DISCUSSÃO
O estudo tem algumas limitações como um estudo observacional retrospectivo. Embora tenhamos tido um grande número de casos ambulatoriais de asma (n = 982), apenas 416 preencheram os critérios de inclusão. Além disso, não pudemos fornecer todos os parâmetros dos nossos pacientes antes do tratamento, pois nossa clínica está em um hospital universitário.
O valor da medida do FeNO como coadjuvante na avaliação clínica do controle da asma ainda não está claro com base em uma revisão dos estudos relacionados a este tópico.5,8,9 Neste estudo, foi identificada uma correlação negativa quando comparamos os escores do ACT com os níveis de FeNO (p < 0,002, r = -0,31). O fraco resultado da correlação foi atribuído a múltiplos fatores do paciente, como diferentes endotipos e fenótipos e diferentes terapias de controle com corticosteróides inalatórios e ALAB. Um total de 63% dos casos teve um escore ACT de 20 ou superior e um valor de FeNO abaixo de 35 e pôde ser avaliado como controlado. Em 37% dos casos, a pontuação do ACT foi inferior a 20, apesar de um baixo valor de FeNO. Nesses casos, quando levamos em consideração outros fatores além da inflamação que podem diminuir o TCA, podem ser consideradas doenças comorbidas, como refluxo gastroesofágico e distúrbios psicológicos. Casos com um valor de ACT igual ou superior a 20 e um valor de FeNO superior a 35 podem ser devidos à inflamação não refletida no ACT, como um teste positivo de picada na pele, ter rinite alérgica, ou a possibilidade de doença de pequenas vias aéreas em alguns casos de asma. O estudo da concentração de NO alveolar pode ser útil nessa população.10-12 Portanto, essa situação deve ser levada em consideração juntamente com outros fatores ao se rever o tratamento da asma.
Não foi observada correlação entre a porcentagem de VEF1 prevista e os níveis de FeNO. Isto porque, embora o FeNO reflita a inflamação real das vias aéreas, o VEF1 mede o calibre das vias aéreas ou indica indiretamente a inflamação das vias aéreas. Em um estudo realizado em 450 crianças de 7-12 anos de idade, foi observada uma correlação significativa entre o FeNO e os eosinófilos sanguíneos, especialmente naquelas com atopia. No mesmo estudo, não foi identificada mais uma vez nenhuma correlação entre as medidas de FeNO e espirometria.13 Em um estudo conduzido em crianças asmáticas, Mappa et al. encontraram o FeNO associado à hipersensibilidade das vias aéreas e àtopia. Entretanto, eles também demonstraram que o FeNO não estava correlacionado com as medidas espirométricas.14
Nenhuma correlação foi identificada com o nível de FeNO e a gravidade da asma neste estudo. Farrente et al. indicaram que a heterogeneidade da asma grave problemática limita muito a utilidade do FeNO sozinho como um biomarcador da inflamação.15 Em um estudo semelhante, foi relatado que os níveis de FeNO se correlacionaram com a inflamação do trato respiratório, mas não forneceram informações sobre a natureza e a gravidade da asma.16
NO foi menor tanto em fumantes saudáveis quanto em fumantes asmáticos. Além disso, fumar de forma aguda reduz os níveis de NO e aumenta os níveis de H2O2.17 Em nosso estudo, não foi encontrada diferença significativa no FeNO entre aqueles que tinham histórico de tabagismo e aqueles que não o tinham. Hipótamos que fumantes asmáticos poderiam ter outras comorbidades que aumentam os níveis de FeNO, o que poderia afetar nossa capacidade de identificar uma diferença significativa.
Em nosso estudo, houve uma correlação negativa entre idade e níveis de FeNO (p = 0,009, r = -0,13). Em termos de gênero, houve uma diferença significativa nos níveis de FeNO entre homens e mulheres (p < 0,001). A diferença de gênero no FeNO não foi atribuída a achados de IMC ou espirometria, o que é consistente com outros estudos.18,19 Por exemplo, em um estudo, o FeNO foi 25% menor nas mulheres e 60% maior naquelas com atopia, mas não foi significativamente afetado pelo peso, altura ou função pulmonar.18
Embora a obesidade tenha sido associada a um aumento na prevalência de asma, uma correlação entre o percentual de gordura corporal e FeNO não foi identificada em estudos com homens e mulheres.19 Ciprandi et al. constataram que a função pulmonar estava significativamente prejudicada em pacientes com sobrepeso e obesos asmáticos. Entretanto, o aumento do IMC não afeta os valores de FeNO e o nível de controle da asma.20 Em nosso estudo, não foi encontrada correlação entre os níveis de FeNO, ACT scores e IMC. Um total de 32% dos nossos pacientes tinha TCA maior ou igual a 20 e VEF1 menor que 80%; o IMC nestes pacientes não foi elevado em comparação com o grupo restante (p > .05). Este achado não é consistente com os resultados de Ciprandi et al., que concluíram que “a avaliação do IMC deve ser rotineiramente considerada em pacientes asmáticos para revelar obstrução brônquica, também, em asma controlada “20
Increased FeNO foi demonstrado em pacientes com bronquiectasia, rinite alérgica e asma. Durante a inflamação, a expressão de óxido nítrico sintase induzível aumenta em resposta a estímulos específicos e não específicos.21 Em nosso estudo, o FeNO foi significativamente aumentado em pacientes asmáticos com rinite alérgica (p < 0,01) ou conjuntivite alérgica. Deve-se levar em consideração que estas comorbidades alérgicas podem levar a um aumento nos níveis de FeNO.
Foi encontrada uma diferença significativa no FeNO de acordo com a positividade do teste de picada cutânea (p < 0,05). Isto é consistente com outro estudo que encontrou uma correlação significativa entre a positividade do teste de picada cutânea e FeNO em pacientes asmáticos que não estavam usando esteróides.22 Grzelewski et al. descobriram que pacientes asmáticos alérgicos ao pêlo de gato tinham elevado FeNO.23 Encontramos um baixo nível de alergia a gatos em nosso grupo de estudo. Yilmaz et al. também encontraram níveis muito baixos de alergia a gatos e cães em trabalhadores de lojas de animais na Turquia.24 Sahiner et al. encontraram um baixo nível de sensibilização a alergénios aéreos em crianças com asma durante os primeiros 2 anos de vida na Turquia.25 Consideramos que um fenótipo alérgico por si só pode ser suficiente para elevar os níveis de FeNO.
A correlação entre FeNO e atopia e vários parâmetros foi perdida após regressões logísticas multivariadas; níveis significativamente aumentados de FeNO foram encontrados na análise de regressão logística somente em pacientes com histórico de ERVs. Muitos fenótipos têm uma variedade de fatores que podem aumentar ou diminuir o FeNO, tais como alergia (pode aumentar o FeNO), gênero feminino (diminuição do FeNO), TCA abaixo de 20 (FeNO alto) e idosos (FeNO baixo). Contudo, as exacerbações reflectem a inflamação, e podem continuar após muitos meses. Como o FeNO aumenta em resposta à inflamação, as exacerbações no ano anterior que levaram a um ERV foram o único fator significativo que restou após a análise de regressão multivariada. Este achado é consistente com uma recente revisão do FeNO, na qual Ricciardolo indicou que o FeNO fornece informações adicionais na distinção dos diferentes fenótipos da asma, mas também apontou casos difíceis/verdadeiros de asma para este propósito.26 Em seu estudo prospectivo, Gelb et al. descobriram que 85% dos pacientes com FeNO mais de 28 ppb e VEF1 menos de 76% tiveram pelo menos uma exacerbação durante um período de 18 meses.27 Zeiger et al. destacaram a relação independente entre os níveis de FeNO mais de 300% dos previstos com o aumento futuro do comprometimento e do risco de asma em pacientes asmáticos usando corticosteróides inalatórios.28 Também constatamos que a taxa do VRE dos pacientes com um escore de ACT maior ou igual a 20 e com um valor de FeNO maior que 35 ppb foi significativamente maior que a taxa do VRE dos pacientes com um escore de ACT maior ou igual a 20 e com um valor de FeNO menor que 35 ppb (p = 0,004). Especulamos que asmáticos com FeNO elevado devem ser tratados mais agressivamente com terapia antiinflamatória e seguidos mais de perto, incluindo o acompanhamento dos níveis de FeNO para garantir que a inflamação das vias aéreas seja suprimida. Estudos prospectivos precisam ser realizados para determinar se estratégias para diminuir o FeNO podem prevenir exacerbações subseqüentes.