Progression der logopenischen Variante der primär progredienten Aphasie zu Apraxie und Defiziten des semantischen Gedächtnisses

Patientin 1

Eine Rechtshänderin mit 16 Jahren Schulbildung begann im Alter von 56 Jahren progressive Wortfindungsschwierigkeiten zu haben. Sie war seit mehr als 30 Jahren eine tüchtige Hausfrau gewesen. Sie hatte keine früheren abnormen neurologischen oder psychiatrischen Auffälligkeiten gezeigt. In ihrer Familie gab es keine Anzeichen für Demenz. 1 Jahr nach Beginn der Aphasie wurde sie zur Untersuchung ihrer Sprachprobleme in unser Krankenhaus überwiesen. Ihre Hirnnerven, ihr motorisches, sensorisches und koordinatives System waren normal, und sie zeigte keine extrapyramidalen Anzeichen. Die Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns und die Elektroenzephalographie (EEG) waren normal. Ihre Laboruntersuchungen waren normal, einschließlich der Werte von Vitaminen, Folsäure und Schilddrüsenhormonen. Es wurde kein humanes Immunschwächevirus, keine Syphilis, keine Marker für Kollagenerkrankungen, keine Anti-Phospholipid-Antikörper und keine antineutrophile zytoplasmatische Antikörper-assoziierte Vaskulitis festgestellt. Ihr Liquor war normal. Wir untersuchten die Patientin mit 99mTc-Ethylcysteinatdimer-Einzelphotonen-Emissions-Computertomographie (Tc-99 m ECD SPECT), die mit einem einfachen Z-Score-Bildgebungssystem (eZIS) analysiert wurde (Abbildung 1). Das Bild zeigte eine Hypoperfusion in den bilateralen temporo-parietalen Bereichen, insbesondere in der linken temporo-parietalen Verbindung und den linken mittleren und inferioren temporalen Gyri.

Patient 1 zeigte Wortfindungsschwierigkeiten und gelegentliche phonologische Paraphasien (Tabelle 1), z. B. „dansha“ für „densha“ (Zug) zu sagen. Das Verstehen einzelner Wörter war nahezu intakt, während das Verstehen komplexer Sätze beeinträchtigt war. Neben der gesprochenen Sprache war auch ihr Verständnis der geschriebenen Sprache bei komplexen Sätzen beeinträchtigt. Auch ihre Schreibfähigkeiten waren beeinträchtigt. Obwohl Grammatik und Artikulation erhalten blieben, beschränkte sich ihre Wiederholungsfähigkeit auf zwei Wörter. Ihre Ziffernspanne vorwärts betrug maximal drei Ziffern. Bei der rückwärts gerichteten Ziffernspanne konnte sie nicht einmal für zwei Ziffern eine richtige Antwort geben. Die Wiederholung von Nicht-Wörtern verschlechterte sich mit zunehmender Anzahl der Mora: 14 richtige Antworten von 14 Nicht-Wörtern mit zwei Mora, 12 richtige von 14 mit drei Mora, 8 richtige von 14 mit vier Mora und 4 richtige von 14 mit fünf Mora. Ihre Wiederholungsleistung, einschließlich des Wortlängeneffekts, deutete stark auf ein verbales Kurzzeitgedächtnisdefizit hin. Ihre Rechenfähigkeit war ebenfalls beeinträchtigt.

Ihre Orientierungsfähigkeit und ihr episodisches Gedächtnis waren jedoch gut erhalten. Einsicht, Urteilsvermögen, Verhalten, Sorgfalt bei der Hygiene und Effektivität bei der Durchführung der üblichen täglichen Aktivitäten waren ebenfalls erhalten. Sie konnte weiterhin unabhängig leben. Sie war sich ihrer Aphasie teilweise bewusst und war häufig frustriert über ihre missliche Lage. Die Diagnose lvPPA wurde anhand der klinischen Merkmale und der neuroradiologischen Befunde gestellt.

Ihre Aphasie verschlechterte sich allmählich, wobei ab dem Alter von 58 Jahren zusätzliche Probleme auftraten (Tabelle 2). Sie begann über Schwierigkeiten bei der Bedienung elektrischer Geräte wie Festnetztelefon, Mobiltelefon, TV-Fernbedienung, Heißwasserspender und Kaffeemaschine zu klagen. Sie verstand zwar, worum es sich bei diesen Geräten handelte und wofür sie verwendet wurden, aber sie wusste nicht, wie sie zu bedienen waren. Sie war nicht in der Lage, ein Auto zu fahren, da sie nicht wusste, wie sie die vielen Knöpfe, Pedale, das Lenkrad und die Hebel bedienen sollte. Sie wusste nicht, wie sie ihr Bad erwärmen sollte. Eine leichte ideomotorische Apraxie der linken Hand wurde festgestellt, als sie gebeten wurde, die Geste des Untersuchers zu imitieren.

Im Alter von 59 Jahren weitete sich ihre Unfähigkeit, elektrische Geräte zu benutzen, auf Werkzeuge des täglichen Lebens aus. Sie war nicht mehr in der Lage, einen Nagelknipser zu benutzen oder einen Koffer zu öffnen. Im Alter von 60 Jahren zeigte sie bemerkenswerte semantische Fehler bei der Verwendung von Werkzeugen. Wenn sie versuchte, Wasser zu kochen, benutzte sie eine Pfanne statt eines Wasserkochers. Sie versuchte, ihre Autotür mit einer Fernbedienung für die Klimaanlage zu entriegeln. Sie putzte ihre Zähne mit einem Kamm.

Beim Standard Language Test of Aphasia (SLTA) auf Japanisch sank ihre korrekte Benennung von 65 % im Alter von 58 auf 10 % im Alter von 60 Jahren. Obwohl ihr Verständnis von einzelnen Wörtern auch im Alter von 60 Jahren bei 100 % lag, fiel ihr Verständnis von Befehlssätzen von 30 % im Alter von 58 Jahren auf 0 % im Alter von 60 Jahren. Zur Untersuchung ihrer Fähigkeit, Werkzeuge zu benutzen, wurden ihr 20 Werkzeuge des täglichen Lebens wie Schere und Kamm vorgelegt und sie wurde gebeten, zu zeigen, wie sie benutzt werden. Im Alter von 59 Jahren benutzte sie alle 20 Gegenstände richtig. Ihre Leistung verschlechterte sich jedoch auf 17 von 20 im Alter von 60 Jahren, 10 von 20 im Alter von 61 Jahren und 5 von 20 im Alter von 62 Jahren. Fehler wurden vor allem beim Manipulieren und sogar beim Halten eines Objekts im späteren Stadium festgestellt.

Erst im Alter von 60 Jahren zeigte sie Defizite im episodischen Gedächtnis und Verhaltensänderungen wie Aufregung und Aggression. Im Alter von 61 Jahren war ihre Fähigkeit, die ineinandergreifenden Fünfecke des Mini-Mental State Examination zu kopieren, schlecht, und die Anzahl der richtigen Antworten im Benton Visual Retention Test lag bei 2 von 10 Entwürfen, was darauf hindeutet, dass sie visuell-räumliche Defizite und/oder Defizite im visuellen Gedächtnis hatte. Sie konnte den motorischen Luria-Test der frontalen Testbatterie nicht mit der rechten Hand durchführen, was darauf hindeutet, dass sich ihre frontale Funktion ebenfalls verschlechtert hatte. Im Alter von 63 Jahren war sie nicht mehr in der Lage, ihren Ehemann zu erkennen. Sie begann, häufig ungenießbare Gegenstände wie Windeln zu essen.

Patient 2

Ein Rechtshänder mit 12 Jahren Schulbildung hatte im Alter von 53 Jahren eine allmählich fortschreitende Sprachstörung und Schwierigkeiten bei der Benutzung eines Personalcomputers. Obwohl er nach der Schule 35 Jahre lang in einem Produktionsbetrieb gearbeitet hatte, wurde er in seiner Eigenschaft als Fabrikarbeiter arbeitslos. Anschließend fand er eine Stelle als Hausmeister, wurde aber nach einem Jahr wegen seiner Wortfindungsstörung entlassen. Im Alter von 54 Jahren wurde er zur Beurteilung seiner Probleme in unser Krankenhaus überwiesen. Er hatte keine medizinische oder psychiatrische Vorgeschichte. Was seine familiäre Vorgeschichte anbelangt, so war bei einem seiner älteren Brüder eine wahrscheinliche Alzheimer-Krankheit diagnostiziert worden. Seine körperliche und neurologische Untersuchung ergab keine auffälligen Befunde. Sein Bluttest und seine Serumchemie, die viele der gleichen Punkte wie bei Patient 1 umfassten, waren normal. Sein EEG war normal, aber das MRT des Gehirns zeigte eine Vergrößerung der beidseitigen Fissuren der Sylvia. Die N-Isopropyl-p-Iodoamphetamin (IMP)-SPECT mit dreidimensionaler stereotaktischer Oberflächenprojektion (3D-SSP) zeigte eine relative Hypoperfusion in den beidseitigen temporo-parietalen Arealen, die sich vom inferioren Parietallappen über die temporo-parietale Verbindung bis zu den mittleren und inferioren temporalen Gyri erstreckte.

Seine Hauptschwierigkeiten betrafen die Wortfindung und häufige phonologische Paraphasien (Tabelle 1). Darüber hinaus zeigte er häufig phonologische Abrufschwierigkeiten, da er fragmentarische Silben wie „tochi“ für „tomodachi (Freund)“ und „sen“ für „sensha“ (Militärfahrzeug) sprach. Es wurde keine Anarthrie oder Dysarthrie festgestellt. Seine Grammatik war erhalten. Seine Ziffernspanne vorwärts war auf zwei Ziffern begrenzt, und er war nicht in der Lage, die Ziffernspanne rückwärts zu wiederholen. Bei der Wiederholung von Nicht-Wörtern wurde ein Wortlängeneffekt festgestellt, mit 11 richtigen Antworten von 14 mit zwei Morälen, 6 richtigen von 14 mit drei Morälen, 3 richtigen von 14 mit vier Morälen und 1 richtigen von 14 mit fünf Morälen. Diese klinischen Befunde deuten auf ein verbales Kurzzeitgedächtnisdefizit hin. Das Verständnis von einzelnen Wörtern blieb mit 100 % Korrektheit im SLTA intakt, während das Verständnis komplexer Sätze stark beeinträchtigt war. Auch seine Lese- und Schreibfähigkeiten waren schlecht. Die Orientierung und das episodische Gedächtnis waren jedoch zu diesem Zeitpunkt intakt. Es wurden keine Verhaltensauffälligkeiten festgestellt. Er lebte weiterhin allein und unabhängig. Er war sich seiner Aphasie teilweise bewusst und ließ sich durch seine Wortfindungsschwierigkeiten leicht irritieren. Aufgrund der klinischen und neuroradiologischen Befunde wurde die Diagnose lvPPA gestellt.

Im Alter von 55 Jahren wurde eine ideomotorische Apraxie beider Hände beobachtet, als er aufgefordert wurde, die Geste des Untersuchers nachzuahmen (Tabelle 2). Das Phänomen der Körperteile als Objekte wurde häufig beobachtet. Apathie wurde allmählich deutlich, und seine Familie musste manchmal sein tägliches Leben beaufsichtigen.

Im Alter von 56 Jahren wurde er vergesslich und ging manchmal verloren. Er war auch nicht mehr in der Lage, den Gashahn zu öffnen und abzudrehen. Besondere Schwierigkeiten hatte er bei der Benutzung elektrischer Geräte im täglichen Leben. Im Alter von 57 Jahren hatte sich seine Sprechgeschwindigkeit aufgrund von Schwierigkeiten beim lexikalischen und phonologischen Abruf deutlich verlangsamt. Sein Verständnis einzelner Wörter verschlechterte sich allmählich, und im SLTA-Test erreichte er 80 % richtige Ergebnisse. Auch seine Lese- und Schreibfähigkeiten verschlechterten sich bis zu dem Punkt, an dem er nicht mehr in der Lage war, seinen eigenen Namen zu schreiben. Seine Fähigkeit, die ineinandergreifenden Fünfecke des Mini-Mental State Examination zu kopieren, war schlecht, und die Anzahl der richtigen Antworten im Benton Visual Retention Test betrug nur 1 von 10 Entwürfen, was darauf hindeutet, dass er visuell-räumliche Defizite und/oder eine Beeinträchtigung des visuellen Gedächtnisses hatte.

Im Alter von 58 Jahren zeigte er das „TV-Zeichen“, bei dem er glaubte, dass Personen im Fernsehen in seinem Zimmer waren, und er versuchte, mit ihnen zu sprechen. Er war nicht in der Lage, fast alle Werkzeuge des täglichen Lebens zu benutzen. Er versuchte, sich mit einer Zahnbürste die Haare zu kämmen. Gelegentlich schrie er aus unerklärlichen Gründen. Er war nicht mehr in der Lage, seine Verwandten zu erkennen. Im Alter von 59 Jahren begann er, Fadenabfälle und Müll mit Krümeln auf dem Boden zu essen.

Patient 3

Ein Rechtshänder mit 12 Jahren Schulbildung bemerkte im Alter von 51 Jahren fortschreitende Sprachstörungen. Im Alter von 52 Jahren war er nicht mehr in der Lage, die Uhr abzulesen, und war manchmal nicht in der Lage, lange Sätze zu verstehen. Obwohl er mehr als 30 Jahre lang als Verkäufer in einem Bekleidungsgeschäft tätig gewesen war, wurde er aufgrund seiner Aphasie entlassen. Er hatte keine früheren medizinischen oder psychiatrischen Probleme. Demenzerkrankungen waren in seiner Familie nicht bekannt. Seine körperlichen und neurologischen Untersuchungen waren normal. Der Patient unterzog sich zahlreichen Labortests, die alle normal waren, einschließlich Bluttests und Serumchemie. Sein EEG war normal. Die MRT-Untersuchung des Gehirns zeigte eine Vergrößerung der beidseitigen Fissuren der Sylvia. Die IMP-SPECT-3D-SSP-Analyse des Gehirns zeigte eine relative Hypoperfusion in den beidseitigen temporo-parietalen Arealen.

Ein Jahr nach Auftreten der Symptome zeigte die Untersuchung eine progressive Aphasie mit Wortfindungsschwierigkeiten, häufigen phonologischen Paraphasien und leichter Worttaubheit (Tabelle 1). Die Wiederholung von Sprache war auf ein einziges Wort beschränkt. Die Wiederholung von Nicht-Wörtern war aufgrund der phonologischen Paraphasie fast unmöglich. Seine phonologische Paraphasie bei der Wiederholung oder dem Abrufen von Wörtern betraf das Auslassen, Ersetzen, Umordnen und Hinzufügen von Sprachlauten. Seine vorwärts gerichtete Ziffernspanne war auf drei Ziffern beschränkt, und seine rückwärts gerichtete Ziffernspanne betrug maximal zwei Ziffern. Seine Artikulation und Grammatik waren erhalten. Das Verstehen von gesprochenen und geschriebenen Wörtern war intakt. Das Verstehen komplexer Sätze war jedoch sowohl unter auditiven als auch unter visuellen Bedingungen beeinträchtigt. Auch seine Schreibfähigkeiten waren beeinträchtigt. Er war sich seiner Aphasie einigermaßen bewusst. Obwohl er oft durch seine Aphasie irritiert war, führte er weiterhin ein nahezu unabhängiges Leben. Seine klinischen Merkmale und neuroradiologischen Befunde führten zur Diagnose einer lvPPA.

Im Laufe der Jahre verschlechterte sich seine Aphasie langsam aber sicher. Mit SLTA sank die korrekte Benennung von 35 % im Alter von 52 Jahren auf 0 % im Alter von 55 Jahren. Auch das Verstehen einzelner Wörter fiel von 100 % im Alter von 52 Jahren auf 70 % im Alter von 55 Jahren. Kennzeichnend für seine Paraphasie zu diesem Zeitpunkt waren gelegentlicher neologistischer Jargon und bemerkenswerte phonologische Additionsfehler. So sagte er beispielsweise „takenokokonoko“ für „takenoko (Bambus)“, ein Phänomen, das auch als Logoklonie angesehen werden kann. Kognitive Defizite, die zur Aphasie hinzukamen, wurden im Alter von 54 Jahren deutlich und verschlechterten sich allmählich. Im Alter von 55 Jahren begann er, Probleme im täglichen Leben zu haben. Er vergaß, wie man elektrische Geräte bedient. Er entwickelte eine ideomotorische Apraxie beider Hände, wenn er aufgefordert wurde, den Gebrauch von Werkzeugen zu demonstrieren oder die Handlungen des Prüfers nachzuahmen. Er wurde teilweise von seiner Familie abhängig.

Im Alter von 58 Jahren bestand ein Großteil seiner Sprache aus Logoklonien wie „sonnnanananananana“ und „sirorourorororo“, und er war nicht mehr in der Lage, die meisten einzelnen Wörter zu verstehen. Seine Aphasie frustrierte ihn zutiefst und er wurde manchmal aggressiv. Im Alter von 59 Jahren begann er, mit den Fingern zu essen, da er nicht mehr in der Lage war, Stäbchen oder einen Löffel zu benutzen. Andere Hilfsmittel, die er nicht benutzen konnte, waren ein Rasierapparat und eine Zahnbürste. Er schien zu verstehen, wofür diese Hilfsmittel verwendet wurden, wenn er für jede Handlung die richtigen Hilfsmittel wählte. Im Alter von 59 Jahren wurde er jedoch allmählich verwirrt, was er für eine gewünschte Handlung verwenden sollte. Er verwechselte Zahnpasta mit Rasierschaum. Seine Fähigkeit, die ineinandergreifenden Fünfecke des Mini-Mental State Examination zu kopieren, war schlecht, und die Anzahl der richtigen Antworten im Benton Visual Retention Test betrug nur 2 von 10 Entwürfen, was darauf hindeutet, dass er visuell-räumliche Defizite und/oder eine Beeinträchtigung des visuellen Gedächtnisses hatte.

Im Alter von 60 Jahren begann er, jeden anzustarren, da er Familienmitglieder nicht erkennen konnte. Er versuchte, alle Gegenstände, die er sah, zu benutzen und zu manipulieren. Er verstand jedoch nie, worum es sich bei diesen Gegenständen handelte, und manchmal nahm er sie in den Mund und versuchte, sie zu kauen. Außerdem aß er mehrmals Katzenfutter.

Fallzusammenfassung

Obwohl alle drei Fälle bei der Erstvorstellung andere kognitive Beeinträchtigungen als Aphasie aufwiesen, wie z. B. Akalkulie, die Unfähigkeit, einen Computer zu benutzen, und die Unfähigkeit, eine Uhr zu lesen, beschränkte sich ihr Hauptsymptom auf die Sprachbeeinträchtigung der lvPPA, die in ihren 50ern begann. In einem der drei Fälle gab es eine Familienanamnese für eine wahrscheinliche Alzheimer-Krankheit. Ihre klinische Demenzbewertungsskala blieb in den ersten 2 Jahren ihrer Erkrankung bei 0,5. Ihre Aphasie verschlechterte sich zunehmend, und jeder Patient zeigte eine fortschreitende kognitive Beeinträchtigung, die 2 oder mehr Jahre nach dem Auftreten der Symptome deutlich wurde. Kennzeichnend für die anschließenden kognitiven Beeinträchtigungen waren Apraxien, die von ideomotorischen (Defizite bei der Praxisproduktion) bis hin zu konzeptuellen Apraxien (beeinträchtigtes Wissen über Werkzeug-Handlungs- oder Werkzeug-Objekt-Assoziationen sowie mechanisches Wissen) reichten. Diese Apraxien waren vermutlich der Grund für die Schwierigkeiten der Patienten im Umgang mit elektrischen Geräten. Episodische Gedächtnisdefizite sowie Defizite im visuell-räumlichen Bereich traten erst mehrere Jahre nach dem Auftreten der Symptome auf. Schließlich wurden klinisch offensichtliche semantische Gedächtnisdefizite festgestellt, einschließlich des fehlenden Erkennens von Familienmitgliedern oder Verwandten. Die primär betroffenen Areale betrafen einen großen Teil der beidseitigen Temporo-Parietal-Lappen und erstreckten sich vom unteren Parietal-Lappen über die Temporo-Parietal-Grenze bis zur mittleren und unteren Temporal-Gyri.