Bibhas Roy
TOIMENPITEET
Terveydenhuollon tulokset ovat terveydentilan muutoksia, jotka johtuvat yleensä interventiosta. Hyvän potilaan terveystuloksen saavuttaminen on terveydenhuollon perustehtävä. Tätä voidaan soveltaa sekä yksilöihin että väestöihin. Tulosten mittaamisesta on tullut monimiljoonainen teollisuudenala, jota osaltaan ruokkii yhteiskunnan kasvava huolestuneisuus. Tulosten mittaaminen, raportointi ja vertailu on ehkä tärkein askel kohti tulosten nopeaa parantamista ja hyvien valintojen tekemistä kustannusten vähentämiseksi.
Laadun mittaaminen on yleistä tuotantoprosesseissa, mutta se voi olla huonosti sovellettavissa terveydenhuoltoon, koska toimien ja tulosten väliset yhteydet eivät ole yhtä suoria ja koska on muitakin sekoittavia tekijöitä, jotka vaikeuttavat vertailua. Tämän vuoksi riskien mukauttaminen tai riskien ositus on olennainen osa terveydenhuollon tulosmittauksia. On näyttöä siitä, että validoitu riskinmääritysmalli parantaa tulosten analysoinnin tarkkuutta.
Näyttöön perustuvan käytännön käsite perustuu tutkimuksista ja kokeista saatuun näyttöön, mutta tulokset luovat kuitenkin toisenlaisen ajattelutavan – tulosten systemaattisella analysoinnilla voi olla monia etuja luomalla käytäntöön perustuvaa näyttöä.
HISTORIA
Välttämättä varhaisimman yrityksen rutiininomaisen lopputulosmittauksen toteuttamiseksi nykyaikaisessa lääketieteessä teki Florence Nightingale 1850-luvulla. Tämä tapahtui Krimin sodan aikana, ja tutkittu lopputulos oli kuolema. Eräässä hänen myöhemmässä lopputulosta koskevassa julkaisussaan on kuitenkin tärkeä opetus. Tilastollisen virheen vuoksi lontoolaisten sairaaloiden kuolleisuuden luultiin olevan noin 90 prosenttia; laskelmissa oli käytetty kuolleisuuslukuja käytössä olevaa sairaalavuodeosastoa kohti eikä kuolleisuuslukuja sairaalahoidossa olleiden potilaiden kokonaismäärää kohti.Codman esitteli lopputulosideansa 1900-luvun alussa. Hän määritteli ajatuksen seuraavasti: ”Tervejärkinen ajatus siitä, että jokaisen sairaalan olisi seurattava jokaista hoitamaansa potilasta niin kauan, että voidaan selvittää, onko hoito onnistunut, ja sen jälkeen kysyä: ”Jos ei onnistunut, miksi ei onnistunut?”, jotta samanlaiset epäonnistumiset voitaisiin estää tulevaisuudessa”. Valitettavasti tämä sai vain vähän tukea kollegoiltaan; hänet syrjäytettiin, eikä hän saanut elinaikanaan minkäänlaista arvostusta.
Yritykset standardoida ja arvioida lääketieteellistä hoitoa jatkuivat satunnaisesti, ja Donabedianin vuonna 1966 julkaisemassa klassisessa artikkelissa kuvailtiin kolmea osa-aluetta: rakenne – potilaiden hoidon fyysiset ja henkilöstöominaisuudet; prosessi – hoitomenetelmä; ja lopputulos – hoidon tulokset. Nykyaikaiset yritykset mitata terveydenhuollon tuloksia ovat kaikkea muuta kuin ymmärrettäviä, mutta tästä on tulossa yhä tärkeämpää sekä kliinisessä lääketieteessä että terveystaloustieteessä.
TULOSMITTARIT
Tulosmittarin vaatimukset
Ollakseen käyttökelpoinen tulosmittarin on oltava validi eli arvioitava sitä, mitä sen oletetaan arvioivan, ja luotettava eli sen on osoitettava mahdollisimman vähän virheitä. Sen on myös oltava helppo hallinnoida, sen on oltava herkkä
(pystyttävä tunnistamaan, mitä mitataan) ja spesifinen (pystyttävä tunnistamaan väärät positiiviset tulokset) sekä reagointikykyinen (pystyttävä mittaamaan ajan kuluessa tapahtuvaa muutosta).
Prosessimittarit ovat yksinkertaisimpia hallinnoida, mutta ne osoittavat usein vain hallinnollisten eikä kliinisten toimenpiteiden tuloksia (esim. odotusaikoja). Terveydenhuollon tavoitteiden perustana olevat Pay-for-performance-järjestelmät, jotka kannustavat sairaaloita keskittymään hallinnollisiin prosessimittareihin, voivat olla yhteydessä kliinisten prosessien noudattamisen vähenemiseen
Kliinisiä tuloksia on vaikeampi kehittää ja toteuttaa. Potilaiden raportoimia tuloksia on kuitenkin paljon helpompi käyttää kuin sellaisia, jotka edellyttävät kliinistä komponenttia, kuten röntgenkuvasta saatuja tietoja, leikkauksen yksityiskohtia tai liikelaajuuden arviointia. Kliinikon ilmoittamat toimenpiteet täydentävät usein potilaan ilmoittamia tuloksia. Potilasraportoitujen pisteiden riskikorjaus voi myös olla mahdotonta ilman lääkärin antamia tietoja. On kehitetty erityisiä välineitä, joilla pyritään minimoimaan mahdolliset
1. Kliiniset tulokset
Lääkärin raportoimat
Tämä on perinteinen ”objektiivinen” mittari. Terveydenhuollon ammattihenkilö arvioi potilaan, ja havainnot kirjataan yleensä numeeriseen muotoon. Tämä mahdollistaa ennen ja jälkeen toimenpiteiden vertailun sekä tilastolliset analyysit. Yksi yksinkertaisimmista esimerkeistä tämäntyyppisistä tuloksista on liikelaajuuden mittaaminen.Potilaan raportoimat
Subjektiiviset mittaukset, joissa potilas kerää tiedot itse antamillaan kyselylomakkeilla ja jotka joko hoitohenkilökunta tai tietokoneet pisteyttävät. Kipupisteet ovat yksinkertaisimpia tämäntyyppisiä pisteitä.
Mittarin valinta vaihtelee yleisistä, kuten EQ-5D (EuroQol Group, 5 Dimensions), ja tilakohtaisista, kuten Oxfordin olkapään instabiliteettipisteet. Yleisiä välineitä käytetään usein terveystaloustieteessä, ja spesifisempiä välineitä käytetään herkemmin tiettyjen sairauksien ja toimenpiteiden mittaamiseen. On olemassa myös keskitason pisteitä, jotka soveltuvat erilaisiin kliinisiin tilanteisiin, esim. Oxfordin olkapääpisteytys (Oxford shoulder score).
Näitä validoidaan usein vakiintuneisiin, lääkärin raportoimiin pistemääriin nähden, ja ne voivat olla herkempiä ja herkemmin reagoivia.
Tulosten biologiset ennustetekijät eivät ole lopputuloksia, mutta niiden on muodostettava riskikorjausten perusta silloin, kun kliinisiä pistemääriä käytetään hoitoa tarjoavien tahojen vertailemiseen.
On olemassa pistemääriä, joissa käytetään sekä lääkärin raportoimien että potilaan raportoimien mittareiden näkökohtia kokonaispistemäärän laskemiseksi. Constant shoulder score on yksi tällainen esimerkki.
Laitteiden tuottamat
Nämä voivat olla sekä kliinisten että taloudellisten tavoitteiden perustana – esimerkiksi verensokeriarvoja tai verenpainetta voidaan mitata laatuindikaattorina. Yleensä näitä on käytettävä muiden lopputulosmittareiden rinnalla.2. Prosessimittarit
Prosessimittarit ovat terveydenhuoltojärjestelmän osien ja toimintojen mittareita. Ne ovat yksinkertaisia mittauksia (esim. odotusajat), jotka on helppo toteuttaa, joihin liittyy vain vähän riskikorjausvaatimuksia ja jotka antavat palautetta lääkäreille ja muille sidosryhmille siitä, mitä järjestelmän osa-alueita on parannettava. Nämä tiedot voidaan kerätä nopeasti, koska tarvittava otoskoko on yleensä pienempi kuin kliinisten tulosten otoskoko.
Prosessiin sopivan väestöryhmän määrittäminen voi kuitenkin olla vaikeaa kliinisistä syistä, kuten vasta-aiheista, terveydellisistä prioriteeteista jne. johtuen. Tämä on myös vähemmän arvokas toimenpide sekä lääkäreiden että potilaiden kannalta, sillä ollakseen pätevä prosessin ja kliinisen toimenpiteen välillä on oltava vahva yhteys, mikä harvoin toteutuu (paranevatko nopeasti vastaanotetut potilaat todennäköisemmin kliinisesti kuin potilaat, jotka odottavat pidempään?).Jos prosessimittaukset eivät ole kattavia, ne voivat hyvinkin olla harhaanjohtavia käyttäjille
3. Tasapainottavat lopputulokset
Tasapainottavat toimenpiteet täydentävät mittausspektriä. Ne riippuvat kliinisten ja prosessimittareiden valinnasta ja tarkastelevat järjestelmää eri näkökulmasta, esim. johtaako lyhyt hoitoaika useampaan takaisinottoon.Tasapainottavien toimenpiteiden on oltava kiinteä osa koko järjestelmän toimenpiteitä, jotta voidaan osoittaa pätevä lopputulos.
TIETOJEN KERÄÄMISEN AIKATAULU
Otoksen otto
Tämä on perinteinen tapa kerätä lopputulostietoja tutkimushankkeita varten. Tietoja kerätään tietyn ajanjakson aikana tietyn otoskoon osalta, jotta ne voidaan muuntaa merkityksellisiksi tiedoiksi, joilla voidaan todistaa tai kumota hypoteesi. Otoskoko määritetään ennalta tilastollisilla menetelmillä, joissa otetaan huomioon tutkimuksen teho. Satunnaistettujen kontrollien kaltaisia tekniikoita käytetään mittaamattomista sekoittavista tekijöistä johtuvien vaihtelujen vaikutuksen minimoimiseksi. Tämä on perusta suurimmalle osalle ”todisteista”, joihin nojaamme nykypäivän ”näyttöön perustuvissa käytännöissä”. Tämä on kultainen standardi syy-& vaikutussuhteen selvittämiseksi. Tutkimusten tulokset eivät kuitenkaan aina kuvasta hoitojen vertailukelpoisuutta kaikentyyppisten potilaiden kohdalla rutiinikäytännössä. Laajasta laadunvalvonnasta huolimatta hoitojen puhtautta on vaikea ylläpitää.
Jatkuva
Pragmaattinen tapa vähentää epävarmuutta hoitojen vaikuttavuudesta on käytäntöön perustuvan näytön konseptointi. Siinä on kerättävä kattavat tiedot potilaan ominaisuuksista, prosesseista ja lopputuloksista, jotta voidaan selvittää yksittäisten prosessien osuus lopputuloksiin potilaan eroja kontrolloimalla. Käytäntöihin perustuva näyttö kliinisten toimintatapojen parantamiseksi edellyttää näiden tietojen analysointia tietojen saamiseksi.Tiedot on muunnettava tiedoiksi reaaliajassa, jotta ne olisivat mahdollisimman tehokkaita, jotta kliininen tiimi on tietoinen prosessitoimenpiteistä reaaliajassa. On näyttöä siitä, että tällä lähestymistavalla voidaan nopeasti parantaa kliinistä hoitoa
YHTEENVETO
Hoitotulosten mittaaminen on nyt olennainen osa terveydenhuoltoa. Näiden tietojen eri kohderyhmät vaihtelevat potilaista itse terveydenhuollon päättäjiin. Mikään yksittäinen tulosmittari ei riitä mittaamaan kattavasti mitä tahansa terveydenhuollon osa-aluetta, vaan moniammatillisen työryhmän, johon kuuluvat myös lääkäri ja potilas, on tarkasteltava edellä mainittuja eri välineitä asianmukaisen toimenpidekokonaisuuden löytämiseksi. Haasteena on saada riittävä määrä näitä asianmukaisesti riskikorjattuja mittareita, joita sitten mitataan reaaliaikaisesti ja joista annetaan jatkuvaa palautetta kaikille sidosryhmille. Liitteessä I kuvataan ehdotettu ryhmä kattavia mittauksia kiertäjäkalvosimen korjausta varten.
LIITE
VIITE
1. Sheldon, T.A., The healthcare quality measurement industry: time to slow the juggernaut? Qual Saf Health Care, 2005. 14(1): p. 3-4.2. Porter, M.E., Mitä on arvo terveydenhuollossa? N Engl J Med. 363(26): p. 2477-81. 3. Orkin, F.K., Riskien ositus, riskien mukauttaminen ja muut riskit. Anesthesiology. 113(5): p.
1001-3. 4. Jacobs, J.P., et al., Stratification of complexity improves the utility and accuracy of
outcomes analysis in a MultiInstitutional Congenital Heart Surgery Database: Risk Adjustment in Congenital Heart Surgery (RACHS1) ja Aristotle Systems -järjestelmien soveltaminen Society of Thoracic Surgeons (STS) Congenital Heart Surgery Database -tietokantaan. Pediatr Cardiol, 2009. 30(8): s. 1117-30.
5. Horn, S.D. ja J. Gassaway, Practicebased evidence study design for comparative effectiveness research. Med Care, 2007. 45(10 Supl 2): s. S50-7.
6. Nightingale, F., Notes on hospitals (3. painos) . Editor. 1863, Longman, Green, Longman, Roberts ja Green: London.
7. Iezzoni, L.I., 100 omenaa jaettuna 15 punasilliä: varoittava tarina 1800-luvun puolivälistä sairaalakuolleisuuslukujen vertailusta. Ann Intern Med, 1996. 124(12): s. 1079- 85.
8. EA, C., The Shoulder: Supraspinatus-jänteen repeämä ja muut vauriot subacromial bursa-alueella tai sen ympärillä. 1934, Boston: Thomas Todd Co.
9. Donabedian, A., Lääketieteellisen hoidon laadun arviointi. Milbank Mem Fund Q, 1966. 44(3): s. Suppl:166-206.
10. Pynsent, P.B., Tulosmittarin valinta. J Bone Joint Surg Br, 2001. 83(6): p. 792-4. 11. Glickman, S.W., et al., Alternative payforperformance scoring methods: implications for quality improvement and patient outcomes. Med Care, 2009. 47(10): p. 1062-8.
12. Dawson, J., R. Fitzpatrick ja A. Carr, The assessment of shoulder instability. Kyselylomakkeen kehittäminen ja validointi. J Bone Joint Surg Br, 1999. 81(3): p. 420- 6.
13. Preedy, V.R. ja R.R. Watson, Handbook of disease burdens and quality of life measures, New York: Springer. 6 v. (lx, 4447 s.).
14. Dawson, J., et al., Comparison of clinical and patientbased measures to assess medium term outcomes after shoulder surgery for disorders of the rotator cuff. Arthritis Rheum, 2002. 47(5): p. 513-9.
15. Parsons, N.R., et al., A comparison of Harris and Oxford hip scores for assessing outcome after resurfacing arthroplasty of the hip: can the patient tell us everything we need to know. Hip Int. 20(4): s. 453-9.
16. Rubin, H.R., P. Pronovost ja G.B. Diette, The advantages and disadvantages of process based measures of health care quality. Int J Qual Health Care, 2001. 13(6): p. 469-74.
17. Beaulieu, P.A., et al., Transforming administrative data into realtime information in the Department of Surgery. Qual Saf Health Care. 19(5): s. 399-404.
Courtesy of www.shouldersurgery.info
.