DISCUSSION
Undersøgelsen har nogle begrænsninger, da det er en retrospektiv observationsundersøgelse. Selv om vi havde et stort antal ambulante astmatilfælde (n = 982), var det kun 416, der opfyldte inklusionskriterierne. Desuden kunne vi ikke oplyse alle parametre for vores patienter før behandling, da vores klinik er på et universitetshospital.
Værdien af FeNO-måling som et supplement til klinisk vurdering af astmakontrol er stadig uklar baseret på en gennemgang af undersøgelser, der beskæftiger sig med dette emne.5,8,9 I denne undersøgelse blev der identificeret en negativ korrelation ved sammenligning af ACT-scoringer med niveauer af FeNO (p < 0,002, r = -0,31). Det dårlige korrelationsresultat blev tilskrevet flere patientfaktorer som f.eks. forskellige endotyper og fænotyper og forskellige controllerbehandlinger med inhalationskortikosteroider og LABA. I alt 63 % af tilfældene havde en ACT-score på 20 eller derover og en FeNO-værdi på under 35 og kunne vurderes som kontrolleret. I 37 % af tilfældene var ACT-scoren under 20 på trods af en lav FeNO-værdi. I disse tilfælde kan man, når man tager hensyn til andre faktorer end inflammation, der kan nedsætte ACT, overveje komorbide sygdomme som gastroøsofageal refluks og psykologiske lidelser. Tilfælde med en ACT-score på 20 og derover og en FeNO-værdi på over 35 kan skyldes inflammation, som ikke afspejles i ACT, f.eks. en positiv hudpriktest, allergisk rhinitis eller muligheden for sygdom i de små luftveje i nogle astmatilfælde. Undersøgelse af alveolær NO-koncentration kan være nyttig i denne population.10-12 Derfor bør denne situation tages i betragtning sammen med andre faktorer ved gennemgang af astmabehandlingen.
Der blev ikke observeret nogen korrelation mellem procentdel af forudsagt FEV1 og FeNO-værdier. Dette skyldes, at selv om FeNO afspejler den faktiske luftvejsinflammation, måler FEV1 luftvejskaliber eller indikerer indirekte luftvejsinflammation. I en undersøgelse foretaget på 450 børn i alderen 7-12 år blev der observeret en signifikant korrelation mellem FeNO og eosinofiler i blodet, især hos børn med atopi. I samme undersøgelse blev der igen ikke konstateret nogen korrelation mellem FeNO og spirometriske målinger.13 I en undersøgelse udført på astmatiske børn fandt Mappa et al. at FeNO var forbundet med luftvejshypersensitivitet og atopi. De påviste dog også, at FeNO ikke var korreleret med spirometriske målinger.14
Der blev ikke identificeret nogen korrelation med FeNO-niveauet og astmaens sværhedsgrad i denne undersøgelse. Farrente et al. anførte, at heterogeniteten af problematisk svær astma i høj grad begrænser anvendeligheden af FeNO alene som biomarkør for inflammation.15 I en lignende undersøgelse blev det rapporteret, at FeNO-niveauerne korrelerede med luftvejsinflammation, men at de ikke gav oplysninger om astmas art og sværhedsgrad.16
NO var lavere hos både raske rygere og astmatiske rygere. Desuden reducerer rygning akut NO-niveauet og øger H2O2-niveauet.17 I vores undersøgelse blev der ikke fundet nogen signifikant forskel i FeNO mellem dem, der havde en rygehistorie, og dem, der ikke havde en rygehistorie. Vi antager, at rygende astmatikere kan have andre comorbiditeter, der øger FeNO-niveauerne, hvilket kan påvirke vores evne til at identificere en signifikant forskel.
I vores undersøgelse var der en negativ korrelation mellem alder og FeNO-niveauer (p = 0,009, r = -0,13). Med hensyn til køn var der en signifikant forskel i FeNO-niveauer mellem mænd og kvinder (p < 0,001). Kønsforskellen i FeNO blev ikke tilskrives BMI- eller spirometrifund, hvilket er i overensstemmelse med andre undersøgelser.18,19 I en undersøgelse var FeNO f.eks. 25 % lavere hos kvinder og 60 % højere hos personer med atopi, men var ikke signifikant påvirket af vægt, højde eller lungefunktion.18
Trods det faktum, at fedme er blevet forbundet med en stigning i astmaprævalensen, blev der ikke identificeret en korrelation mellem kropsfedtprocent og FeNO i undersøgelser af mænd og kvinder.19 Ciprandi et al. fandt, at lungefunktionen var signifikant nedsat hos overvægtige og fede astmapatienter. Et øget BMI påvirker dog ikke FeNO-værdierne og astmakontrolniveauet.20 I vores undersøgelse blev der ikke fundet nogen korrelation mellem FeNO-niveauer, ACT-scorer og BMI. I alt 32 % af vores patienter havde ACT over eller lig med 20 og FEV1 mindre end 80 %; BMI hos disse patienter var ikke forhøjet i forhold til den resterende gruppe (p > .05). Dette resultat er ikke i overensstemmelse med resultaterne af Ciprandi et al., som konkluderede, at “BMI-vurdering bør rutinemæssigt overvejes hos astmapatienter for at afsløre bronchial obstruktion, også ved kontrolleret astma. “20
Forhøjet FeNO er blevet påvist hos patienter med bronkiektase, allergisk rhinitis og astma. Under inflammation øges ekspressionen af inducerbar nitrogenoxidsyntase som reaktion på specifikke og uspecifikke stimuli.21 I vores undersøgelse var FeNO signifikant forøget hos astmapatienter med allergisk rhinitis (p < 0,01) eller allergisk konjunktivitis. Det bør tages i betragtning, at disse allergiske komorbiditeter kan føre til en stigning i FeNO-niveauet.
Der blev fundet en signifikant forskel i FeNO i henhold til hudpriktest-positivitet (p < 0,05). Dette er i overensstemmelse med en anden undersøgelse, der fandt en signifikant korrelation mellem hud-prick-test-positivitet og FeNO hos astmapatienter, der ikke brugte steroider.22 Grzelewski et al. fandt, at astmapatienter med allergi over for kattepigmenter havde forhøjet FeNO.23 Vi fandt et lavt niveau af katteallergi i vores undersøgelsesgruppe. Yilmaz et al. fandt også et meget lavt niveau af katte- og hundeallergi hos ansatte i dyrehandlere i Tyrkiet.24 Sahiner et al. fandt et lavt niveau af aeroallergen-sensibilisering hos børn med astma i løbet af de første 2 leveår i Tyrkiet.25 Vi mener, at en allergisk fænotype i sig selv kan være tilstrækkelig til at forhøje FeNO-niveauerne.
Korrelationen mellem FeNO og atopi og forskellige parametre forsvandt efter multivariate logistiske regressioner; signifikant forhøjede FeNO-niveauer blev kun fundet ved logistisk regressionsanalyse hos patienter med en historie med ERVs. Mange fænotyper har en række faktorer, der kan øge eller mindske FeNO, f.eks. allergi (kan øge FeNO), kvindeligt køn (nedsat FeNO), ACT under 20 (høj FeNO) og ældre (lav FeNO). Exacerbationer afspejler imidlertid inflammation, og de kan fortsætte efter mange måneder. Da FeNO stiger som reaktion på inflammation, var eksacerbationer inden for det foregående år, der førte til en ERV, den eneste signifikante faktor, der var tilbage efter multivariat regressionsanalyse. Dette resultat er i overensstemmelse med en nylig gennemgang af FeNO, hvor Ricciardolo angav, at FeNO giver yderligere oplysninger til at skelne mellem forskellige astmafænotyper, men også pegede på vanskelige/svære astmatilfælde til dette formål.26 I deres prospektive undersøgelse fandt Gelb et al. at 85 % af patienterne med FeNO over 28 ppb og FEV1 under 76 % havde mindst én eksacerbation i løbet af en 18-måneders periode.27 Zeiger et al. fremhævede den uafhængige sammenhæng mellem FeNO-niveauer på mere end 300 % af det forudsagte med øget fremtidig etårig astmaforringelse og risiko hos astmapatienter, der bruger inhalationskortikosteroider.28 Vi fandt også, at ERV-raten hos patienter med en ACT-score på 20 eller derover og med en FeNO-værdi på mere end 35 ppb var signifikant højere end ERV-raten hos patienter med en ACT-score på 20 eller derover og med en FeNO-værdi på mindre end 35 ppb (p = 0,004). Vi spekulerer på, at astmatikere med forhøjet FeNO bør behandles mere aggressivt med antiinflammatorisk terapi og følges tættere, herunder opfølgende FeNO-værdier for at sikre, at luftvejsinflammation undertrykkes. Der skal udføres prospektive undersøgelser for at fastslå, om strategier til at sænke FeNO kan forebygge efterfølgende eksacerbationer.