Robert Brent, MD, PhD
De volgende informatie heeft betrekking op reproductieve risico’s van blootstelling aan straling voor vrouwen die zwanger zijn en vragen hebben over het risico van geboorteafwijkingen en miskramen. De informatie is ook bestemd voor mannen en vrouwen die zich zorgen maken over stralingsblootstellingen die van invloed kunnen zijn op de ontwikkeling van hun sperma of eicellen (eicellen) en op hun risico op genetische ziekten als gevolg van de stralingsblootstelling. De volgende paragrafen zijn enkele basisbegrippen als inleiding om de meer specifieke informatie die later wordt verstrekt te helpen begrijpen. Men mag echter niet vergeten dat elke gezonde vrouw zonder persoonlijke of familiale voorgeschiedenis van voortplantings- of ontwikkelingsproblemen aan haar zwangerschap begint met een risico van 3 procent op geboorteafwijkingen en een risico van 15 procent op een miskraam. Dit zijn achtergrondrisico’s voor alle gezonde zwangere vrouwen.
Ioniserende straling is het soort elektromagnetische straling dat wordt geproduceerd door röntgenapparaten, radioactieve isotopen (radionucliden), en bestralingstherapieapparatuur. Bij vrouwen die zwanger zijn en röntgenstralen, fluoroscopie of stralingstherapie ondergaan of vloeibare radioactieve stoffen toegediend krijgen, bestaat de mogelijkheid dat het embryo of de foetus wordt blootgesteld tijdens de diagnostische of therapeutische procedures. Om de risico’s van een stralingsblootstelling te bepalen, kunt u het best een consult aanvragen bij een gezondheidsfysicus die werkt bij of als consultant optreedt voor de organisatie waar de procedures werden uitgevoerd. In veel gevallen zou een evaluatie van de stralingsblootstelling niet nodig zijn omdat de radiologische procedure het zich ontwikkelende embryo niet heeft blootgesteld.
De meeste diagnostische procedures stellen het embryo bloot aan minder dan 50 mSv.1 Dit niveau van stralingsblootstelling verhoogt de reproductieve risico’s niet (noch geboorteafwijkingen, noch miskraam). Volgens gepubliceerde informatie ligt de gerapporteerde stralingsdosis die leidt tot een verhoogde incidentie van geboorteafwijkingen of miskraam boven 200 mSv.
Een andere belangrijke overweging is het stadium van de zwangerschap waarin de stralingsblootstelling plaatsvond:
- In de eerste twee weken na de conceptie of de tweede twee weken na de laatste menstruatie, is het embryo zeer resistent tegen de misvormende effecten van röntgenstraling. Het embryo is echter wel gevoelig voor de dodelijke effecten van röntgenstraling, hoewel doses veel hoger dan 50 mSv nodig zijn om een miskraam te veroorzaken.
- Van de derde tot de achtste week van de zwangerschap bevindt het embryo zich in de periode van de vroege embryonale ontwikkeling, maar wordt het niet getroffen door geboorteafwijkingen, zwangerschapsverlies of groeiachterstand, tenzij de blootstelling aanzienlijk boven de 200 mSv ligt.
- Van de achtste tot de vijftiende week van de zwangerschap is het embryo of de foetus gevoelig voor de effecten van straling op het centrale zenuwstelsel. Maar ook hier moet de blootstelling zeer hoog zijn. De drempelwaarde wordt geraamd op meer dan 300 mSv voordat een effect op het IQ van het zich ontwikkelende embryo kan worden waargenomen. Bij algemeen diagnostisch onderzoek worden deze niveaus niet bereikt en daarom zijn deze effecten voor de patiënt zelden zorgwekkend.
- Buiten de 20e week van de zwangerschap, wanneer de foetus volledig ontwikkeld is, is deze beter bestand tegen de ontwikkelingseffecten van straling. In feite is de foetus waarschijnlijk niet kwetsbaarder voor veel van de effecten van straling dan de moeder in het laatste deel van de zwangerschap. Maar het belangrijkste is dat vrijwel geen van de radiologische diagnostische procedures een embryo in dit late stadium van de zwangerschap zal aantasten en dat er zeker geen risico bestaat op geboorteafwijkingen of miskraam als gevolg van de reeks blootstellingen die zich voordoen bij diagnostisch onderzoek.
- Het reproductieve risico van niet-ioniserende straling, waaronder elektromagnetische velden die worden uitgezonden door computers, microgolfcommunicatiesystemen, microgolfovens, hoogspanningsleidingen, mobiele telefoons, huishoudelijke apparaten, verwarmingskussens en warmtedekens, apparaten voor het screenen van metalen voorwerpen op luchthavens, en diagnostische niveaus van echografie, is uitgebreid bestudeerd. Twee nationale comités van wetenschappers hebben het risico van deze niet-ioniserende stralingsbronnen geëvalueerd. Beide comités hebben boeken over dit onderwerp gepubliceerd. Het eerste kwam uit in 1993 van het Oak Ridge Associated University panel dat was opgericht door het Witte Huis, terwijl het tweede het product was van het comité van de National Academy of Sciences. Beide groepen kwamen tot de conclusie dat het reproductieve risico van niet-ioniserende straling minimaal is, als het al bestaat.
Stralingsblootstelling aan embryo of eierstokken bij diagnostisch röntgenonderzoek
Wanneer een diagnostisch röntgenonderzoek plaatsvindt van het hoofd, de tanden, de borst, de armen, de nek of de benen in een gekwalificeerde instelling, is er geen sprake van stralingsblootstelling aan het embryo of de eierstokken. Eventuele verstrooiing die het embryo zou kunnen bereiken, zou uiterst gering zijn en zou geen verhoogd risico op geboorteafwijkingen of miskraam inhouden. Het belangrijkste punt is de stralingsdosis die het embryo werkelijk ontvangt. Bij diagnostisch röntgenonderzoek zou het zich ontwikkelende embryo geen dosis ontvangen die zou leiden tot een meetbaar verhoogd reproduceerbaar risico. Dit heeft alleen betrekking op de blootstelling ten gevolge van diagnostisch radiologisch onderzoek, met inbegrip van computergestuurde tomografie (CT) en fluoroscopie van de niet-abdominale of bekkengebieden.
Diagnostische röntgenstudies die rechtstreekse blootstelling van het zich ontwikkelende embryo aan straling kunnen inhouden, zijn onder meer (a) röntgenstralen van de rug (lumbale wervelkolom) voor de evaluatie van pijn in de onderrug of van een zenuwroute, (b) intraveneus pyelogram (IVP) om de nierfunctie te onderzoeken, (c) series van de bovenste GI voor de evaluatie van gastro-intestinale symptomen, (d) series van de onderste dunne darm (bariumklysma) om de structuur en de functie van de dikke darm te onderzoeken, (e) röntgenonderzoek van de blaasfunctie, (f) röntgenonderzoek van de galblaas en de functie van de galblaas, (g) röntgenonderzoek van de structuur en de functie van de baarmoeder en de eileiders met de procedure bekend als een hysterosalpingogram (HSP), (h) röntgenonderzoek van het bekken en de heupen in verband met heuppijn, en (i) standaard röntgenonderzoek van de buik.
Bij deze onderzoeken kunnen het embryo of de eierstokken aan straling worden blootgesteld. De röntgenbundel in de bovengenoemde procedures kan echter al dan niet op het embryo of de eierstokken worden gericht. In sommige gevallen wordt het embryo helemaal niet blootgesteld, en in andere gevallen worden het embryo of de eierstokken slechts gedurende een deel van het onderzoek blootgesteld. Als een zwangere vrouw een van deze procedures heeft ondergaan en vragen heeft over de stralingsdosis, is de eerste stap de radiologieafdeling of een gezondheidsfysicus van de instelling waar de procedure(s) werd(en) uitgevoerd, de werkelijke stralingsdosis te laten bepalen die het embryo of de eierstokken hebben ontvangen.
Er zijn twee belangrijke feiten waarmee rekening moet worden gehouden wanneer een evaluatie wordt uitgevoerd. Ten eerste zal de blootstelling in de overgrote meerderheid van de gevallen gering zijn en geen reproductief risico voor het embryo inhouden voor geboorteafwijkingen of miskraam. Ten tweede moet elke vrouw, ongeacht de dosis die zij bij deze procedures ontvangt, beseffen dat zij bij het begin van een zwangerschap een reproductief risico (het zogeheten achtergrondrisico) heeft van 3% op ernstige aangeboren afwijkingen en 15% op een miskraam. Deze risico’s veranderen afhankelijk van de familiegeschiedenis van de moeder en haar eigen voortplantingsgeschiedenis.
Stralingsblootstelling van het embryo of de foetus als gevolg van diagnostische nucleaire geneeskunde
Tijdens de zwangerschap kunnen aan zwangere vrouwen radioactieve stoffen worden toegediend voor de behandeling van verschillende medische aandoeningen. Sommige van deze radioactieve stoffen kunnen worden toegediend voordat de patiënte weet dat zij zwanger is.
Stralingsblootstelling van het embryo of de foetus ten gevolge van therapieprocedures waarbij de buik wordt of kan worden blootgesteld
Een vorm van stralingstherapie voor kanker en andere ziekten is de toediening (oraal of via injectie) van radioactieve stoffen om verschillende ziektetoestanden te behandelen. De meest voorkomende is de orale toediening van radioactief jodium, dat wordt gebruikt om hyperthyreoïdie of kanker van de schildklier te behandelen. Een andere vorm van therapie, radioactieve zaadjes, kunnen in verschillende organen en weefsels worden geplaatst om kanker te behandelen. En tenslotte kan straling afkomstig van grote machines (lineaire versnellers) worden gebruikt om kanker en andere ziekten te behandelen. In bijna alle gevallen zullen deze bestralingsmethoden niet worden toegepast wanneer een vrouw zwanger is, omdat de arts op de hoogte is van de zwangerschap en daarmee rekening houdt alvorens te besluiten deze procedures uit te voeren. Als de arts van mening is dat het uitstellen van de procedure tot de baby geboren is een aanzienlijk risico voor de moeder zou betekenen, dan kan hij/zij besluiten om door te gaan en zal hij/zij de mogelijke risico’s van de blootstelling aan straling voor het ongeboren kind met u bespreken.
Occidenteel wordt radioactief jodium voor de behandeling van hyperthyreoïdie of schildklierkanker toegediend aan een vrouw die nog niet weet dat ze zwanger is. In deze gevallen is het van essentieel belang dat de blootstelling aan het embryo of de foetus wordt bepaald voordat advies kan worden verstrekt. Het wordt aanbevolen dat deze bepaling wordt verkregen van de geneesheer-fysicus, een nucleair geneeskundige, of een stralingsoncoloog verbonden aan de instelling waar de procedure heeft plaatsgevonden.
Omdat bij de bestraling van kanker vrij hoge stralingsdoses worden gebruikt, is het zeer waarschijnlijk dat het embryo zal worden aangetast als tijdens de zwangerschap met bestraling wordt begonnen. In het beginstadium van de zwangerschap is de gevoeligheid van het embryo zodanig dat het embryo bij doses van honderden stralen per dag van gefractioneerde bestralingstherapie niet zou kunnen overleven. Wanneer de blootstelling later in de zwangerschap plaatsvindt, neemt de gevoeligheid van het embryo af, maar is het nog steeds kwetsbaar voor de celdodende effecten. Er is dus nog steeds bezorgdheid over stralingseffecten, ook al zou het embryo kunnen overleven.
Het is mogelijk dat zelfs bij bestraling van andere delen van het lichaam, het embryo een blootstelling krijgt die het risico op biologische effecten verhoogt. Ook hier is het van essentieel belang dat de blootstelling van het embryo of de foetus wordt vastgesteld voordat advies kan worden gegeven. Het verdient aanbeveling deze vaststelling te laten doen door de arts voor de gezondheidszorg, een nucleair geneeskundige of een stralingsoncoloog die verbonden is aan de instelling waar de procedure heeft plaatsgevonden.
Familieleden of vrienden die een bestraling met externe straling hebben ondergaan
In het algemeen wordt gedacht dat na bestraling met een hoogenergetisch röntgenapparaat (een lineaire versneller) de persoon die de behandeling heeft ondergaan, “radioactief” kan zijn. Dit is niet waar. De bestralingstherapie veroorzaakt niet dat de patiënt radioactief wordt en een bron van stralingsblootstelling is. Daarom hoeft het contact met personen die uitwendige bestralingstherapie ondergaan niet te worden gewijzigd of beperkt.
Familieleden of vrienden die radioactieve stoffen toegediend hebben gekregen voor diagnose of therapie
Als familieleden of vrienden radioactieve stoffen toegediend hebben gekregen voor diagnose of therapie, zullen zij enige restradioactiviteit bevatten wanneer zij de instelling verlaten. Na een diagnostische procedure mogen zij de instelling onmiddellijk verlaten, tenzij er andere redenen zijn waarom zij in het ziekenhuis moeten worden opgenomen. In dat geval hebben zij slechts een kleine hoeveelheid radioactieve stoffen toegediend gekregen – slechts genoeg om de procedure met succes uit te voeren. Er zijn geen speciale zorgen over de interactie met hen.
Het kan echter anders zijn, indien zij radioactieve stoffen hebben ontvangen voor een therapie procedure. In sommige gevallen moeten zij een paar dagen in het ziekenhuis blijven omdat zij nogal wat radioactiviteit hebben ontvangen. Zelfs wanneer zij naar huis mogen, zal de hoeveelheid radioactiviteit die zij nog in zich hebben veel minder zijn, maar meestal meer dan bij een diagnostische procedure het geval zou zijn. Afhankelijk van het tijdstip waarop de patiënt naar huis mag en de hoeveelheid radioactiviteit die is toegediend, kunnen er al dan niet speciale voorzorgsmaatregelen worden genomen. In gevallen waarin extra richtlijnen nodig zijn, krijgt de patiënt instructies van zijn zorgverlener over de extra voorzorgsmaatregelen die moeten worden genomen. Sommige van deze voorzorgsmaatregelen kunnen inhouden dat men zich niet te dicht bij kinderen of zwangere vrouwen bevindt. Als u een familielid bent, kunt u dit rechtstreeks met de arts bespreken. Als vrienden de procedure hebben ondergaan, hebben zij de informatie ontvangen, zodat u uw bezorgdheid met hen kunt bespreken.
Blootstelling van het sperma aan straling door diagnostisch röntgenonderzoek
Er zijn geen risico’s voor genetische veranderingen in het sperma als de testikel(s) niet is (zijn) blootgesteld. Blootstelling van de testikels, en dus ook van het sperma, kan optreden bij sommige van de volgende diagnostische röntgenonderzoeken: (a) abdomen, heupen of bekken, b) lagere wervelkolom, c) blaasonderzoek, intraveneuze pyelogrammen (IVP’s), d) fluoroscopie voor de functie van de urinewegen, en e) bariumklysma’s (lagere GI). De blootstelling aan het sperma ten gevolge van deze procedures is over het algemeen lager dan 100 mSv.
Het risico van blootstelling van sperma aan straling vóór de conceptie is bestudeerd in twee grote populaties. De bezorgdheid van de meeste patiënten is of de blootstelling van het sperma aan straling zal leiden tot geboorteafwijkingen. In één studie werden duizenden patiënten die in Hiroshima en Nagasaki aan straling waren blootgesteld en gezinnen hadden, onderzocht op de incidentie van genetische ziekten en andere effecten op de voortplanting. Na 50 jaar studie van deze populatie is er geen aantoonbare toename van genetische ziekten. Wat men heeft geleerd is dat het risico uiterst klein is en dat je zeer grote populaties nodig hebt om dit risico aan te tonen. Met andere woorden, het risico van de straling is te klein om te worden gedetecteerd te midden van de spontane incidentie van mutaties en de erfelijke component van mutaties die de nakomelingen kunnen beïnvloeden.
Ook mannen die aan bestralingstherapie zijn blootgesteld en grote stralingsdoses hebben gekregen die de testikels kunnen hebben blootgesteld, alsmede chemotherapie met geneesmiddelen en chemicaliën, die mutageen zijn, zijn door het National Cancer Institute bestudeerd. Er zijn nu enkele duizenden patiënten die kanker hebben overleefd die in hun kindertijd, adolescentie of vroege volwassenheid is ontstaan. Families van deze personen hebben ook geen toename van geboorteafwijkingen of miskramen aangetoond.
Het is mogelijk dat onvruchtbaarheid of steriliteit het gevolg kan zijn als de testikels aan hoge doses straling worden blootgesteld. Vanwege de theoretische risico’s adviseren wij mannen die zelfs diagnostische blootstellingen aan straling hebben gehad, ten minste twee spermatogenesecycli af te wachten, wat ongeveer vier maanden is. Hoewel deze zeer lage blootstellingen bij diagnostische radiologische procedures zo laag zijn dat er waarschijnlijk niet eens een meetbaar risico is, doen wij toch deze aanbeveling om na de bestraling te wachten.
Blootstelling van het sperma aan stralingstherapie
Bestraling van het bekken, de heup, het dijbeen (bovenste lange been), de blaas en de prostaat kan straling van de testikels met zich meebrengen. Hoewel het mogelijk is de testikels voor sommige van deze bestralingsprocedures af te schermen, kan de verstrooide straling nog steeds vrij hoog zijn. Helaas is bij zeer hoge doses voor de testes de belangrijkste complicatie onvruchtbaarheid. Voor de patiënten die na de therapie vruchtbaar blijven, zijn de reproductieve risico’s niet significant verhoogd. Met andere woorden, het risico van geboorteafwijkingen in de volgende generatie voor de mannen die vruchtbaar blijven en zwanger worden, is vrij laag. Uit studies van de overlevenden van de atoombom blijkt zelfs in de groep met een hoge blootstelling dat er geen verhoogde incidentie is van chromosoomafwijkingen of genetische ziekten in de volgende generatie. Dat geldt ook voor studies van het National Cancer Institute, waaruit blijkt dat patiënten die kanker hadden en chemotherapie en bestraling kregen, geen verhoogde incidentie hadden van genetische ziekten of geboorteafwijkingen in de volgende generatie, hoewel zij wel problemen hadden met onvruchtbaarheid.
Nonioniserende stralingsblootstelling van communicatie microgolfbronnen
De bronnen van communicatie microgolfstraling omvatten microgolftorens in buurten die worden gebruikt voor communicatieapparatuur door reddingsbrigades, brandweerkorpsen, en de politie, voor anderen die gebruik maken van nooddiensten, of gewoon voor mobiele telefoonverbindingen in dat gebied. Deze microgolven zijn niet-ioniserende straling en vormen geen risico voor effecten op de voortplanting. Zij zullen het risico van geboorteafwijkingen of miskramen niet verhogen voor personen die worden blootgesteld aan de emissies van de toren of door in de buurt te wonen van de antenne voor de hulpdiensten in een gemeenschap.
Andere bronnen zijn onder meer gebouwen waar zich een aantal microgolfschotels bevinden voor de transmissie van communicatie en video. Deze schotels zijn ontvangers; het zijn geen antennes. Zij zenden geen microgolfstraling uit, maar ontvangen microgolven, hetzij van satellieten, hetzij van antennes die op afstand zijn opgesteld. Zij vormen geen enkel risico.
1 mSv is een eenheid van geabsorbeerde stralingsdosis en is een aanduiding van de hoeveelheid energie die in weefsel wordt geabsorbeerd.