KESKUSTELU
Tutkimukseen liittyy joitakin rajoituksia, sillä kyseessä on retrospektiivinen havainnointitutkimus. Vaikka meillä oli suuri määrä astman avohoitotapauksia (n = 982), vain 416 täytti sisäänottokriteerit. Lisäksi emme voineet toimittaa potilaidemme kaikkia parametreja ennen hoitoa, koska klinikkamme sijaitsee yliopistollisessa sairaalassa.
FeNO-mittauksen arvo astman hallinnan kliinisen arvioinnin lisänä on edelleen epäselvä aihetta käsittelevien tutkimusten katsauksen perusteella.5,8,9 Tässä tutkimuksessa havaittiin negatiivinen korrelaatio verrattaessa ACT-pisteitä ja FeNO-tasoja keskenään (p < 0,002, r = -0,31). Huono korrelaatiotulos johtui useista potilastekijöistä, kuten erilaisista endotyypeistä ja fenotyypeistä sekä erilaisista ohjaushoidoista inhalaatiokortikosteroideilla ja LABA:lla. Yhteensä 63 prosentilla tapauksista ACT-pistemäärä oli vähintään 20 ja FeNO-arvo alle 35, ja ne voitiin arvioida kontrolloiduiksi. 37 prosentissa tapauksista ACT-pistemäärä oli alle 20, vaikka FeNO-arvo oli alhainen. Kun näissä tapauksissa otetaan huomioon muut tekijät kuin tulehdus, jotka voivat vähentää ACT:tä, voidaan ottaa huomioon liitännäissairaudet, kuten gastroesofageaalinen refluksi ja psykologiset häiriöt. Tapaukset, joissa ACT-pistemäärä on 20 ja yli ja FeNO-arvo yli 35, voivat johtua tulehduksesta, joka ei näy ACT-arvossa, kuten positiivinen ihopistokoe, allerginen nuha tai joissain astmatapauksissa mahdollinen pienten hengitysteiden sairaus. Alveolaarisen NO-pitoisuuden tutkiminen saattaisi olla hyödyllistä tässä väestössä.10-12 Siksi tämä tilanne olisi otettava huomioon muiden tekijöiden ohella astman hoitoa tarkistettaessa.
Ennustetun FEV1:n prosenttiosuuden ja FeNO-arvojen välillä ei havaittu korrelaatiota. Tämä johtuu siitä, että vaikka FeNO kuvastaa todellista hengitystietulehdusta, FEV1 mittaa hengitysteiden kaliiperia tai osoittaa epäsuorasti hengitystietulehduksen. Tutkimuksessa, joka tehtiin 450:lle 7-12-vuotiaalle lapselle, havaittiin merkittävä korrelaatio FeNO:n ja veren eosinofiilien välillä erityisesti atopiaa sairastavilla lapsilla. Samassa tutkimuksessa FeNO:n ja spirometriamittausten välillä ei taaskaan havaittu korrelaatiota.13 Astmaa sairastavilla lapsilla tehdyssä tutkimuksessa Mappa ym. havaitsivat FeNO:n olevan yhteydessä hengitysteiden yliherkkyyteen ja atopiaan. He osoittivat kuitenkin myös, että FeNO ei korreloinut spirometriamittausten kanssa.14
Tässä tutkimuksessa ei havaittu korrelaatiota FeNO-tason ja astman vaikeusasteen välillä. Farrente ym. viittasivat siihen, että ongelmallisen vaikean astman heterogeenisuus rajoittaa suuresti pelkän FeNO:n käyttökelpoisuutta tulehduksen biomarkkerina.15 Samankaltaisessa tutkimuksessa raportoitiin, että FeNO-tasot korreloivat hengitystieinflammaation kanssa, mutta eivät antaneet tietoa astman luonteesta ja vaikeusasteesta.16
NO oli alhaisempi sekä terveillä tupakoitsijoilla että astmaatikoilla. Lisäksi tupakointi vähentää akuutisti NO-pitoisuuksia ja nostaa H2O2-pitoisuuksia.17 Tutkimuksessamme ei havaittu merkittävää eroa FeNO:ssa niiden välillä, joilla oli tupakointihistoriaa, ja niiden välillä, joilla ei ollut tupakointia. Oletamme, että tupakoivilla astmaatikoilla saattaa olla muita liitännäissairauksia, jotka nostavat FeNO-tasoja, mikä voi vaikuttaa kykyymme havaita merkittävä ero.
Tutkimuksessamme iän ja FeNO-tasojen välillä oli negatiivinen korrelaatio (p = 0,009, r = -0,13). Sukupuolen osalta FeNO-tasoissa oli merkittävä ero miesten ja naisten välillä (p < 0,001). Sukupuolten välinen ero FeNO:ssa ei johtunut BMI:stä tai spirometrialöydöksistä, mikä on yhdenmukaista muiden tutkimusten kanssa.18,19 Esimerkiksi eräässä tutkimuksessa FeNO oli 25 % alhaisempi naisilla ja 60 % korkeampi atopiaa sairastavilla, mutta painolla, pituudella tai keuhkojen toiminnalla ei ollut merkittävää vaikutusta.18
Huolimatta siitä, että lihavuus on yhdistetty astman esiintyvyyden lisääntymiseen, kehon rasvaprosentin ja FeNO:n välistä korrelaatiota ei havaittu miehiä ja naisia koskevissa tutkimuksissa.19 Ciprandi ym. havaitsivat, että keuhkojen toiminta oli merkittävästi heikentynyt ylipainoisilla ja lihavilla astmapotilailla. Kohonnut painoindeksi ei kuitenkaan vaikuta FeNO-arvoihin eikä astman hallinnan tasoon.20 Tutkimuksessamme FeNO-tasojen, ACT-pisteiden ja painoindeksin välillä ei havaittu korrelaatiota. Yhteensä 32 %:lla potilaistamme ACT oli yli tai yhtä suuri kuin 20 ja FEV1 alle 80 %; näiden potilaiden BMI ei ollut koholla verrattuna muuhun ryhmään (p > .05). Tämä havainto ei ole sopusoinnussa Ciprandin ym. tulosten kanssa, jotka päättelivät, että ”BMI:n arviointia olisi harkittava rutiininomaisesti astmapotilailla keuhkoputkien tukkeutumisen paljastamiseksi myös kontrolloidussa astmassa.” 20
Lisääntynyttä FeNO:ta on osoitettu keuhkoputkien keuhkoputkentulehduspotilailla, potilailla, joilla on keuhkoputkentulehdus (bronkiektasia), allerginen nuha ja astma. Tulehduksen aikana indusoituvan typpioksidisyntaasin ilmentyminen lisääntyy vasteena spesifisiin ja epäspesifisiin ärsykkeisiin.21 Tutkimuksessamme FeNO oli merkitsevästi lisääntynyt astmapotilailla, joilla oli allerginen nuha (p < 0,01) tai allerginen sidekalvotulehdus. On otettava huomioon, että nämä allergiset liitännäissairaudet voivat johtaa FeNO-pitoisuuksien nousuun.
FeNO:ssa havaittiin merkitsevä ero ihopistokokeen positiivisuuden mukaan (p < 0,05). Tämä on yhdenmukainen toisen tutkimuksen kanssa, jossa havaittiin merkitsevä korrelaatio ihopistokokeen positiivisuuden ja FeNO:n välillä astmapotilailla, jotka eivät käyttäneet steroideja.22 Grzelewski ym. havaitsivat, että kissan hilseelle allergisilla astmapotilailla oli kohonnut FeNO:n määrä.23 Tutkimusryhmässämme todettiin vähäinen kissa-allergia. Yilmaz ym. havaitsivat myös hyvin vähän kissa- ja koira-allergiaa lemmikkikauppojen työntekijöillä Turkissa.24 Sahiner ym. havaitsivat vähäistä aeroallergeenien herkistymistä astmaa sairastavilla lapsilla kahden ensimmäisen elinvuoden aikana Turkissa.25 Katsomme, että allerginen fenotyyppi yksinään saattaa riittää kohottamaan FeNO-pitoisuuksia.
Korrelaatio FeNO:n ja atopian sekä eri parametrien välillä hävisi monimuuttujaisten logististen regressioiden jälkeen; merkitsevästi kohonneita FeNO-pitoisuuksia havaittiin logistisessa regressioanalyysissä vain potilailla, joilla oli aiemmin ollut ERV:tä. Monilla fenotyypeillä on erilaisia tekijöitä, jotka voivat lisätä tai vähentää FeNO:ta, kuten allergia (voi lisätä FeNO:ta), naissukupuoli (vähentää FeNO:ta), ACT alle 20 (korkea FeNO) ja iäkkäät (matala FeNO). Pahenemisvaiheet heijastavat kuitenkin tulehdusta, ja ne voivat jatkua useiden kuukausien jälkeen. Koska FeNO lisääntyy vastauksena tulehdukseen, edellisen vuoden aikana tapahtuneet pahenemisvaiheet, jotka johtivat ERV:hen, olivat ainoa merkittävä tekijä, joka jäi jäljelle monimuuttujaisen regressioanalyysin jälkeen. Tämä havainto on yhdenmukainen tuoreen FeNO:ta koskevan katsauksen kanssa, jossa Ricciardolo totesi, että FeNO antaa lisätietoa erilaisten astman fenotyyppien erottamisessa, mutta huomautti myös vaikeista/vaikeista astmatapauksista tätä tarkoitusta varten.26 Gelb ym. havaitsivat prospektiivisessa tutkimuksessaan, että 85 %:lla potilaista, joiden FeNO oli yli 28 ppb ja FEV1 alle 76 %, oli ollut vähintään yksi pahenemisvaihe 18 kuukauden jakson aikana.27 Arvelemme, että astmaatikkoja, joilla on kohonnut FeNO-arvo, olisi hoidettava aggressiivisemmin tulehdusta ehkäisevällä hoidolla ja seurattava tarkemmin, mukaan lukien FeNO-arvojen seuranta sen varmistamiseksi, että hengitysteiden tulehdus on tukahdutettu. On tehtävä prospektiivisia tutkimuksia sen selvittämiseksi, voidaanko FeNO:n vähentämiseen tähtäävillä strategioilla ehkäistä myöhempiä pahenemisvaiheita.