DISCUSSION
De studie heeft enkele beperkingen als retrospectieve observationele studie. Hoewel we een groot aantal astma-patiënten hadden (n = 982), voldeden slechts 416 aan de inclusiecriteria. Bovendien konden we niet alle parameters van onze patiënten vóór de behandeling verstrekken, aangezien onze kliniek zich in een academisch ziekenhuis bevindt.
De waarde van FeNO-meting als hulpmiddel bij de klinische beoordeling van astmacontrole is nog onduidelijk op basis van een review van studies over dit onderwerp.5,8,9 In deze studie werd een negatieve correlatie vastgesteld bij het vergelijken van ACT-scores met niveaus van FeNO (p < 0,002, r = -0,31). Het slechte correlatieresultaat werd toegeschreven aan meerdere patiëntfactoren zoals verschillende endotypen en fenotypen en verschillende controllertherapieën met inhaleerbare corticosteroïden en LABA. In totaal 63% van de gevallen had een ACT-score van 20 of hoger en een FeNO-waarde lager dan 35 en kon als gecontroleerd worden beoordeeld. In 37% van de gevallen was de ACT-score lager dan 20, ondanks een lage FeNO-waarde. Wanneer we in deze gevallen rekening houden met andere factoren dan ontsteking die de ACT kunnen verlagen, kan gedacht worden aan comorbide aandoeningen zoals gastro-oesofageale reflux en psychologische stoornissen. Gevallen met een ACT-score van 20 en hoger en een FeNO-waarde van meer dan 35 kunnen te wijten zijn aan ontsteking die niet in de ACT tot uiting komt, zoals een positieve huid-priktest, het hebben van allergische rhinitis, of de mogelijkheid van kleine luchtwegaandoeningen in sommige gevallen van astma. Het bestuderen van de alveolaire NO-concentratie zou nuttig kunnen zijn in deze populatie.10-12 Daarom moet deze situatie in aanmerking worden genomen naast andere factoren bij het herzien van de astmabehandeling.
Er werd geen correlatie waargenomen tussen percentage van voorspelde FEV1 en FeNO-niveaus. Dit komt omdat, hoewel FeNO de werkelijke luchtwegontsteking weergeeft, FEV1 de luchtwegkaliber meet of indirect luchtwegontsteking aangeeft. In een studie uitgevoerd bij 450 kinderen van 7-12 jaar werd een significante correlatie waargenomen tussen FeNO en eosinofielen in het bloed, vooral bij kinderen met atopie. In dezelfde studie werd opnieuw geen correlatie vastgesteld tussen FeNO en spirometriemetingen.13 In een studie uitgevoerd bij astmatische kinderen vonden Mappa et al. dat FeNO geassocieerd was met luchtwegovergevoeligheid en atopie. Zij toonden echter ook aan dat FeNO niet gecorreleerd was met spirometriemetingen.14
Er werd in deze studie geen correlatie vastgesteld met het FeNO-niveau en de ernst van astma. Farrente et al. gaven aan dat de heterogeniteit van problematisch ernstig astma de bruikbaarheid van FeNO alleen als biomarker van ontsteking sterk beperkt.15 In een soortgelijke studie werd gerapporteerd dat FeNO-niveaus correleerden met luchtwegontsteking, maar geen informatie gaven over de aard en ernst van astma.16
NO was lager bij zowel gezonde rokers als astmatische rokers. Bovendien vermindert roken acuut het NO-gehalte en verhoogt het H2O2-gehalte.17 In onze studie werd geen significant verschil in FeNO gevonden tussen degenen die een voorgeschiedenis van roken hadden en degenen die dat niet hadden. Wij veronderstellen dat rokende astmapatiënten andere comorbiditeiten kunnen hebben die de FeNO-niveaus verhogen, wat ons vermogen om een significant verschil te identificeren zou kunnen beïnvloeden.
In onze studie was er een negatieve correlatie tussen leeftijd en FeNO-niveaus (p = 0,009, r = -0,13). Wat geslacht betreft, was er een significant verschil in FeNO-niveaus tussen mannen en vrouwen (p < 0,001). Het sekseverschil in FeNO werd niet toegeschreven aan BMI of spirometriebevindingen, wat consistent is met andere studies.18,19 In één studie bijvoorbeeld was FeNO 25% lager bij vrouwen en 60% hoger bij mensen met atopie, maar werd niet significant beïnvloed door gewicht, lengte of longfunctie.18
Ondanks het feit dat zwaarlijvigheid in verband is gebracht met een toename van de prevalentie van astma, werd een correlatie tussen lichaamsvetpercentage en FeNO niet vastgesteld in studies bij mannen en vrouwen.19 Ciprandi et al. vonden dat de longfunctie significant was verminderd bij astmatische patiënten met overgewicht en obesitas. Een verhoogde BMI heeft echter geen invloed op de FeNO-waarden en het astma-controleniveau.20 In onze studie werd geen correlatie gevonden tussen FeNO-niveaus, ACT-scores, en BMI. In totaal 32% van onze patiënten had een ACT hoger dan of gelijk aan 20 en een FEV1 lager dan 80%; de BMI bij deze patiënten was niet verhoogd in vergelijking met de overige groep (p > .05). Deze bevinding strookt niet met de resultaten van Ciprandi e.a., die concludeerden dat “BMI-beoordeling routinematig zou moeten worden overwogen bij astmapatiënten om bronchiale obstructie aan het licht te brengen, ook bij gecontroleerde astma. “20
Verhoogde FeNO is aangetoond bij patiënten met bronchiëctasieën, allergische rhinitis en astma. Tijdens ontstekingen neemt de expressie van induceerbaar stikstofoxide synthase toe als reactie op specifieke en niet-specifieke stimuli.21 In onze studie was FeNO significant verhoogd bij astmapatiënten met allergische rinitis (p < 0,01) of allergische bindvliesontsteking. Er moet rekening mee worden gehouden dat deze allergische comorbiditeiten tot een verhoging van het FeNO-niveau kunnen leiden.
Er werd een significant verschil gevonden in FeNO volgens de positiviteit van de huid-priktest (p < 0,05). Dit is consistent met een andere studie die een significante correlatie vond tussen huid-prik test positiviteit en FeNO bij astma patiënten die geen steroïden gebruikten.22 Grzelewski et al. vonden dat astmatische patiënten die allergisch waren voor kat huidschilfers een verhoogde FeNO hadden.23 Wij vonden een laag niveau van kat allergie in onze studie groep. Yilmaz et al. vonden ook zeer lage niveaus van katten- en hondenallergie bij werknemers van dierenwinkels in Turkije.24 Sahiner et al. vonden een laag niveau van aeroallergeensensibilisatie bij kinderen met astma tijdens de eerste 2 levensjaren in Turkije.25 Wij zijn van mening dat een allergisch fenotype op zichzelf voldoende zou kunnen zijn om de FeNO-niveaus te verhogen.
De correlatie tussen FeNO en atopie en verschillende parameters ging verloren na multivariate logistische regressies; significant verhoogde FeNO-niveaus werden bij logistische regressieanalyse alleen gevonden bij patiënten met een voorgeschiedenis van ERV’s. Bij veel fenotypes zijn er verschillende factoren die de FeNO kunnen verhogen of verlagen, zoals allergie (kan FeNO verhogen), vrouwelijk geslacht (verlaagde FeNO), ACT onder 20 (hoge FeNO), en ouderen (lage FeNO). Exacerbaties weerspiegelen echter ontsteking, en zij kunnen na vele maanden aanhouden. Omdat de FeNO toeneemt als reactie op ontsteking, waren exacerbaties in het voorgaande jaar die tot een ERV leidden de enige significante factor die overbleef na multivariate regressieanalyse. Deze bevinding komt overeen met een recente review over FeNO, waarin Ricciardolo aangaf dat FeNO aanvullende informatie geeft bij het onderscheiden van verschillende astmafenotypen, maar hiervoor ook wees op moeilijke/ernstige astmagevallen.26 In hun prospectieve studie vonden Gelb et al. dat 85% van de patiënten met een FeNO van meer dan 28 ppb en een FEV1 van minder dan 76% ten minste één exacerbatie had gehad gedurende een periode van 18 maanden.27 Zeiger et al. benadrukten de onafhankelijke relatie tussen FeNO-niveaus van meer dan 300% van voorspeld met een verhoogde toekomstige één-jaars astmabeperking en -risico bij astmatische patiënten die inhalatiecorticosteroïden gebruikten.28 Wij vonden ook dat de ERV van de patiënten met een ACT-score van meer dan of gelijk aan 20 en met een FeNO-waarde van meer dan 35 ppb significant hoger was dan de ERV van de patiënten met een ACT-score van meer dan of gelijk aan 20 en met een FeNO-waarde van minder dan 35 ppb (p = 0,004). Wij speculeren dat astmatici met een verhoogde FeNO agressiever moeten worden behandeld met een ontstekingsremmende therapie en nauwlettender moeten worden gevolgd, inclusief follow-up FeNO-waarden om er zeker van te zijn dat de luchtwegontsteking wordt onderdrukt. Prospectieve studies moeten worden uitgevoerd om te bepalen of strategieën om de FeNO te verlagen latere exacerbaties kunnen voorkomen.