Progrese logopenické varianty primární progresivní afázie do apraxie a deficitu sémantické paměti

Pacientka 1

Pravoruká žena s 16letým vzděláním začala mít ve věku 56 let progresivní potíže s hledáním slov. Více než 30 let byla výkonnou ženou v domácnosti. Nevykazovala žádné předchozí abnormální neurologické nebo psychiatrické odchylky. V rodině se u ní demence nevyskytovala. Do naší nemocnice byla odeslána k vyšetření řečových obtíží 1 rok po začátku afázie. Její kraniální nervy, motorický systém, senzorický systém a koordinační systém byly normální a nevykazovala žádné extrapyramidové příznaky. Zobrazení mozku magnetickou rezonancí (MRI) a elektroencefalografie (EEG) byly normální. Její laboratorní vyšetření byla normální včetně hladin vitaminů, kyseliny listové a hormonů štítné žlázy. Byla zjištěna nepřítomnost viru lidského imunodeficitu, syfilis, markerů kolagenózy, antifosfolipidových protilátek a vaskulitidy asociované s antineutrofilními cytoplazmatickými protilátkami. Její mozkomíšní mok byl normální. Pacientku jsme vyšetřili pomocí jednofotonové emisní počítačové tomografie s dimerem 99mTc-ethylcysteinátu (Tc-99 m ECD SPECT), která byla analyzována pomocí zobrazovacího systému easy Z score (eZIS) (obr. 1). Obraz prokázal hypoperfuzi v oboustranných temporo-parietálních oblastech, zejména v levém temporo-parietálním přechodu a v levém středním a dolním temporálním gyru.

Pacient 1 vykazoval potíže s hledáním slov a občasnou fonologickou parafázii (tabulka 1), například říkal „dansha“ místo „densha“ (vlak). Porozumění jednotlivým slovům bylo téměř neporušené, zatímco porozumění složitým větám bylo narušeno. Kromě mluvené řeči bylo narušeno i porozumění psanému jazyku v případě složitých vět. Její dovednosti psaní byly rovněž narušeny. Ačkoli gramatika a artikulace byly zachovány, její opakování bylo omezeno na dvě slova. Její rozsah předsunutých číslic byl maximálně tři číslice. V případě zadního rozsahu číslic nebyla schopna správně odpovědět ani na dvě číslice. Opakování neslov se zhoršovalo s rostoucím počtem morfémů: 14 správných odpovědí ze 14 neslov se dvěma morfémy, 12 správných odpovědí ze 14 se třemi morfémy, 8 správných odpovědí ze 14 se čtyřmi morfémy a 4 správné odpovědi ze 14 s pěti morfémy. Její výkony při opakování včetně efektu délky slov velmi svědčily o deficitu verbální krátkodobé paměti. Její schopnost počítat byla rovněž narušena.

Naproti tomu její orientace a epizodická paměť byly dobře zachovány. Vhled, úsudek, chování, starost o hygienu a efektivita při vykonávání obvyklých denních činností byly rovněž zachovány. Nadále žila samostatně. Částečně si uvědomovala svou afázii a byla často frustrovaná ze své situace. Diagnóza lvPPA byla stanovena na základě klinických příznaků a neuroradiologických nálezů.

Její afázie se postupně zhoršovala, další problémy začaly ve věku 58 let (tabulka 2). Začala si stěžovat na obtíže při používání elektrických spotřebičů, jako je pevná linka, mobilní telefon, dálkové ovládání televizoru, výdejník teplé vody a kávovar. Jasně chápala, co tyto spotřebiče jsou a k čemu slouží, ale nebyla si jistá, jak je používat. Nebyla schopna řídit auto, protože nevěděla, jak manipulovat s mnoha tlačítky, pedály, volantem a páčkami. Nebyla si jistá, jak si ohřát vanu. Mírná ideomotorická apraxie levé ruky byla zjištěna, když byla požádána, aby napodobila gesto vyšetřujícího.

V 59 letech se její neschopnost používat elektrické spotřebiče rozšířila na nástroje pro každodenní život. Nebyla již schopna použít nůžky na nehty nebo otevřít kufr. Ve věku 60 let se u ní objevily pozoruhodné sémantické chyby při používání nástrojů. Když se snažila uvařit vodu, použila místo konvice pánev. Dálkovým ovladačem klimatizace se snažila odemknout dveře svého auta. Zuby si čistila hřebenem.

Při standardním jazykovém testu afázie (SLTA) v japonštině , se její správné pojmenování snížilo z 65 % ve věku 58 let na 10 % ve věku 60 let. Ačkoli její porozumění jednotlivým slovům zůstalo i ve věku 60 let 100%, její porozumění rozkazovacím větám kleslo z 30% ve věku 58 let na 0% ve věku 60 let. Pro studium její schopnosti používat nástroje dostala 20 nástrojů pro použití v každodenním životě, jako jsou nůžky a hřeben, a byla požádána, aby ukázala, jak se používají. Ve věku 59 let používala všech 20 předmětů správně. Její výkon se však zhoršil na 17 správných z 20 ve věku 60 let, 10 správných z 20 ve věku 61 let a 5 správných z 20 ve věku 62 let. Chyby se vyskytovaly hlavně v tom, jak s předmětem manipulovat, a v pozdější fázi dokonce i v tom, jak jej držet.

Teprve ve věku 60 let se u ní projevil deficit epizodické paměti a změny chování, jako je vzrušení a agresivita. V 61 letech byla její schopnost kopírovat propojené pětiúhelníky v Mini-Mental State Examination špatná a počet správných odpovědí v Bentonově testu vizuální retence byl 2 z 10 návrhů, což naznačuje, že měla vizuoprostorové deficity a/nebo deficity vizuální paměti. Pravou rukou nedokázala provést motorickou sérii Luriova testu z baterie frontálního hodnocení, což naznačovalo, že se zhoršily i její frontální funkce. Ve věku 63 let nebyla schopna poznat svého manžela. Začala často jíst nejedlé předměty, například pleny.

Pacient 2

U praváka s 12letým vzděláním se ve věku 53 let objevila postupně progredující porucha řeči a potíže s používáním osobního počítače. Přestože po střední škole pracoval 35 let ve výrobním podniku, stal se jako dělník v továrně nezaměstnatelný. Následně si našel práci jako údržbář, ale kvůli potížím s hledáním slov byl do roka propuštěn. Ve věku 54 let byl odeslán do naší nemocnice k posouzení svých problémů. Neměl žádnou předchozí zdravotní ani psychiatrickou anamnézu. Pokud jde o rodinnou anamnézu, u jednoho z jeho starších bratrů byla diagnostikována pravděpodobná Alzheimerova choroba. Jeho fyzikální a neurologické vyšetření neodhalilo žádné pozoruhodné nálezy. Jeho krevní testy a chemický rozbor séra, které zahrnovaly mnoho stejných položek jako u pacienta 1, byly normální. Jeho EEG bylo normální, ale magnetická rezonance mozku prokázala rozšíření oboustranných slabinových štěrbin. N-isopropyl-p-jodoamfetaminový (IMP) SPECT s analýzou trojrozměrných stereotaktických povrchových projekcí (3D-SSP) ukázal relativní hypoperfuzi v oboustranných temporo-parietálních oblastech, která se táhla od dolního parietálního laloku přes temporo-parietální spojení až ke střednímu a dolnímu temporálnímu gyru.

Jeho hlavní obtíže se týkaly hledání slov a častých fonologických parafázií (tabulka 1). Kromě toho se u něj často vyskytovaly potíže s fonologickým vyhledáváním, protože vyslovoval fragmentární slabiky, jako například „tochi“ pro „tomodači (přítel)“ a „sen“ pro „sensha“ (vojenské vozidlo). Nebyla zaznamenána žádná anartrie ani dysartrie. Jeho gramatika byla zachována. Rozsah číslic dopředu byl omezen na dvě číslice a nebyl schopen provést rozsah číslic dozadu. Při neslovním opakování byl zaznamenán efekt délky slova – 11 správných odpovědí ze 14 se dvěma morfémy, 6 správných odpovědí ze 14 se třemi morfémy, 3 správné odpovědi ze 14 se čtyřmi morfémy a 1 správná odpověď ze 14 s pěti morfémy. Tato klinická zjištění naznačovala deficit verbální krátkodobé paměti. Porozumění jednotlivým slovům zůstalo zachováno se 100% správností v SLTA, zatímco porozumění složitým větám bylo vážně narušeno. Jeho čtenářské schopnosti a dovednosti psaní byly rovněž špatné. Orientace a epizodická paměť však byly v této době intaktní. Nebyly zaznamenány žádné abnormality v chování. Nadále žil samostatně. Částečně si uvědomoval svou afázii a byl snadno podrážděn svými obtížemi při hledání slov. Diagnóza lvPPA byla stanovena na základě klinických a neuroradiologických nálezů.

V 55 letech byla pozorována ideomotorická apraxie obou rukou při žádosti o napodobení gesta vyšetřujícího (tab. 2). Často byl zaznamenán fenomén částí těla jako předmětů. Postupně se projevila apatie a rodina musela někdy dohlížet na jeho každodenní život.

V 56 letech začal zapomínat a někdy se ztrácel. Nebyl také schopen otevřít a zavřít plynový ventil. Obzvláště obtížné bylo pro něj používání elektrických spotřebičů v každodenním životě. V 57 letech se mu výrazně zpomalilo tempo řeči kvůli potížím s lexikálním a fonologickým vybavováním. Jeho porozumění jednotlivým slovům se postupně zhoršovalo a v testu SLTA dosáhl 80 % správných výsledků. Jeho schopnosti čtení a psaní se také zhoršily do té míry, že nebyl schopen napsat své vlastní jméno. Jeho schopnost opsat propojené pětiúhelníky v Mini-Mental State Examination byla špatná a počet správných odpovědí v Bentonově testu vizuální retence byl pouze 1 z 10 návrhů, což naznačovalo, že má vizuoprostorový deficit a/nebo poruchu vizuální paměti.

V 58 letech se u něj objevilo „televizní znamení“ , kdy si myslel, že lidé v televizi jsou v jeho pokoji, a snažil se s nimi mluvit. Nebyl schopen používat téměř všechny nástroje každodenního života. Pokoušel se používat zubní kartáček k česání vlasů. Občas nevysvětlitelně křičel. Nebyl již schopen rozpoznat své příbuzné. Ve věku 59 let začal jíst odpadní nitě a odpadky s drobky na podlaze.

Pacient 3

Pravák s 12letým vzděláním zaznamenal ve věku 51 let postupující potíže s řečí. Ve věku 52 let již nebyl schopen přečíst hodiny a zjistil, že někdy není schopen porozumět dlouhým větám. Přestože byl více než 30 let zaměstnán jako prodavač v oděvním podniku, byl kvůli afázii propuštěn. Předtím neměl žádné zdravotní ani psychiatrické problémy. V jeho rodině se demence nevyskytovala. Jeho fyzikální a neurologické vyšetření bylo normální. Pacient podstoupil řadu laboratorních vyšetření, která byla v normě, včetně krevních testů a chemického vyšetření séra. Jeho EEG bylo normální. Magnetická rezonance mozku prokázala rozšíření oboustranných slabinových štěrbin. Analýza IMP SPECT 3D-SSP mozku ukázala relativní hypoperfuzi v oboustranných temporo-parietálních oblastech.

Jeden rok po začátku příznaků vyšetření prokázalo progresivní afázii s obtížemi při hledání slov, častou fonologickou parafázií a mírnou hluchotu (tabulka 1). Opakování řeči bylo omezeno na jedno slovo. Opakování neslov bylo v důsledku fonologické parafázie téměř nemožné. Jeho fonologická parafázie při opakování nebo vyhledávání slov zahrnovala vynechávání, záměnu, přeskupování a přidávání řečových zvuků. Jeho rozsah číslic dopředu byl omezen na tři číslice a jeho rozsah číslic dozadu byl maximálně dvě číslice. Artikulaci a gramatiku měl zachovanou. Porozumění mluveným i psaným slovům bylo neporušené. Porozumění složitým větám však bylo zhoršeno jak ve sluchovém, tak ve zrakovém stavu. Zhoršené byly také jeho schopnosti psaní. Svou afázii si do jisté míry uvědomoval. Přestože ho afázie často dráždila, žil i nadále téměř samostatným životem. Jeho klinický obraz a neuroradiologické nálezy vedly k diagnóze lvPPA.

V průběhu let se jeho afázie pomalu, ale jistě zhoršovala. Při SLTA se správné pojmenování snížilo z 35 % ve věku 52 let na 0 % ve věku 55 let. Porozumění jednotlivým slovům rovněž pokleslo ze 100 % ve věku 52 let na 70 % ve věku 55 let. Charakteristickými rysy jeho parafázie v tomto bodě byly občasné neologistické žargony a pozoruhodné chyby ve fonologickém sčítání. Například říkal „takenokokonoko“ pro „takenoko (bambus)“, což lze rovněž považovat za logoklonii. Kognitivní deficity se kromě afázie začaly projevovat v 54 letech a postupně se zhoršovaly. V 55 letech začal mít problémy v každodenním životě. Zapomněl, jak používat elektrické spotřebiče. Rozvinula se u něj ideomotorická apraxie obou rukou, když měl předvést, jak se používají nástroje, nebo napodobit činnost vyšetřujícího. Stal se částečně závislým na své rodině.

V 58 letech se většina jeho řeči skládala z logoklonií jako „sonnnanananananana“ a „sirorourorororo“ a nebyl již schopen porozumět většině jednotlivých slov. Afázie ho hluboce frustrovala a někdy se stával agresivním. V 59 letech začal jíst jídlo prsty, protože již nebyl schopen používat hůlky nebo lžíci. Mezi další nástroje, které nebyl schopen používat, patřil holicí strojek a zubní kartáček. Zdálo se, že chápe, k čemu tyto nástroje slouží, když je jeho volba pro každou činnost doprovázena příslušnými nástroji. Ve věku 59 let však postupně začal být zmatený v tom, co má pro požadovaný úkon použít. Zubní pastu si pletl s pěnou na holení. Jeho schopnost kopírovat propojené pětiúhelníky v testu Mini-Mental State Examination byla špatná a počet správných odpovědí v Bentonově testu vizuální retence byl pouze 2 z 10 návrhů, což naznačovalo, že má vizuoprostorový deficit a/nebo poruchu vizuální paměti.

V 60 letech začal na všechny zírat, protože nebyl schopen rozpoznat členy rodiny. Snažil se používat a manipulovat s jakýmikoli předměty, které viděl. Nikdy však nechápal, co tyto předměty jsou, a někdy si je dával do úst a snažil se je rozkousat. Kromě toho několikrát snědl kočičí žrádlo.

Shrnutí případu

Ačkoli všechny tři případy vykazovaly při počáteční prezentaci nějaké jiné kognitivní poruchy než afázii, například akalkulie, neschopnost používat počítač a neschopnost číst hodiny, jejich hlavní příznak se omezoval na poruchu řeči lvPPA, která začala v jejich 50 letech. Jeden ze tří případů měl v rodinné anamnéze pravděpodobnou Alzheimerovu chorobu. Jejich škála klinického hodnocení demence zůstala po dobu prvních dvou let nemoci na hodnotě 0,5. Jejich afázie se postupně zhoršovala a u každého pacienta se projevila progresivní kognitivní porucha, která se projevila za 2 a více let od začátku příznaků. Charakteristikou jejich následné kognitivní poruchy byla apraxie, která se rozšířila od ideomotoriky (deficit produkce praxí) až po konceptuální apraxii (porucha znalostí pro asociace nástroj-činnost nebo nástroj-předmět a také mechanické znalosti). Tyto apraxie byly pravděpodobně příčinou obtíží pacientů při používání elektrických přístrojů. Deficity epizodické paměti a vizuoprostorové deficity se projevily několik let po začátku příznaků. Nakonec byly zaznamenány klinicky zjevné deficity sémantické paměti, včetně nedostatečného rozpoznávání svých rodinných příslušníků nebo příbuzných. Jejich primárně postižené oblasti zahrnovaly velkou část oboustranných temporo-parietálních laloků, které se rozprostíraly od dolního parietálního laloku přes temporo-parietální spojení až ke střednímu a dolnímu temporálnímu gyru

.