DISKUSSION
Studien har vissa begränsningar eftersom det är en retrospektiv observationsstudie. Även om vi hade ett stort antal astmapatienter (n = 982) uppfyllde endast 416 av dem inklusionskriterierna. Dessutom kunde vi inte tillhandahålla alla parametrar för våra patienter före behandling eftersom vår klinik ligger på ett universitetssjukhus.
Värdet av FeNO-mätning som ett komplement till den kliniska bedömningen av astmakontrollen är fortfarande oklart baserat på en genomgång av studier som berör detta ämne.5,8,9 I den här studien identifierades en negativ korrelation när man jämförde ACT-poäng med FeNO-nivåer (p < 0,002, r = -0,31). Det dåliga korrelationsresultatet tillskrevs flera patientfaktorer såsom olika endotyper och fenotyper och olika kontrollterapier med inhalationskortikosteroider och LABA. Totalt 63 % av fallen hade en ACT-poäng på 20 eller mer och ett FeNO-värde under 35 och kunde bedömas som kontrollerade. I 37 % av fallen var ACT-poängen under 20 trots ett lågt FeNO-värde. När vi i dessa fall tar hänsyn till andra faktorer än inflammation som kan minska ACT, kan man i dessa fall överväga komorbida sjukdomar som gastroesofageal reflux och psykologiska störningar. Fall med ett ACT-värde på 20 och högre och ett FeNO-värde på över 35 kan bero på inflammation som inte avspeglas i ACT, t.ex. ett positivt hudpricktest, att man har allergisk rinit eller möjligheten av sjukdom i små luftvägar i vissa astmafall. Att studera alveolär NO-koncentration kan vara användbart i denna population.10-12 Därför bör denna situation beaktas tillsammans med andra faktorer när astmabehandlingen ses över.
Ingen korrelation observerades mellan procentuell andel av predikterad FEV1 och FeNO-nivåer. Detta beror på att även om FeNO återspeglar faktisk luftvägsinflammation, mäter FEV1 luftvägskaliber eller indikerar indirekt luftvägsinflammation. I en studie som genomfördes på 450 barn i åldern 7-12 år observerades en signifikant korrelation mellan FeNO och eosinofiler i blodet, särskilt hos barn med atopi. I samma studie identifierades återigen ingen korrelation mellan FeNO och spirometriska mätningar.13 I en studie utförd på astmatiska barn fann Mappa et al. att FeNO var förknippat med luftvägsöverkänslighet och atopi. De visade dock också att FeNO inte var korrelerat med spirometriska mätningar.14
Ingen korrelation identifierades med FeNO-nivån och astmas svårighetsgrad i denna studie. Farrente et al. angav att heterogeniteten hos problematisk svår astma kraftigt begränsar användbarheten av enbart FeNO som biomarkör för inflammation.15 I en liknande studie rapporterades att FeNO-nivåerna korrelerade med inflammation i luftvägarna, men att de inte gav någon information om astmans art och svårighetsgrad.16
NO var lägre hos både friska rökare och astmatiska rökare. Dessutom minskar rökning akut NO-nivåerna och ökar H2O2-nivåerna.17 I vår studie hittades ingen signifikant skillnad i FeNO mellan de som hade en historia av rökning och de som inte hade det. Vi antar att rökande astmatiker kan ha andra komorbiditeter som ökar FeNO-nivåerna, vilket kan påverka vår förmåga att identifiera en signifikant skillnad.
I vår studie fanns det en negativ korrelation mellan ålder och FeNO-nivåer (p = 0,009, r = -0,13). När det gäller kön fanns det en signifikant skillnad i FeNO-nivåer mellan män och kvinnor (p < 0,001). Könsskillnaden i FeNO tillskrevs inte BMI- eller spirometrifynd, vilket stämmer överens med andra studier.18,19 I en studie var FeNO till exempel 25 % lägre hos kvinnor och 60 % högre hos personer med atopi, men påverkades inte signifikant av vikt, längd eller lungfunktion.18
Trots det faktum att fetma har kopplats till en ökning av astmaprevalensen, identifierades inget samband mellan kroppsfettprocent och FeNO i studier av män och kvinnor.19 Ciprandi et al. fann att lungfunktionen var signifikant försämrad hos överviktiga och feta astmapatienter. Ett ökat BMI påverkar dock inte FeNO-värdena och astmakontrollnivån.20 I vår studie hittades ingen korrelation mellan FeNO-nivåer, ACT-poäng och BMI. Totalt 32 % av våra patienter hade ACT mer än eller lika med 20 och FEV1 mindre än 80 %. BMI hos dessa patienter var inte förhöjt i jämförelse med den övriga gruppen (p > .05). Detta resultat stämmer inte överens med resultaten från Ciprandi et al. som drog slutsatsen att ”BMI-bedömning bör övervägas rutinmässigt hos astmapatienter för att avslöja bronkial obstruktion, även vid kontrollerad astma. ”20
Förhöjd FeNO har visats hos patienter med bronkiektasi, allergisk rinit och astma. Under inflammation ökar uttrycket av inducerbart kväveoxidsyntas som svar på specifika och ospecifika stimuli.21 I vår studie var FeNO signifikant ökad hos astmapatienter med allergisk rinit (p < 0,01) eller allergisk konjunktivit. Man bör ta hänsyn till att dessa allergiska komorbiditeter kan leda till en ökning av FeNO-nivåerna.
En signifikant skillnad hittades i FeNO enligt positivitet för hudpricktest (p < 0,05). Detta stämmer överens med en annan studie som fann en signifikant korrelation mellan hudpricktestpositivitet och FeNO hos astmapatienter som inte använde steroider.22 Grzelewski et al. fann att astmapatienter som var allergiska mot kattdander hade förhöjda FeNO.23 Vi fann en låg nivå av kattallergi i vår undersökningsgrupp. Yilmaz et al. fann också mycket låga nivåer av katt- och hundallergi hos anställda i djuraffärer i Turkiet.24 Sahiner et al. fann en låg nivå av aeroallergen sensibilisering hos barn med astma under de två första levnadsåren i Turkiet.25 Vi anser att en allergisk fenotyp i sig själv kan vara tillräcklig för att höja FeNO-nivåerna.
Korrelationen mellan FeNO och atopi och olika parametrar försvann efter multivariata logistiska regressioner; signifikant förhöjda FeNO-nivåer hittades vid logistisk regressionsanalys endast hos patienter med anamnes på ERV. Många fenotyper har en mängd olika faktorer som kan öka eller minska FeNO, t.ex. allergi (kan öka FeNO), kvinnligt kön (minskad FeNO), ACT under 20 (hög FeNO) och äldre (låg FeNO). Exacerbationer återspeglar dock inflammation, och de kan fortsätta efter många månader. Eftersom FeNO ökar som svar på inflammation var exacerbationer under det föregående året som ledde till en ERV den enda signifikanta faktorn som återstod efter multivariat regressionsanalys. Detta resultat stämmer överens med en nyligen publicerad översikt om FeNO, där Ricciardolo angav att FeNO ger ytterligare information när det gäller att särskilja olika astmafenotyper, men där han också pekade ut svåra/svåra astmafall för detta ändamål.26 I sin prospektiva studie fann Gelb m.fl. att 85 % av patienterna med FeNO mer än 28 ppb och FEV1 mindre än 76 % hade minst en exacerbation under en 18-månadersperiod.27 Zeiger et al. belyste det oberoende sambandet mellan FeNO-nivåer på mer än 300 % av det förutspådda värdet med ökad framtida ettårig astmaförsämring och risk hos astmapatienter som använder inhalerade kortikosteroider.28 Vi fann också att andelen ERV hos patienter med en ACT-poäng på minst 20 och med ett FeNO-värde på mer än 35 ppb var signifikant högre än andelen ERV hos patienter med en ACT-poäng på minst 20 och med ett FeNO-värde på mindre än 35 ppb (p = 0,004). Vi spekulerar i att astmatiker med förhöjt FeNO bör behandlas mer aggressivt med antiinflammatorisk behandling och följas noggrannare, inklusive uppföljning av FeNO-värden för att försäkra sig om att luftvägsinflammationen är undertryckt. Prospektiva studier måste utföras för att fastställa om strategier för att minska FeNO kan förebygga efterföljande exacerbationer.