esim. mikronodulaarinen, infiltratiivinen, morfoottinen tai basoskooppinen/metatyyppinen)
  • Oireet, jotka viittaavat perineuraaliseen invaasioon (esim. pistely, kipu, parestesia, formikaatio, dysestesia heikentynyt motoriikka)
  • Fiksaatio alapuolella oleviin rakenteisiin
  • Potilaan geneettinen alttius (esim.esim. Gorlinin oireyhtymä tai Xeroderma pigmentosum) ja immunosuppressanttien käyttö

  Vaiheet ennen SCC:n/BCC:n poistoa

  Ennen kasvaimen poistoa läpimitta on mitattava ja kirjattava. Kasvaimen mittaaminen poiston jälkeen ei ole tarkkaa kudoksen kutistumisen vuoksi, jota tapahtuu poiston jälkeen ja näytteen kiinnittämisen ja käsittelyn aikana. Histologisesti tutkittu leikkaustaso koskee etäisyyttä kasvaimesta lähimpään marginaaliin, joten se ei välttämättä edusta kasvaimen suurinta ulottuvuutta.

  Diagnoosin varmistaminen ja merkinnät histologiseen raporttiin

  Vaihtoehtoina kirurgisessa toimenpiteessä ovat ensinnäkin partakone- tai stanssibiopsian ottaminen diagnoosin tekemistä varten tai täydellinen kuratiivinen poisto ilman edeltävää kudosdiagnoosia. Ensisijainen kuratiivinen poistoleikkaus tehdään yleensä tapauksissa, joissa on suuri kliininen epäilys tai potilaan pyynnöstä.

  Punch-biopsian etuna on, että se kattaa myös leesion syvemmän osan, ja sitä on helppo käsitellä, jolloin kudosartefaktien riski on pienempi.

  Koosta riippuen parranajobiopsia saattaa paljastaa paremmin arkkitehtonisen kuvion ja se voi sisältää suuremman osan leesiosta, mutta se ei välttämättä sisällä kasvaimen syvempää osaa ja se voi olla altis artefakteille, jos se on liian ohut. Paksumpi parranajo on suositeltavampi, jotta vältetään taittuminen tai pirstoutuminen, jotka voivat merkittävästi heikentää histologista arviointia. Paksumpi biopsia antaa myös paremman kuvan kasvaimen syvyydestä ja arkkitehtuurista. On tärkeää huomata, että marginaaleja ei voida arvioida tarkasti rei’itys- tai parranleikkausbiopsiassa, vaikka pienet leesiot voidaan usein poistaa kokonaan jommankumman biopsiatyypin avulla. Selkeiden reunojen olemassaolo voidaan mainita tällaisissa tapauksissa histologisessa raportissa, mutta kliininen korrelaatio on kuitenkin olennaisen tärkeä, kun määritetään lisäleikkauksen tarve.

  Kirurginen poisto on sekä SCC:n että BCC:n ensisijainen hoitomuoto

  Selvää näyttöön perustuvaa suositusta pienimmästä poistomarginaalista ei ole. Tekijät, kuten kasvaimen riskitilanne, kirurginen saavutettavuus, potilaan ikä, liitännäissairaudet ja haavan paranemiskyky, olisi otettava huomioon, kun päätetään leikkausmarginaalista.

  Kliinisistä ohjeista tiedotetaan ja niitä päivitetään säännöllisesti julkaisuissa ja konferensseissa. Riippumatta siitä, mitä ohjeita kliinikko noudattaa, on tärkeää huomata, että kudoksen kutistumisen vuoksi raportoidut histologiset marginaalit voivat olla vain puolet leikkaushetkellä mitatusta kliinisestä marginaalista.

  Histologinen raportti osoittaa pikemminkin marginaalien tyhjentymisen tutkituissa leikkuutasoissa kuin että se olisi ehdoton tae kasvaimen täydellisestä poistosta. Uudelleenleikkaus, jossa käytetään samoja suositeltuja kliinisiä marginaaleja kuin alkuperäisessä leikkauksessa, olisi yritettävä, kun raportoidaan mukana olevista marginaaleista.

  Noin 50 %:ssa tapauksista, joissa kasvain oli biopsian reunoilla tai alkuperäisen näytteen leikkausrajoilla, uudelleenleikatussa näytteessä ei ole enää jäännöskasvainta. LVI-tapauksissa voi olla aiheellista tehdä lisätutkimuksia vaiheistusta varten, kun taas PNI-tapauksissa voidaan käyttää adjuvanttihoitoa, kuten sädehoitoa.

  BCC:n ei-kirurgiset hoitovaihtoehdot

  Toisin kuin SCC-tapauksissa, ei-kirurgisia hoitovaihtoehtoja on olemassa osaan BCC:istä. Kryoterapiaa, kuraatiota ja kauterointia voidaan käyttää yhdistelmänä potilailla, jotka eivät siedä leikkausta. BCC:hen liittyy harvoin LVI. Näitä tapauksia olisi hoidettava kuten kohtalaisesti erilaistunutta SCC:tä, jossa on LVI. PNI esiintyy useammin korkean riskin BCC:ssä. Sädehoito voi olla näissä tapauksissa aiheellista, ja potilas olisi sen vuoksi ohjattava erikoislääkärille (sädehoitoon erikoistuneelle onkologille tai sairaalan ihosyöpäyksikköön) tarkempaa vaiheistusta ja hoitoa varten. Pinnallista BCC:tä voidaan hoitaa ei-kirurgisella lähestymistavalla.

  Muita hoitovaihtoehtoja, jotka on varattu pinnalliseen BCC:hen, ovat paikallishoito, kuten imikimodivoide (Aldara), ja paikallinen fotodynaaminen hoito. Nämä menetelmät eivät yleensä sovellu tapauksiin, joissa BCC:llä on korkean riskin piirteitä.

  Tekijöistä

  

  Tohtori Gabriel Scripcaru

  Kelpoisuus: FRCPA, MD
  Lab: Clayton, Vic
  Kiinnostuksen kohteet: Ihopatologia, pää, kaula & Pehmytkudospatologia
  Erikoisala: Erikoisala: Anatominen patologia
  Puhelimitse: Gabriel Scripcaru opiskeli lääketiedettä lääketieteen ja farmasian yliopistossa ”Gr.T.Popa”, Iasi Romania. Valmistuttuaan hän aloitti neurokirurgian koulutuksen työskennellen Clujissa, Romaniassa ja Newcastlessa, Englannissa. Myöhemmin hänestä tuli Edinburghin kuninkaallisen kirurgikollegion (Royal College of Surgeons of Edinburgh) jäsen, kun hän oli suorittanut vaaditut tutkinnot. Gabrielin kliiniseen kokemukseen ennen anatomista patologiaa kuului myös työskentelyä ensihoidossa, tehohoidossa ja kirurgiassa sekä Australiassa että Skotlannissa. Hänen anatomisen patologian koulutukseensa kuului harjoittelujaksoja Melbournen kuninkaallisessa sairaalassa (The Royal Melbourne Hospital) sekä Melbournen kuninkaallisissa naisten ja lasten sairaaloissa (The Royal Women’s and Royal Children’s Hospital). Ennen siirtymistään Australian Clinical Labsiin tohtori Scripcaru työskenteli Southern Sun Pathologiassa Sydneyssä, jossa hän hankki kokemusta dermatopatologiasta.

  

  Tohtori Predrag Nikolic

  Kelpoisuusvaatimukset: MBChB, MMedSci, PhD, FRCPA
  Lab: Clayton, Vic
  Kiinnostuksen kohteet:
  Erikoisala: Keuhkopatologia, rintapatologia, ihopatologia, molekyylidiagnostiikka
  Erikoisala: Anatominen patologia
  Puhelin: Nikolic on konsultoiva histopatologi, joka on kiinnostunut keuhkopatologiasta, rintapatologiasta, ihopatologiasta ja molekyylidiagnostiikasta. Tohtori Nikolic suoritti lääketieteen perustutkintonsa ja maisterintutkintonsa (immunopatologia) Belgradissa, Serbiassa, ja muutti sittemmin Uuteen-Seelantiin, jossa hän suoritti tohtorin tutkinnon Aucklandin yliopistossa ja työskenteli purinergisen signaloinnin ja ohjelmoidun solukuoleman parissa. Hän työskenteli luennoitsijana ja lääkintävahtimestarina Aucklandissa ja muutti Australiaan kouluttautumaan anatomiseksi patologiaksi. Hän sai patologikoulutuksensa Monash Medical Centressä ja Healthscopessa (nykyisin Australian Clinical Labs) ja sai FRCPA-tutkinnon vuonna 2011. Koulutuksensa päätyttyä hän jäi Australian Clinical Labsiin konsulttina.

  Lokaalit patologit lähelläsi

  Dr Carl Bulliard

  Kelpoisuudet: BSc (Med), MBBS, Grad Dip Med (Clin Epid), FRCPA
  Lab: Bella Vista, NSW
  Kiinnostuksen kohteet: Ihon, pään & kaulan ja silmien patologia, rekisterinpitäjän koulutus
  Erikoisala: Erikoisala: Anatominen patologia
  Puhelimitse: (02) 8887 9951
  Sähköposti: [email protected]

  Tohtori Irani Dissanayake

  Tutkinnot: MBBS, MD, FRCPA
  Lab: Adelaiden lentoasema, SA
  Yleisön kiinnostuksen kohteet: Gynekologinen patologia, ruoansulatuskanavan patologia
  Erikoisala: Anatominen patologia
  Puhelimitse: (08) 8205 5641
  Sähköposti: [email protected]

  Tohtori Jenny Grew

  Tutkinnot: MBChB, FRCPA, AFRACMA
  Lab: Subiaco, WA
  Kiinnostuksen kohteet: & Ihopatologia, sytologia ja molekyylipatologia
  Erikoisala: Erikoisala: Anatominen patologia
  Tel: Puhelin: 1300 367 674
  Sähköposti: [email protected]