Patient 1
En högersidig kvinna med 16 års utbildning började få progressiva svårigheter att hitta ord vid 56 års ålder. Hon hade varit en effektiv hemmafru i mer än 30 år. Hon hade inte uppvisat några tidigare onormala neurologiska eller psykiatriska avvikelser. Hon hade ingen anamnes på demens i familjen. Hon remitterades till vårt sjukhus för utvärdering av talsvårigheter ett år efter det att afasi uppstod. Hennes kranialnerver, motoriska system, sensoriska system och koordinationssystem var normala, och hon visade inga extrapyramidala tecken. Magnetisk resonanstomografi (MRT) av hjärnan och elektroencefalografi (EEG) var normala. Hennes laboratorieundersökningar var normala, inklusive nivåer av vitaminer, folsyra och sköldkörtelhormoner. Frånvaro av humant immunbristvirus, syfilis, kollagensjukdomsmarkörer, antifosfolipidantikroppar och antineutrofil cytoplasmatisk antikropps-associerad vaskulit noterades. Hennes cerebrospinalvätska var normal. Vi utvärderade patienten med 99mTc-ethylcysteinate dimer single photon emission computed tomography (Tc-99 m ECD SPECT), som analyserades med ett easy Z score imaging system (eZIS) (Figur 1). Bilden visade hypoperfusion i de bilaterala temporo-parietala områdena, i synnerhet i den vänstra temporo-parietala korsningen och i det vänstra mellersta och nedre temporala gyriet.
Hjärnan SPECT eZIS-analys av fall 1. Denna serie skanningar visade relativ hypoperfusion främst i de bilaterala temporo-parietala områdena.
Patient 1 uppvisade svårigheter att hitta ord och tillfällig fonologisk parafasi (tabell 1), t.ex. sade han ”dansha” för ”densha” (tåg). Förståelsen av enskilda ord var nästan intakt, medan förståelsen av komplexa meningar var nedsatt. Förutom det talade språket var hennes förståelse av det skriftliga språket också nedsatt när det gällde komplexa meningar. Hennes skrivförmåga var också nedsatt. Även om grammatik och artikulation var bevarade var hennes upprepning begränsad till två ord. Hennes framtidsrytm var högst tre siffror. När det gällde det bakåtriktade sifferområdet kunde hon inte ge några korrekta svar ens för två siffror. Upprepningen av icke-ord försämrades när antalet moréer ökade, med 14 korrekta svar av 14 icke-ord med två moréer, 12 korrekta av 14 med tre moréer, 8 korrekta av 14 med fyra moréer och 4 korrekta av 14 med fem moréer. Hennes upprepningsprestanda inklusive ordlängdseffekten var mycket suggestiv för ett verbalt korttidsminnesbrist. Hennes förmåga att räkna var också nedsatt.
Hans orienterings- och episodiska minne var dock välbevarade. Insikt, omdöme, beteende, omsorg om hygien och effektivitet när det gäller att utföra sedvanliga dagliga aktiviteter var också bevarade. Hon fortsatte att leva självständigt. Hon var delvis medveten om sin afasi och var ofta frustrerad över sin situation. Diagnosen lvPPA ställdes enligt de kliniska dragen och de neuroradiologiska fynden.
Hennes afasi försämrades gradvis, med ytterligare problem som började vid 58 års ålder (tabell 2). Hon började klaga på svårigheter att använda elektriska apparater som fast telefon, mobiltelefon, TV-fjärrkontroll, varmvattenberedare och kaffebryggare. Hon förstod tydligt vad dessa apparater är och vad de används till, men hon var inte säker på hur de skulle användas. Hon kunde inte köra bil eftersom hon inte visste hur hon skulle hantera de många knapparna, pedalerna, ratten och spakarna. Hon visste inte hur hon skulle värma sitt bad. Lindrig ideomotorisk apraxi i vänster hand konstaterades när hon ombads imitera undersökarens gest.
Vid 59 års ålder utsträcktes hennes oförmåga att använda elektriska apparater till att omfatta även redskap för det dagliga livet. Hon kunde inte längre använda en nagelklippare eller öppna en resväska. Vid 60 års ålder uppvisade hon anmärkningsvärda semantiska fel när hon använde verktyg. När hon försökte koka vatten använde hon en kastrull i stället för en vattenkokare. Hon försökte låsa upp sin bildörr med en fjärrkontroll till luftkonditioneringen. Hon borstade sina tänder med en kam.
Med Standard Language Test of Aphasia (SLTA) på japanska minskade hennes korrekta namngivning från 65 % vid 58 års ålder till 10 % vid 60 års ålder. Även om hennes förståelse av enskilda ord förblev 100 % även vid 60 års ålder, minskade hennes förståelse av kommandosatser från 30 % vid 58 års ålder till 0 % vid 60 års ålder. För att studera hennes förmåga att använda verktyg fick hon 20 verktyg för användning i vardagen, t.ex. saxar och kam, och ombads visa hur de används. Hon använde alla 20 föremålen korrekt vid 59 års ålder. Hennes prestation försämrades dock till 17 rätt av 20 vid 60 års ålder, 10 rätt av 20 vid 61 års ålder och 5 rätt av 20 vid 62 års ålder. Fel hittades främst i hur man manipulerar och till och med hur man håller ett föremål i det senare skedet.
Det var inte förrän vid 60 års ålder som hon visade brister i det episodiska minnet och beteendeförändringar som upphetsning och aggression. Vid 61 års ålder var hennes förmåga att kopiera de sammanfogade femhörnen i Mini-Mental State Examination dålig, och antalet korrekta svar i Benton Visual Retention Test var 2 av 10 mönster, vilket tyder på att hon hade visuospatiala brister och/eller visuella minnesbrister. Hon kunde inte utföra Luria-testet för motoriska serier i det frontala bedömningsbatteriet med höger hand, vilket tyder på att hennes frontala funktion också hade försämrats. Vid 63 års ålder kunde hon inte känna igen sin make. Hon började ofta äta icke ätbara föremål som blöjor.
Patient 2
En högerhänt man med 12 års utbildning fick vid 53 års ålder en gradvis progressiv talstörning och svårigheter att använda en persondator. Trots att han hade arbetat för ett tillverkningsföretag i 35 år efter gymnasiet blev han arbetslös i sin egenskap av fabriksarbetare. Därefter hittade han ett jobb som vaktmästare, men han fick sparken inom ett år på grund av sina svårigheter att hitta ord. Vid 54 års ålder hänvisades han till vårt sjukhus för utvärdering av sina problem. Han hade ingen tidigare medicinsk eller psykiatrisk historia. När det gäller hans familjehistoria hade en av hans äldre bröder diagnostiserats med trolig Alzheimers sjukdom. Hans fysiska och neurologiska undersökning visade inga anmärkningsvärda fynd. Hans blodprov och serumkemi, som omfattade många av samma punkter som hos patient 1, var normala. Hans EEG var normalt, men MRT av hjärnan visade en utvidgning av de bilaterala sylvianfissurerna. N-isopropyl-p iodoamfetamin (IMP) SPECT med tredimensionell stereotaktisk ytprojektionsanalys (3D-SSP) visade relativ hypoperfusion i de bilaterala temporo-parietala områdena, som sträckte sig från den nedre parietalloben till den temporo-parietala korsningen till det mellersta och nedre temporala gyriet.
Hans huvudsakliga svårigheter var relaterade till ordfyndighet och frekventa fonologiska parafasier (tabell 1). Dessutom uppvisade han ofta svårigheter med fonologisk återvinning, eftersom han talade fragmentariska stavelser som i ”tochi” för ”tomodachi (vän)” och ”sen” för ”sensha” (militärfordon). Ingen anartri eller dysartri noterades. Hans grammatik var bevarad. Hans framåtgående sifferspann var begränsat till två siffror, och han kunde inte utföra det bakåtgående sifferspannet. Vid upprepning av andra ord än ord noterades en ordlängdseffekt, med 11 korrekta svar av 14 med två morier, 6 korrekta av 14 med tre morier, 3 korrekta av 14 med fyra morier och 1 korrekt av 14 med fem morier. Dessa kliniska fynd tydde på att det fanns en brist på verbalt korttidsminne. Förståelsen av enstaka ord förblev intakt med 100 % rätt i SLTA, medan förståelsen av komplexa meningar var allvarligt nedsatt. Hans läsförmåga och hans skrivförmåga var också dålig. Orientering och episodiskt minne var dock intakta vid denna tidpunkt. Inga beteendemässiga avvikelser noterades. Han fortsatte att leva ensam och självständigt. Han var delvis medveten om sin afasi och var lätt irriterad över sina svårigheter att hitta ord. Diagnosen lvPPA ställdes enligt de kliniska och neuroradiologiska fynden.
Vid 55 års ålder observerades ideomotorisk apraxi i båda händerna när han ombads att imitera undersökarens gest (tabell 2). Fenomenet med kroppsdelar som objekt noterades ofta. Apatin blev gradvis uppenbar, och hans familj var ibland tvungen att övervaka hans dagliga liv.
Vid 56 års ålder blev han glömsk och gick ibland vilse. Han var också oförmögen att öppna och stänga gasventilen. Han hade särskilt svårt att använda elektriska apparater i det dagliga livet. Vid 57 års ålder hade hans talhastighet minskat betydligt på grund av svårigheter med lexikalisk och fonologisk hämtning. Hans förståelse av enstaka ord försämrades gradvis och han fick 80 % rätt på SLTA. Hans läs- och skrivförmåga försämrades också till den grad att han inte kunde skriva sitt eget namn. Hans förmåga att kopiera de sammanfogade femhörnen i Mini-Mental State Examination var dålig, och antalet korrekta svar i Benton Visual Retention Test var endast 1 av 10 mönster, vilket tyder på att han hade visuospatiala brister och/eller nedsatt visuellt minne.
Vid 58 års ålder uppvisade han ”TV-tecken” , där han trodde att människor på TV var i hans rum och han försökte tala med dem. Han kunde inte använda nästan alla verktyg i det dagliga livet. Han försökte använda en tandborste för att kamma sitt hår. Ibland skrek han oförklarligt. Han kunde inte längre känna igen sina släktingar. Vid 59 års ålder började han äta avfallstråd och sopor med smulor på golvet.
Patient 3
En högerhänt man med 12 års utbildning märkte progressiva talsvårigheter vid 51 års ålder. Vid 52 års ålder kunde han inte längre läsa klockan och fann sig ibland oförmögen att förstå långa meningar. Trots att han hade varit anställd som försäljare i ett klädföretag i mer än 30 år fick han sparken på grund av sin afasi. Han hade inga tidigare medicinska eller psykiatriska problem. Han hade ingen anamnes på demens i familjen. Hans fysiska och neurologiska undersökningar var normala. Patienten genomgick ett flertal laboratorietester som var normala, inklusive blodprov och serumkemi. Hans EEG var normalt. Hjärnans MRT visade en utvidgning av de bilaterala sylvianfissurerna. Brain IMP SPECT 3D-SSP-analys visade relativ hypoperfusion i de bilaterala temporo-parietala områdena.
Ett år efter symtomdebut visade undersökningen en progressiv afasi med svårigheter att hitta ord, frekventa fonologiska parafasier och mild orddövhet (tabell 1). Talupprepning var begränsad till ett enda ord. Repetition utan ord var nästan omöjlig att utföra på grund av fonologisk parafasi. Hans fonologiska parafasi för upprepning eller ordåtergivning innebar utelämnande, substitution, omarrangemang och tillägg av språkljud. Hans framåtsyftande siffror var begränsade till tre siffror och hans bakåtsyftande siffror var högst två siffror. Hans artikulation och grammatik var bevarade. Förståelsen av både talade och skrivna ord var intakt. Förståelsen av komplexa meningar var dock nedsatt i både auditiva och visuella förhållanden. Hans skrivförmåga var också nedsatt. Han var i viss mån medveten om sin afasi. Även om han ofta var irriterad över sin afasi fortsatte han att leva ett nästan självständigt liv. Hans kliniska egenskaper och neuroradiologiska fynd ledde till diagnosen lvPPA.
Under åren förvärrades hans afasi långsamt men definitivt. Med SLTA minskade korrekt namngivning från 35 % vid 52 års ålder till 0 % vid 55 års ålder. Förståelsen av enskilda ord minskade också från 100 % vid 52 års ålder till 70 % vid 55 års ålder. Kännetecknande för hans parafasi vid denna tidpunkt var tillfällig neologistisk jargong och anmärkningsvärda fonologiska additionsfel. Han sade till exempel ”takenokokokonoko” för ”takenoko (bambu)”, ett fenomen som också kan betraktas som logokloni. Kognitiva brister utöver afasi blev uppenbara vid 54 års ålder och försämrades successivt. Vid 55 års ålder började han få problem i det dagliga livet. Han glömde hur man använder elektriska apparater. Han utvecklade ideomotorisk apraxi i båda händerna när han instruerades att visa hur man använder verktyg eller att imitera undersökarens handlingar. Han blev delvis beroende av sin familj.
Vid 58 års ålder bestod det mesta av hans tal av logokloni som ”sonnnananananananana” och ”sirorourorororo” och han kunde inte längre förstå de flesta enskilda ord. Han var djupt frustrerad av sin afasi och blev ibland aggressiv. Vid 59 års ålder började han äta mat med fingrarna eftersom han inte längre kunde använda ätpinnar eller sked. Andra redskap som han inte kunde använda var bland annat en rakapparat och en tandborste. Han verkade förstå vad dessa verktyg användes till när hans val för varje handling åtföljdes av de rätta verktygen. Vid 59 års ålder blev han dock gradvis förvirrad över vad han skulle använda för en önskad handling. Han förväxlade tandkräm med rakkräm. Hans förmåga att kopiera de sammanfogade femhörnen i Mini-Mental State Examination var dålig, och antalet korrekta svar i Benton Visual Retention Test var endast 2 av 10 mönster, vilket tyder på att han hade visuospatiala brister och/eller nedsatt visuellt minne.
Vid 60 års ålder började han stirra på alla eftersom han inte kunde känna igen familjemedlemmar. Han försökte använda och manipulera alla föremål han såg. Han förstod dock aldrig vad dessa föremål var och satte dem ibland i munnen och försökte tugga dem. Dessutom åt han kattmat flera gånger.
Fallsammandrag
Och även om alla tre fallen uppvisade någon annan kognitiv funktionsnedsättning än afasi vid den första presentationen, såsom akalkyli, oförmåga att använda en dator och oförmåga att läsa en klocka, var deras huvudsymtom begränsat till den språkliga funktionsnedsättningen i lvPPA, som började i 50-årsåldern. Ett av de tre fallen hade en familjehistoria med sannolik Alzheimers sjukdom. Deras Clinical Dementia Rating scale låg kvar på 0,5 under de första två åren av deras sjukdom. Deras afasi försämrades successivt, och varje patient uppvisade en progressiv kognitiv försämring som blev tydlig två eller fler år efter symtomdebuten. Kännetecknande för deras efterföljande kognitiva försämring var apraxi, som sträckte sig från ideomotorisk apraxi (brister i praxisproduktion) till konceptuell apraxi (nedsatt kunskap om verktygshandlingar eller verktygsobjektsassociationer samt mekanisk kunskap). Dessa apraxier förklarar förmodligen patienternas svårigheter att använda elektriska apparater. Brister i det episodiska minnet och visuospatiala brister visade sig flera år efter det att symtomen började uppstå. Slutligen noterades kliniskt uppenbara semantiska minnesbrister, inklusive bristande kännedom om familjemedlemmar eller släktingar. Deras primärt drabbade områden omfattade en stor del av de bilaterala temporo-parietala loberna, som sträckte sig från den nedre parietalloben till den temporo-parietala korsningen till det mellersta och nedre temporala gyriet.