Complicaciones mortales de la implantación de marcapasos y cardioversores-desfibriladores implantables: ¿mala praxis médica?

Abstracto

Objetivo: La implantación de marcapasos se ha convertido en un procedimiento rutinario en la cardiología moderna, y los cardioversores-desfibriladores implantables se implantan con una frecuencia creciente. Aunque las complicaciones mortales son relativamente raras, pueden dar lugar a demandas por mala praxis contra el personal médico. El objetivo era identificar las complicaciones mortales tras la implantación de marcapasos y cardioversores-desfibriladores implantables y evaluar las consecuencias legales en los supuestos casos de mala praxis. Métodos: Análisis retrospectivo de los 27.730 casos de autopsia realizados en el Instituto de Medicina Legal de Hamburgo, Alemania, entre enero de 1983 y junio de 2007. Los casos del estudio se identificaron utilizando las palabras clave «muerte cardíaca», «mala praxis», «complicaciones», «marcapasos» y «desfibrilador cardioversor implantable». Resultados: Se identificaron once muertes relacionadas con marcapasos y cuatro con desfibriladores cardioversores implantables en las que se habían presentado demandas. La autopsia confirmó la relación causal entre el procedimiento y el resultado fatal en seis casos. En todos los casos se pudo excluir la mala praxis o la violación de las normas de buena práctica médica. Todas las investigaciones fueron abandonadas. Conclusión: Las complicaciones mortales tras la implantación de marcapasos y desfibriladores cardioversores implantables atribuibles a una mala praxis médica son extremadamente raras. El estudio ilustra la importancia de una autopsia médico-legal en los casos de supuesta mala praxis mortal.

Introducción

La implantación de marcapasos es el pilar principal de la terapia para las arritmias bradicárdicas. Alemania tiene una de las tasas de implantación de marcapasos más altas del mundo, con un número creciente cada año. En 2004, se implantaron 62.382 marcapasos en todo el país. Las indicaciones para la implantación de marcapasos son las arritmias bradicárdicas . La técnica preferida es el acceso transvenoso al corazón con anestesia local, normalmente a través de la vena subclavia, la vena cefálica y, en raras ocasiones, la vena femoral.

Los cardioversores-desfibriladores implantables están diseñados para detectar y poner fin a las arritmias ventriculares malignas. Los estudios han demostrado que los desfibriladores cardioversores implantables son superiores a los fármacos antiarrítmicos en la prevención de la muerte súbita por fibrilación ventricular . Se implantan tras la reanimación de una fibrilación ventricular, en caso de taquicardia ventricular mal tolerada desde el punto de vista hemodinámico, en pacientes con antecedentes de síncope inexplicable y mala función ventricular si se puede inducir una arritmia ventricular en las pruebas electrofisiológicas y tras un infarto agudo de miocardio con una función ventricular notablemente deteriorada y/o taquicardia ventricular espontánea .

Las complicaciones de los implantes de marcapasos/desfibriladores implantables pueden dividirse en complicaciones durante y después de la cirugía. Además, hay que tener en cuenta los defectos técnicos de los dispositivos.

El objetivo del presente estudio era evaluar el número de supuestos casos de mala praxis relacionados con la implantación de marcapasos y desfibriladores cardioversores implantables que se producen en Hamburgo cada año, los respectivos resultados de las autopsias y el resultado legal.

Materiales y métodos

Se buscaron todos los 27.730 protocolos de autopsia de los años 1983-2007 en busca de presuntos casos de mala praxis mortal relacionados con la implantación de marcapasos y cardioversores-desfibriladores implantables. Como palabras clave de búsqueda se utilizaron «muerte cardíaca», «mala praxis», «complicaciones», «marcapasos» y «desfibrilador cardioversor implantable».

A continuación se revisaron todos los casos identificados con respecto a los datos demográficos, los factores paciente-médico, la historia clínica, las características morfológicas, las complicaciones de las intervenciones, su tratamiento y las consecuencias legales, utilizando los protocolos de autopsia, así como todas las pruebas realizadas adicionalmente, los dictámenes periciales escritos y los expedientes de acusación.

Resultados

De los 27.730 casos revisados, se identificaron 11 víctimas mortales relacionadas con la implantación de un marcapasos y cuatro con la implantación de un desfibrilador cardioversor implantable. Suponen el 0,05% de todas las autopsias realizadas en el periodo de estudio. La edad media de los pacientes con implantación de marcapasos fue de 74,0 años (rango de edad: 65-87 años). Seis pacientes eran hombres (edad media de 71,7 años) y cinco mujeres (edad media de 76,2 años). La edad media de los pacientes con implantación de desfibrilador cardioversor implantable fue de 56 años (rango de edad de 49 a 64 años). Tres pacientes eran hombres y una mujer (edad media de 56 años).

Todos los marcapasos se implantaron por arritmias bradicárdicas. Se implantaron tres desfibriladores cardioversores implantables por mala función ventricular izquierda después de un infarto de miocardio y uno por miocardiopatía dilatada y reanimación de una fibrilación ventricular. Todos los implantes fueron procedimientos electivos.

La hipertensión (nueve pacientes), el tabaquismo (siete pacientes) y la diabetes (tres pacientes) fueron los factores de riesgo más frecuentemente señalados. El número medio de factores de riesgo por paciente fue de 1,2 en el grupo del marcapasos y de 1,8 en el grupo del desfibrilador cardioversor implantable. Siete pacientes del grupo de marcapasos tenían sobrepeso u obesidad.

3.1. Evolución clínica

Se implantaron diez marcapasos por la vena subclavia derecha y uno por la vena femoral derecha. Cinco pacientes del grupo de marcapasos murieron en el hospital por complicaciones durante el procedimiento. Tres pacientes murieron repentina e inesperadamente en el hospital en los cuatro días siguientes a la intervención. En un paciente, el médico que firmó el certificado de defunción sospechó que los electrodos del marcapasos estaban mal colocados. Tres pacientes murieron en casa entre dos días y un año después de la intervención. En un caso, el médico que firmó el certificado de defunción sospechó de un mal funcionamiento del marcapasos.

Tres pacientes con desfibriladores cardioversores implantables murieron repentina e inesperadamente en las 12 horas siguientes a la implantación a pesar de la reanimación. No pudo excluirse una conexión causal entre la muerte y el resultado fatal en vista del corto intervalo de tiempo entre la cirugía y la muerte. Un paciente desarrolló una infección en el lugar de implantación. A pesar de la intervención quirúrgica, desarrolló una sepsis y murió tres semanas después de la primera intervención quirúrgica.

3.2. Resultados del examen postmortem

Todos los marcapasos y desfibriladores cardioversores implantables fueron revisados técnicamente y se leyeron las memorias. Todos los dispositivos funcionaron con normalidad; no se registró ningún evento. los desfibriladores cardioversores implantables se habían explantado siguiendo medidas de seguridad especiales.

En los cinco pacientes que murieron en el hospital por complicaciones del procedimiento, la conexión causal entre la complicación y el resultado fatal se confirmó en la autopsia. Dos pacientes habían sufrido una perforación de la arteria subclavia durante el procedimiento y murieron por shock hemorrágico. En un paciente, se produjo un accidente cerebrovascular tras la lesión del tronco braquicéfalo y la embolización de material trombótico procedente de la lesión del tronco braquicéfalo en la arteria carótida derecha. Dos pacientes murieron por taponamiento pericárdico tras la perforación del apéndice derecho y del ventrículo derecho, respectivamente.

En los tres pacientes que murieron en el hospital, la causa de la muerte fue un infarto de miocardio en dos casos y un tromboembolismo pulmonar en un caso. No se confirmó la sospecha de desplazamiento del electrodo. No pudo establecerse una conexión causal entre la implantación y el resultado fatal en ninguno de los casos.

En los tres pacientes que murieron en casa, la causa de la muerte fue un infarto de miocardio, una insuficiencia cardiaca aguda y un accidente cerebrovascular en un caso cada uno. La sospecha de mal funcionamiento del marcapasos pudo excluirse mediante el análisis técnico del dispositivo. No se pudo confirmar una conexión causal entre la intervención y el resultado fatal en ninguno de los casos.

En los tres pacientes que murieron inesperadamente tras la implantación de un desfibrilador cardioversor implantable, la causa de la muerte fue un infarto de miocardio en dos casos y una insuficiencia cardiaca aguda en un caso. En la autopsia se excluyó una relación causal entre el procedimiento y el resultado fatal. La sepsis como causa de la muerte se confirmó en el paciente que desarrolló una infección en el lugar del implante. La procalcitonina postmortem fue de 15,8 ng/ml. Se confirmó así una conexión causal entre el procedimiento y el resultado fatal.

3.3. Implicaciones legales

En los nueve casos en los que la autopsia pudo descartar una relación causal entre la muerte y el procedimiento, los resultados de la autopsia por sí solos llevaron a abandonar las investigaciones. En los seis casos restantes, fueron necesarios dictámenes periciales adicionales. Dos fueron realizados por especialistas forenses y cuatro por clínicos expertos. En todos los casos, los expertos consideraron que no se habían infringido las normas de buena práctica médica. Todas las investigaciones fueron abandonadas.

En el cuadro 1 se presenta un resumen de los casos.

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