Umgekehrte Papillome sind eine Art Schneider’sches Papillom, ein seltener Sinonasaltumor, der meist Männer mittleren Alters betrifft. In der Bildgebung zeigen sie klassischerweise ein konvolutiertes zerebriformes Muster, das sowohl auf T2- als auch auf kontrastverstärkten T1-gewichteten MRT-Bildern zu sehen ist.
Terminologie
Der Begriff invertiertes Papillom wird auch zur Beschreibung einer urothelialen Läsion verwendet. Für eine Diskussion dieser Entität siehe invertiertes Papillom der Harnwege 4.
Epidemiologie
Invertierte Papillome machen etwa 0,5-4,0 % aller Nasentumoren aus und werden am häufigsten bei Patienten im Alter von 40-60 Jahren beobachtet 2,6. Es besteht eine signifikante Prädilektion für Männer (M:F-Verhältnis von ~3-5:1) 2.
Klinische Präsentation
Die Präsentation kann ähnlich wie bei anderen sinonasalen Massen sein, mit nasaler Obstruktion, Sinusschmerzen und Epistaxis.
Pathologie
Makroskopisches Erscheinungsbild
Makroskopisch erscheinen invertierte Papillome als unregelmäßige polypoide Massen unterschiedlicher Konsistenz, von rosa Farbe, mit einer Tendenz zu bluten 1.
Histologie
Histologisch handelt es sich um Bänder aus respiratorischem Epithel, die von einer Basalmembran umschlossen sind, die in das darunter liegende Stroma einwächst (also ein umgekehrtes Muster aufweist), mit charakteristischen mikroschleimigen Zysten 1,3. Etwa 20 % weisen eine gewisse Keratinisierung und 10 % eine Dysplasie auf 3.
Lokalisation
Invertierte Papillome treten am häufigsten an der Seitenwand der Nasenhöhle auf, am häufigsten in Verbindung mit der mittleren Nasenmuschel/dem mittleren Meatus und dem Ostium maxillare, obwohl sie auch an anderen Stellen der Nasenpassage vorkommen. Wenn sich die Masse vergrößert, führt sie zu knöchernem Umbau und Resorption und dehnt sich oft in das Antrum maxillare aus 1.
Aufgrund der Lage ist eine Beeinträchtigung des normalen Abflusses des Antrums maxillare häufig, obwohl die Bildung einer Mukozele selten ist 1.
Maligne Transformation
Maligne Transformation tritt bei einer Vielzahl von Histologien auf, einschließlich keratinisierender und nicht-keratinisierender Plattenepithelkarzinome (bei weitem die häufigste, die in ~10 % der Fälle auftritt) sowie sehr viel seltener andere maligne Histologien, einschließlich Mukoepidermoidkarzinom, Verrukuskarzinom und Adenokarzinom 1-3. Die Tumoren können entweder synchron oder metachron sein. 6.
Radiologische Merkmale
Einfaches Röntgenbild
Einfache Röntgenbilder spielen bei der Beurteilung von Sinonasalerkrankungen keine große Rolle mehr. Wenn eine Röntgenaufnahme angefertigt wird, ist der häufigste Befund eine nasale Masse, die mit einer Trübung des angrenzenden Antrums des Oberkiefers einhergeht.1
CT
CT-Befunde sind meist unspezifisch und zeigen eine dichte Weichteilmasse mit etwas Anreicherung. Die Lage der Masse ist einer der wenigen Anhaltspunkte für die richtige Diagnose. Wenn sich die Masse vergrößert, kann es zu Knochenresorption und -zerstörung kommen, ähnlich wie bei Patienten mit Plattenepithelkarzinom 2.
Intralesionale Verkalkungen, die Restknochenfragmente darstellen, werden in ~40 % der Fälle beobachtet.
Das Vorhandensein einer fokalen, oft kegelförmigen Hyperostose korreliert mit dem Ursprungsort der Läsionen 5. Dies ist nicht nur nützlich, um die Diagnose zu stellen, sondern auch, um die chirurgische Planung zu unterstützen, da die Lage des Tumorursprungs das Ausmaß der erforderlichen Operation bestimmt.
Angiographie (DSA)
Die Angiographie spielt bei der Diagnose oder Beurteilung von invertierten Papillomen keine wesentliche Rolle. Wenn sie durchgeführt wird, sind diese Tumoren meist avaskulär 1.
MRT
MRT zeigt oft ein charakteristisches Erscheinungsbild, das als konvolutives zerebriformes Muster bezeichnet wird und sowohl auf T2 als auch auf kontrastverstärkten T1-gewichteten Bildern zu sehen ist. Dabei handelt es sich um abwechselnde Linien mit hoher und niedriger Signalintensität, deren Erscheinungsbild, wenn auch nur grob, mit zerebralen Rindenkreiseln verglichen wurde. Dieses Zeichen tritt in 50-100 % der Fälle auf und ist bei anderen Sinonasaltumoren ungewöhnlich 6.
Signalmerkmale
- T1: isointens zum Muskel
- T2
- im Allgemeinen hyperintens zum Muskel
- alternierende hypointense Linien 6
- T1 C+ (Gd)
- heterogene Anreicherung 2
- alternierende hypointense Linien 6
Behandlung und Prognose
Aufgrund der hohen Assoziation mit Malignität (siehe oben) und ihres unbegrenzten Wachstumspotenzials, wurden invertierte Papillome in der Vergangenheit en bloc mit der seitlichen Nasenwand (mediale Maxillektomie) über einen externen Schnitt reseziert 2. Zunehmend werden fortschrittliche endoskopische Techniken eingesetzt, um die Größe der Resektion zu begrenzen, und es ist notwendig, den Ursprungsort des Tumors zu lokalisieren. Dies ist oft erst zum Zeitpunkt der Operation möglich, kann aber durch das Vorhandensein einer fokalen Hyperostose nahegelegt werden 5.
Die Rezidivraten sind dennoch hoch (15-78%) und werden in der Regel auf eine unvollständige lokale Resektion zurückgeführt 2,5.
Abgesehen von der malignen Transformation und dem Rezidiv ist die Morbidität auf das lokale Wachstum zurückzuführen, das ausgedehnt sein kann und sich auf benachbarte Räume einschließlich der Orbita und des intrakraniellen Kompartiments ausdehnt.
Differenzialdiagnose
Zu den allgemeinen bildgebenden Differentialdiagnosen gehören:
- Sinonasalkarzinom: Leider ist die Bildgebung nicht in der Lage, sicher zwischen invertierten Papillomen, invertierten Papillomen mit Malignität und reiner Malignität zu unterscheiden
- Antrochoanaler Polyp: nicht-anreichernd, periphere Schleimhautanreicherung kann vorhanden sein
- entzündlicher Polyp: nicht-anreichernd, periphere Schleimhautanreicherung kann vorhanden sein
- junges nasopharyngeales Angiofibrom (JNA)
- olfaktorisches Neuroblastom
- Nasennebenhöhlenmukozele