Robert Brent, MD, PhD
Följande information gäller reproduktiva risker med strålningsexponering för kvinnor som är gravida och har frågor om risken för fosterskador och missfall. Den riktar sig också till män och kvinnor som oroar sig för strålningsexponering som de har haft och som kan påverka utvecklingen av deras spermier eller ägg (ova) och deras risk för genetiska sjukdomar på grund av strålningsexponeringen. I de följande punkterna presenteras några grundläggande begrepp som en introduktion för att hjälpa till att förstå den mer specifika information som ges senare. Man måste dock komma ihåg att varje frisk kvinna utan personlig eller familjehistoria av reproduktions- eller utvecklingsproblem börjar sin graviditet med en 3-procentig risk för fosterskador och en 15-procentig risk för missfall. Detta är bakgrundsrisker för alla friska gravida kvinnor.
Ioniserande strålning är den typ av elektromagnetisk strålning som produceras av röntgenapparater, radioaktiva isotoper (radionuklider) och strålbehandlingsapparater. Det finns risk för att embryot eller fostret exponeras under diagnostiska eller terapeutiska förfaranden för kvinnor som är gravida och som genomgår röntgenstrålning, fluoroskopi eller strålterapi eller som administreras flytande radioaktiva ämnen. För att fastställa riskerna med en strålningsexponering är det bäst att begära en konsultation från en hälsofysiker som arbetar vid eller är konsult för den organisation där ingreppen utfördes. I många fall skulle en utvärdering av strålningsexponeringen inte vara nödvändig eftersom det radiologiska förfarandet inte exponerade det embryo som håller på att utvecklas.
De flesta diagnostiska förfaranden utsätter embryot för mindre än 50 mSv.1 Denna nivå av strålningsexponering ökar inte reproduktionsriskerna (vare sig fosterskador eller missfall). Enligt publicerad information är den rapporterade stråldosen som leder till en ökad förekomst av fosterskador eller missfall över 200 mSv.
Ett annat viktigt övervägande är i vilket skede av graviditeten strålningsexponeringen inträffade:
- Under de första två veckorna efter konceptionen eller de andra två veckorna från den senaste menstruationsperioden är embryot mycket motståndskraftigt mot de missbildande effekterna av röntgenstrålar. Embryot är dock känsligt för de dödliga effekterna av röntgenstrålar, även om det krävs doser som är mycket högre än 50 mSv för att orsaka missfall.
- Från den tredje till den åttonde graviditetsveckan befinner sig embryot i en period av tidig embryonal utveckling, men påverkas inte av vare sig fosterskador, graviditetsbortfall eller tillväxthämning, såvida inte exponeringen ligger väsentligt över exponeringen på 200 mSv.
- Från den åttonde till den femtonde graviditetsveckan är embryot eller fostret känsligt för strålningens effekter på det centrala nervsystemet. Men även här måste exponeringen vara mycket hög. Tröskelvärdet har beräknats vara högre än 300 mSv innan man kan se en effekt på IQ hos det embryo som håller på att utvecklas. Allmänna diagnostiska undersökningar når inte upp till dessa nivåer och därför är dessa effekter sällan ett bekymmer för patienterna.
- Över den 20:e graviditetsveckan, när fostret är fullt utvecklat, har det blivit mer motståndskraftigt mot strålningens utvecklingseffekter. I själva verket är fostret förmodligen inte mer sårbart för många av strålningens effekter än modern under den senare delen av graviditeten. Men det viktigaste är att praktiskt taget inga av de diagnostiska radiologiska förfarandena kommer att påverka ett embryo i detta sena skede av graviditeten, och det finns definitivt ingen risk för fosterskador eller missfall till följd av de olika exponeringar som förekommer vid diagnostiska undersökningar.
- Den reproduktiva risken för icke-joniserande strålning, som omfattar elektromagnetiska fält som sänds ut från datorer, mikrovågskommunikationssystem, mikrovågsugnar, kraftledningar, mobiltelefoner, hushållsapparater, värmekuddar och värmande filtar, flygplatsers screeningapparater för metallföremål och diagnostiska nivåer av ultraljud, har undersökts utförligt. Två nationella kommittéer av forskare har utvärderat risken med dessa icke-joniserande strålningskällor. Båda kommittéerna har publicerat böcker i ämnet. Den första kom ut 1993 från den panel från Oak Ridge Associated University som skapades av Vita huset medan den andra var en produkt av kommittén från National Academy of Sciences. Båda dessa grupper drog slutsatsen att reproduktionsrisken med icke-joniserande strålning är minimal om ens existerande.
Radiationsexponering av embryon eller äggstockar från diagnostiska röntgenundersökningar
När en diagnostisk röntgenundersökning av huvudet, tänderna, bröstkorgen, armarna, nacken eller benen görs vid en kvalificerad anläggning, är strålningsexponeringen inte för embryon eller äggstockar. Spridning som kan nå embryot, om det finns någon, skulle vara extremt liten och skulle inte utgöra en ökad risk för fosterskador eller missfall. Den viktigaste frågan är den faktiska stråldos som embryot får. Vid diagnostiska röntgenundersökningar skulle det embryo som håller på att utvecklas inte få en dos som skulle leda till någon mätbar ökad reproducerbar risk. Detta gäller endast exponering från diagnostiska radiologiska undersökningar, inklusive datortomografi (CT) och fluoroskopi av icke-buk- eller bäckenområdet.
Diagnostiska röntgenundersökningar som kan medföra direkt strålningsexponering av det utvecklande embryot omfattar a) röntgen av ryggen (ländrygg) för att utvärdera smärta i nedre delen av ryggen eller smärta på en nervväg, b) intravenöst pyelogram (IVP) för att undersöka njurfunktionen, c) övre gastrointestinala serier för att utvärdera gastrointestinala symtom, (d) Nedre gastrointestinala serier (bariumema) för att undersöka tjocktarmens struktur och funktion, e) röntgenundersökningar av blåsans funktion, f) röntgenundersökningar av gallblåsan och gallblåsans funktion, g) röntgenundersökningar av livmoderns och äggledarnas struktur och funktion med det förfarande som kallas hysterosalpingogram (HSP), h) röntgenundersökningar av bäckenet och höfterna på grund av höftsmärta, och i) standardröntgenundersökningar av buken.
Dessa undersökningar kan utsätta embryot eller äggstockarna för strålning. Röntgenstrålen vid ovan nämnda förfaranden kan dock vara eller inte vara riktad mot embryot eller äggstockarna. I vissa fall exponeras embryot kanske inte alls, och för andra kan embryot eller äggstockarna exponeras endast under en del av undersökningen. Om en gravid kvinna har genomgått något av dessa ingrepp och har frågor om stråldosen är det första steget att be röntgenavdelningen eller en hälsofysiker vid den institution där ingreppet/ingreppen utfördes fastställa den faktiska stråldos som embryot eller äggstockarna fått.
Det finns två viktiga fakta att ta hänsyn till när en utvärdering utförs. För det första kommer exponeringen i de allra flesta fall att vara låg och kommer inte att utgöra en reproduktionsrisk för embryot med avseende på fosterskador eller missfall. För det andra måste varje kvinna, oavsett vilken dos hon får från dessa förfaranden, inse att när hon inleder en graviditet har hon en reproduktionsrisk (så kallade bakgrundsrisker) på 3 procent för allvarliga fosterskador och 15 procent för missfall. Dessa risker förändras beroende på moderns familjehistoria och hennes egen reproduktionshistoria.
Strålningsexponering av embryot eller fostret från diagnostisk nuklearmedicin
Gravida kvinnor kan få radioaktiva ämnen för behandling av olika medicinska tillstånd medan de är gravida. Vissa av dessa radioaktiva ämnen kan administreras innan patienten vet att hon är gravid.
Strålningsexponering av embryo eller foster från terapiprocedurer som innebär eller kan innebära exponering av buken
En form av strålbehandling för cancer och andra sjukdomar är administrering (oralt eller genom injektion) av radioaktiva material för att behandla olika sjukdomstillstånd. Den vanligaste av dessa är oral administrering av radioaktivt jod, som används för att behandla hypertyreos eller cancer i sköldkörteln. En annan form av terapi, radioaktiva frön, kan placeras i olika organ och vävnader för att behandla cancer. Slutligen kan strålning från stora maskiner (linjäracceleratorer) användas för att behandla cancer och andra sjukdomar. I nästan alla fall kommer dessa användningar av strålning inte att förekomma när en kvinna är gravid eftersom läkaren är medveten om graviditeten och därför tar hänsyn till detta innan han eller hon beslutar sig för att göra dessa ingrepp. Om läkaren anser att det skulle innebära en betydande risk för mamman att skjuta upp ingreppet tills barnet är fött, kan han/hon besluta att gå vidare och kommer att dela med sig av de eventuella riskerna med strålningsexponering för det ofödda barnet till dig.
Enstaka gånger ges radioaktivt jod för behandling av hypertyreoidism eller cancer i sköldkörteln till en kvinna som kanske ännu inte vet att hon är gravid. I dessa fall är det viktigt att exponeringen av embryot eller fostret fastställs innan någon rådgivning kan ges. Det rekommenderas att denna bedömning görs av en hälsofysiker, en nuklearmedicinsk läkare eller en strålningsonkolog som är knuten till den institution där ingreppet ägde rum.
Då strålbehandling för cancer innebär ganska höga stråldoser är det mycket troligt att embryot kommer att påverkas om strålbehandlingen inleds under graviditeten. I de tidiga stadierna av graviditeten är embryots känslighet sådan att doser på hundratals rad per dag av fraktionerad strålbehandling inte skulle göra det möjligt för embryot att överleva. När exponeringarna sker senare under dräktigheten minskar embryots känslighet, men det är fortfarande sårbart för de celldödande effekterna. Därför finns det fortfarande oro för strålningseffekter även om embryot kan överleva.
Det är möjligt att även vid strålbehandling av andra delar av kroppen kan embryot få en exponering som ökar risken för biologiska effekter. Återigen är det viktigt att exponeringen av embryot eller fostret fastställs innan någon rådgivning kan ges. Det rekommenderas att denna bestämning erhålls från hälsofysikern, en nuklearmedicinsk läkare eller en strålningsonkolog som är knuten till den institution där ingreppet ägde rum.
Familjemedlemmar eller vänner som får extern strålbehandling
Det är en vanlig uppfattning att efter strålbehandling med en röntgenapparat med hög energi (linjäraccelerator) kan den person som fått behandlingen vara ”radioaktiv”. Detta är inte sant. Strålbehandlingen gör inte att patienten blir radioaktiv och blir en källa till strålningsexponering. Därför behöver kontakten med personer som får extern strålbehandling inte ändras eller begränsas.
Familjemedlemmar eller vänner som fått radioaktiva ämnen för diagnos eller terapi
Om familjemedlemmar eller vänner har fått radioaktiva ämnen för diagnos eller terapi kommer de att innehålla en del kvarvarande radioaktivitet när de lämnar anläggningen. Efter ett diagnostiskt förfarande får de lämna sjukhuset omedelbart om det inte finns andra skäl som gör att de måste läggas in på sjukhus. I dessa fall har de fått en liten mängd radioaktiva ämnen – bara tillräckligt för att lyckas genomföra ingreppet. Det finns inga särskilda farhågor om att interagera med dem.
Det kan dock vara annorlunda om de har fått radioaktivt material för ett behandlingsförfarande. I vissa fall kan de behöva stanna på sjukhus i några dagar eftersom de fått en hel del radioaktivitet. Även när de får åka hem kommer mängden radioaktivitet som de fortfarande har inom sig att vara mycket mindre, men oftast mer än vad de skulle ha fått vid ett diagnostiskt förfarande. Beroende på när patienten får åka hem och hur mycket radioaktivitet som administrerades kan det finnas särskilda försiktighetsåtgärder eller inte. I de fall då ytterligare riktlinjer behövs får patienten instruktioner från sin vårdgivare om extra försiktighetsåtgärder som ska vidtas. Några av dessa försiktighetsåtgärder kan vara att begränsa tiden i närheten av barn eller någon som är gravid. Om du är en familjemedlem kan du diskutera dessa direkt med läkaren. Om vänner genomgått ingreppet skulle de ha fått informationen så att du kan diskutera dina farhågor med dem.
Strålningsexponering av spermier från diagnostiska röntgenundersökningar
Det finns inga risker för genetiska förändringar i spermier om testikeln/ testiklarna inte har exponerats. Exponering av testiklarna och därmed exponering av spermier kan förekomma vid vissa av följande diagnostiska röntgenundersökningar: (a) buk, höfter eller bäcken, (b) nedre delen av ryggraden, (c) undersökningar av urinblåsan, intravenösa pyelogram (IVP), (d) fluoroskopi för urinvägsfunktion och (e) barium lavemang (nedre GI). Exponeringen av spermier från dessa förfaranden ligger i allmänhet under 100 mSv.
Risken med strålningsexponering av spermier före befruktning har studerats i två stora populationer. De flesta patienters oro är om strålningsexponeringen av spermierna kommer att leda till fosterskador. I den ena studien studerades tusentals patienter som utsattes för strålning i Hiroshima och Nagasaki och som hade familjer för att undersöka förekomsten av genetiska sjukdomar och andra reproduktiva effekter. Efter 50 års studier av denna population har man inte kunnat påvisa någon ökning av genetiska sjukdomar. Vad man lärt sig är att risken är extremt liten och att man behöver mycket stora populationer för att påvisa denna risk. Med andra ord är risken från strålningen för liten för att upptäckas bland den spontana förekomsten av mutationer och den ärftliga komponenten av mutationer som kan påverka avkomman.
Samma sak har män som utsatts för strålbehandling och fått stora stråldoser som kan ha exponerat testiklarna samt kemoterapi med läkemedel och kemikalier, som är mutagena, studerats av National Cancer Institute. Det finns nu flera tusen patienter som har överlevt cancer som inträffade i barndomen, ungdomsåren eller tidigt vuxenliv. Familjerna till dessa personer har inte heller uppvisat någon ökning av fosterskador eller missfall.
Det är möjligt att infertilitet eller sterilitet kan uppstå om testiklarna utsätts för hög strålningsexponering. På grund av de teoretiska riskerna råder vi män som har haft även diagnostiska strålningsexponeringar att vänta i minst två spermatogenescykler, vilket är ungefär fyra månader. Även om dessa mycket låga exponeringar som förekommer vid diagnostiska radiologiska förfaranden är så låga att det förmodligen inte ens finns en mätbar risk, ger vi ändå denna rekommendation om att vänta efter strålningsexponeringen.
Stålningsexponering av spermier vid strålbehandling
Strålning av bäckenet, höften, lårbenet, urinblåsan och prostatan med extern strålning kan innebära att testiklarna utsätts för strålning. Även om det är möjligt att skydda testiklarna vid vissa av dessa strålbehandlingar kan spridningsstrålningen fortfarande vara ganska hög. Tyvärr är den viktigaste komplikationen vid mycket höga doser till testiklarna infertilitet. För de patienter som förblir fertila efter behandlingen ökar deras reproduktionsrisker inte nämnvärt. Med andra ord är risken för fosterskador i nästa generation för de män som förblir fertila och blir gravida ganska liten. Studier av de som överlevt atombomben visar även i gruppen med hög exponering att det inte finns någon ökad förekomst av kromosomavvikelser eller genetiska sjukdomar i nästa generation. Detta gäller även studier från National Cancer Institute, som visar att patienter som hade cancer och fick kemoterapi och strålning inte hade någon ökad förekomst av genetiska sjukdomar eller fosterskador i nästa generation, även om de hade problem med infertilitet.
Nonjoniserande strålningsexponering från mikrovågskällor för kommunikation
Källorna till mikrovågsstrålning för kommunikation innefattar mikrovågstorn i bostadsområden som används för kommunikationsutrustning av räddningsstyrkor, brandkårer och polismyndigheter, för andra som använder sig av räddningstjänster eller helt enkelt för mobiltelefonförbindelser i det området. Dessa mikrovågor är icke-joniserande strålning och utgör ingen risk för reproduktionseffekter. De kommer inte att öka risken för fosterskador eller missfall för personer som utsätts för tornutsläpp eller genom att bo nära antennen för räddningstjänsten i ett samhälle.
Andra källor inkluderar byggnader där det finns ett antal mikrovågsantenner för överföring av kommunikation och video. Dessa paraboler är mottagare; de är inte antenner. De avger ingen mikrovågsstrålning men tar emot mikrovågor antingen från satelliter eller antenner som satts upp på avlägsna platser. De utgör ingen som helst risk.
1mSv är en enhet för absorberad strålningsdos och är en indikation på hur mycket energi som absorberas i vävnad.