Megbeszélés
A vizsgálatnak vannak bizonyos korlátai, mivel retrospektív megfigyeléses vizsgálatról van szó. Bár nagyszámú járóbeteg asztmás esetet vizsgáltunk (n = 982), csak 416 felelt meg a befogadási kritériumoknak. Ezenkívül nem tudtuk biztosítani betegeink összes paraméterét a kezelés előtt, mivel klinikánk egy egyetemi kórházban található.
A FeNO-mérés értéke az asztmakontroll klinikai értékelésének kiegészítőjeként még mindig nem egyértelmű az ezzel a témával foglalkozó tanulmányok áttekintése alapján.5,8,9 Ebben a vizsgálatban negatív korrelációt azonosítottunk, amikor az ACT-pontszámokat a FeNO-szintekkel hasonlítottuk össze (p < 0,002, r = -0,31). A gyenge korrelációs eredményt több betegtényezőnek tulajdonították, mint például a különböző endotípusok és fenotípusok, valamint az inhalációs kortikoszteroidokkal és LABA-val végzett különböző kontrollterápiák. Az esetek 63%-ában az ACT-pontszám 20 vagy annál magasabb, a FeNO-érték pedig 35 alatti volt, és az esetek 63%-a kontrolláltnak volt értékelhető. Az esetek 37%-ában az ACT-pontszám 20 alatt volt az alacsony FeNO-érték ellenére. Ezekben az esetekben, ha figyelembe vesszük a gyulladáson kívüli olyan tényezőket, amelyek csökkenthetik az ACT-t, olyan társbetegségek jöhetnek számításba, mint a gastrooesophagealis reflux és a pszichés zavarok. A 20-as vagy annál magasabb ACT-pontszámmal és 35 feletti FeNO-értékkel rendelkező esetek hátterében az ACT-ben nem tükröződő gyulladás állhat, például pozitív bőrprick teszt, allergiás rhinitis, vagy egyes asztmás esetekben a kis légúti betegség lehetősége. Az alveoláris NO-koncentráció vizsgálata hasznos lehet ebben a populációban.10-12 Ezért ezt a helyzetet más tényezőkkel együtt figyelembe kell venni az asztmás kezelés felülvizsgálata során.
Nincs összefüggés az előre jelzett FEV1 százalékos aránya és a FeNO-szintek között. Ennek oka, hogy bár a FeNO a tényleges légúti gyulladást tükrözi, a FEV1 a légutak kaliberét méri, vagy közvetve jelzi a légúti gyulladást. Egy 450 7-12 éves gyermeken végzett vizsgálatban szignifikáns korrelációt figyeltek meg a FeNO és a vér eozinofilek között, különösen az atópiás gyermekeknél. Ugyanebben a vizsgálatban a FeNO és a spirometriás mérések között ismét nem találtak összefüggést.13 Egy asztmás gyermekeken végzett vizsgálatban Mappa és munkatársai a FeNO-t a légúti túlérzékenységgel és az atópiával összefüggőnek találták. Ugyanakkor azt is kimutatták, hogy a FeNO nem korrelált a spirometriás mérésekkel.14
Ebben a vizsgálatban nem azonosítottak összefüggést a FeNO-szint és az asztma súlyossága között. Farrente és munkatársai jelezték, hogy a problémás súlyos asztma heterogenitása nagymértékben korlátozza a FeNO önmagában, mint a gyulladás biomarkere hasznosságát.15 Egy hasonló vizsgálatban arról számoltak be, hogy a FeNO-szint korrelált a légúti gyulladással, de nem adott információt az asztma jellegéről és súlyosságáról.16
A FeNO mind az egészséges dohányosok, mind az asztmás dohányosok esetében alacsonyabb volt. Továbbá a dohányzás akut módon csökkenti az NO-szintet és növeli a H2O2-szintet.17 Vizsgálatunkban nem találtunk szignifikáns különbséget a FeNO-ban azok között, akiknek a kórtörténetében volt dohányzás, és azok között, akiknek nem volt. Feltételezésünk szerint a dohányzó asztmásoknak más társbetegségeik is lehetnek, amelyek növelik a FeNO-szinteket, ami befolyásolhatja a szignifikáns különbség azonosításának képességét.
Vizsgálatunkban negatív korreláció volt az életkor és a FeNO-szintek között (p = 0,009, r = -0,13). A nemek tekintetében szignifikáns különbség volt a FeNO-szintek között a férfiak és a nők között (p < 0,001). A FeNO nemek közötti különbséget nem tulajdonították a BMI-nek vagy a spirometriás eredményeknek, ami összhangban van más tanulmányokkal.18,19 Például egy tanulmányban a FeNO 25%-kal alacsonyabb volt a nőknél és 60%-kal magasabb az atópiás betegeknél, de a súly, a magasság vagy a tüdőfunkció nem befolyásolta szignifikánsan.18
Annak ellenére, hogy az elhízást összefüggésbe hozták az asztma gyakoriságának növekedésével, a férfiakkal és nőkkel végzett vizsgálatokban nem találtak összefüggést a testzsírszázalék és a FeNO között.19 Ciprandi és munkatársai azt találták, hogy a tüdőfunkció jelentősen romlott a túlsúlyos és elhízott asztmás betegeknél. A megnövekedett BMI azonban nem befolyásolja a FeNO-értékeket és az asztmakontroll szintjét.20 Vizsgálatunkban nem találtunk összefüggést a FeNO-szintek, az ACT-pontszámok és a BMI között. Betegeink 32%-ánál az ACT értéke 20-nál nagyobb vagy egyenlő volt, a FEV1 pedig 80%-nál kisebb; ezeknél a betegeknél a BMI nem volt emelkedett a többi csoporthoz képest (p > .05). Ez a megállapítás nincs összhangban Ciprandi és munkatársai eredményeivel, akik arra a következtetésre jutottak, hogy “a BMI-értékelést rutinszerűen figyelembe kell venni asztmás betegeknél a hörgőelzáródás feltárása érdekében, kontrollált asztma esetén is. “20
A fokozott FeNO-t mutattak ki bronchiectasisban, allergiás rhinitisben és asztmában szenvedő betegeknél. Gyulladás során az indukálható nitrogén-oxid-szintáz expressziója specifikus és nem specifikus ingerekre válaszul megnő.21 Vizsgálatunkban az allergiás rhinitisben (p < 0,01) vagy allergiás conjunctivitisben szenvedő asztmás betegeknél a FeNO szignifikánsan emelkedett volt. Figyelembe kell venni, hogy ezek az allergiás társbetegségek a FeNO-szintek emelkedéséhez vezethetnek.
A FeNO-ban szignifikáns különbséget találtunk a bőrprick-teszt pozitivitása szerint (p < 0,05). Ez összhangban van egy másik vizsgálattal, amely szignifikáns korrelációt talált a bőrprick-teszt pozitivitás és a FeNO között olyan asztmás betegeknél, akik nem használtak szteroidokat.22 Grzelewski és munkatársai megállapították, hogy a macskapikkelyre allergiás asztmás betegeknél emelkedett a FeNO.23 Vizsgálati csoportunkban alacsony szintű macskaallergiát találtunk. Yilmaz és munkatársai szintén nagyon alacsony szintű macska- és kutyaallergiát találtak a törökországi állatkereskedésekben dolgozók körében.24 Sahiner és munkatársai alacsony szintű aeroallergén-szenzitizációt találtak asztmás gyermekeknél az életük első két évében Törökországban.25 Úgy véljük, hogy az allergiás fenotípus önmagában elegendő lehet a FeNO-szintek emelkedéséhez.
A FeNO és az atópia, valamint a különböző paraméterek közötti összefüggés a többváltozós logisztikus regresszió után elveszett; szignifikánsan emelkedett FeNO-szinteket csak az ERV-s betegeknél találtunk a logisztikus regressziós elemzés során. Számos fenotípusnál számos tényező növelheti vagy csökkentheti a FeNO-t, például az allergia (növelheti a FeNO-t), a női nem (csökkent FeNO), a 20 év alatti ACT (magas FeNO) és az idősek (alacsony FeNO). A súlyosbodások azonban a gyulladást tükrözik, és hónapok múltán is folytatódhatnak. Mivel a FeNO a gyulladásra adott válaszként növekszik, az előző éven belüli, ERV-hez vezető exacerbációk voltak az egyetlen szignifikáns tényező, amely a többváltozós regressziós elemzés után megmaradt. Ez az eredmény összhangban van a FeNO-ról nemrégiben megjelent áttekintéssel, amelyben Ricciardolo jelezte, hogy a FeNO további információt nyújt a különböző asztmafenotípusok megkülönböztetésében, de e célból kiemelte a nehéz/súlyos asztmás eseteket is.26 Gelb és munkatársai prospektív vizsgálatukban azt találták, hogy a 28 ppb-nél nagyobb FeNO-val és 76%-nál kisebb FEV1-gyel rendelkező betegek 85%-ának volt legalább egy exacerbációja egy 18 hónapos időszak alatt.27 Zeiger és munkatársai kiemelték a független kapcsolatot az előrejelzett érték 300%-át meghaladó FeNO-szint és a fokozott jövőbeli egyéves asztmás károsodás és kockázat között az inhalációs kortikoszteroidokat alkalmazó asztmás betegeknél.28 Mi is azt találtuk, hogy a 20-nál nagyobb vagy azzal egyenlő ACT-pontszámmal és 35 ppb-nél nagyobb FeNO-értékkel rendelkező betegek ERV-je szignifikánsan magasabb volt, mint a 20-nál nagyobb vagy azzal egyenlő ACT-pontszámmal és 35 ppb-nél kisebb FeNO-értékkel rendelkező betegek ERV-je (p = 0,004). Feltételezésünk szerint az emelkedett FeNO-értékkel rendelkező asztmásokat agresszívebben kell kezelni gyulladáscsökkentő terápiával, és szorosabban kell követni őket, beleértve a FeNO-értékek nyomon követését is, hogy megbizonyosodjunk a légúti gyulladás elfojtásáról. Prospektív vizsgálatokat kell végezni annak megállapítására, hogy a FeNO csökkentésére irányuló stratégiák megelőzhetik-e a későbbi súlyosbodásokat.