Robert Brent, MD, PhD
As seguintes informações dizem respeito aos riscos reprodutivos da exposição à radiação para mulheres grávidas e que têm dúvidas sobre o risco de defeitos de nascença e aborto. É também para homens e mulheres que estão preocupados com as exposições à radiação que tiveram e que podem impactar o desenvolvimento de seus espermatozóides ou seus óvulos (óvulos) e seu risco de doenças genéticas por causa da exposição à radiação. Os próximos parágrafos são alguns conceitos básicos como introdução para ajudar a compreender as informações mais específicas fornecidas posteriormente. Deve-se lembrar, entretanto, que toda mulher saudável sem histórico pessoal ou familiar de problemas reprodutivos ou de desenvolvimento inicia sua gravidez com um risco de 3% de defeitos congênitos e um risco de 15% de aborto espontâneo. Estes são riscos de fundo para todas as mulheres grávidas saudáveis.
A radiação ionizante é o tipo de radiação electromagnética produzida por máquinas de raios-X, isótopos radioactivos (radionuclídeos), e máquinas de radioterapia. Há potencial para o embrião ou feto ser exposto durante os procedimentos diagnósticos ou terapêuticos para mulheres grávidas e que tenham raios x, fluoroscopia, ou radioterapia ou que sejam administrados materiais radioativos líquidos. Para determinar os riscos de uma exposição à radiação, é melhor solicitar uma consulta a um físico de saúde que trabalhe ou consulte a organização onde os procedimentos foram realizados. Em muitos casos, uma avaliação da exposição à radiação não seria necessária porque o procedimento radiológico não expôs o embrião em desenvolvimento.
A maioria dos procedimentos diagnósticos expõe o embrião a menos de 50 mSv.1 Este nível de exposição à radiação não aumentará os riscos reprodutivos (seja defeitos de nascença ou aborto). De acordo com informações publicadas, a dose relatada de radiação para resultar em um aumento da incidência de defeitos de nascença ou aborto é superior a 200 mSv.
Outra consideração importante é a fase da gravidez em que ocorreu a exposição à radiação:
- Nas primeiras duas semanas após a concepção ou nas duas semanas seguintes à última menstruação, o embrião é muito resistente aos efeitos malformadores dos raios x. O embrião é, entretanto, sensível aos efeitos letais dos raios x, embora doses muito superiores a 50 mSv sejam necessárias para causar um aborto.
- Da terceira à oitava semana de gravidez, o embrião está no período de desenvolvimento embrionário precoce, mas não é afetado por defeitos congênitos, perda de gravidez, ou retardo de crescimento, a menos que a exposição esteja substancialmente acima da exposição de 200 mSv.
- Desde a oitava até a décima quinta semana de gravidez, o embrião ou feto é sensível aos efeitos da radiação no sistema nervoso central. Mas aqui novamente, a exposição tem de ser muito elevada. O limiar foi estimado em mais de 300 mSv antes que um efeito possa ser visto sobre o QI do embrião em desenvolvimento. Estudos diagnósticos gerais não atingem estes níveis e, portanto, estes efeitos raramente são preocupantes para os pacientes.
- Além da 20ª semana de gravidez, quando o feto está completamente desenvolvido, tornou-se mais resistente aos efeitos da radiação no desenvolvimento. Na verdade, o feto provavelmente não é mais vulnerável a muitos dos efeitos da radiação do que a mãe na última parte da gravidez. Mas o mais importante é que praticamente nenhum dos procedimentos radiológicos de diagnóstico irá afectar um embrião nesta fase tardia da gravidez e certamente não há risco de defeitos de nascença ou aborto devido à gama de exposições que ocorrem a partir dos estudos de diagnóstico.
- O risco reprodutivo de radiação não ionizante, que inclui campos electromagnéticos emitidos por computadores, sistemas de comunicação por microondas, fornos microondas, linhas eléctricas, telefones celulares, aparelhos domésticos, almofadas de aquecimento e cobertores de aquecimento, dispositivos de rastreio aeroportuário para objectos metálicos e níveis de diagnóstico de ultra-sons, tem sido estudado extensivamente. Dois comitês nacionais de cientistas avaliaram o risco dessas fontes não ionizantes de radiação. Os dois comitês publicaram livros sobre o assunto. O primeiro saiu em 1993 do painel da Oak Ridge Associated University criado pela Casa Branca, enquanto o segundo foi o produto do comitê da Academia Nacional de Ciências. Ambos os grupos concluíram que o risco reprodutivo de radiação não ionizante é mínimo se existir.
Radiação Exposição ao Embrião ou Ovários de Diagnóstico de Raios-X
Quando um estudo de raio-X diagnóstico é da cabeça, dentes, peito, braços, pescoço ou pernas em uma instalação qualificada, a exposição à radiação não é para o embrião ou ovários. A dispersão que pode atingir o embrião, se houver, seria extremamente pequena e não representaria um risco aumentado de defeitos de nascença ou aborto espontâneo. A questão mais importante é a dose real de radiação recebida pelo embrião. A partir de estudos de raios-X de diagnóstico, o embrião em desenvolvimento não receberia uma dose que resultaria em qualquer aumento mensurável de risco reprodutível. Isto diz respeito apenas à exposição de estudos radiológicos diagnósticos incluindo tomografia computadorizada (TC) e fluoroscopia das áreas não abdominais ou pélvicas.
Estudos de raios X de diagnóstico que podem envolver exposição direta à radiação do embrião em desenvolvimento incluem (a) raios X das costas (coluna lombar) para avaliar uma dor lombar ou uma dor na via nervosa, (b) pielograma intravenoso (IVP) para examinar a função renal, (c) séries superiores de GI para avaliação de sintomas gastrointestinais, (d) séries inferiores de GI (enema de bário) para examinar a estrutura e função do intestino grosso, (e) estudos radiográficos da função da bexiga, (f) estudos radiográficos da função da vesícula biliar e vesícula biliar, (g) estudos radiográficos da estrutura e função do útero e tubos com o procedimento conhecido como histerossalpingograma (HSP), (h) estudos radiográficos da pélvis e quadril devido à dor no quadril, e (i) raios-X abdominais padrão.
Estes estudos podem expor o embrião ou os ovários à radiação. No entanto, o raio-x nos procedimentos acima mencionados pode ou não ser dirigido ao embrião ou aos ovários. Em alguns casos, o embrião pode não ser exposto em absoluto e, em outros, o embrião ou os ovários podem ser expostos apenas a uma parte do estudo. Se uma mulher grávida tiver tido algum destes procedimentos e tiver dúvidas sobre a dose de radiação, o primeiro passo é fazer com que o departamento de radiologia ou um físico de saúde da instituição onde o(s) procedimento(s) foi(m) realizado(s) determine(m) a dose real de radiação recebida pelo embrião ou ovários.
Existem dois fatos importantes a serem considerados quando uma avaliação é realizada. Primeiro, a exposição na grande maioria dos casos será baixa e não representará um risco reprodutivo para o embrião por defeitos de nascença ou aborto. Segundo, independentemente da dose recebida destes procedimentos, cada mulher deve perceber que quando inicia uma gravidez tem um risco reprodutivo (referido como riscos de fundo) de 3% para defeitos de nascença maiores e 15% para abortamento. Esses riscos mudam dependendo do histórico familiar da mãe e de seu próprio histórico reprodutivo.
Radiação Exposição ao Embrião ou ao Feto pela Medicina Nuclear Diagnóstica
Mulheres grávidas podem receber materiais radioativos para o tratamento de várias condições médicas enquanto estiverem grávidas. Alguns desses materiais radioativos podem ser administrados antes que a paciente saiba que está grávida.
Radiação Exposição ao embrião ou ao feto por procedimentos terapêuticos que envolvem ou podem envolver exposição ao abdómen
Uma forma de radioterapia para o cancro e outras doenças é a administração (oral ou por injecção) de materiais radioactivos para tratar vários estados da doença. A mais comum é a administração oral de iodo radioativo, que é usado para tratar o hipertireoidismo ou câncer de tiróide. Outra forma de terapia, as sementes radioativas, podem ser colocadas em vários órgãos e tecidos para tratar o câncer. E finalmente, a radiação emitida por grandes máquinas (aceleradores lineares) pode ser usada para tratar o câncer e outras doenças. Em quase todos os casos, estes usos da radiação não ocorrerão quando uma mulher estiver grávida, porque o médico estará ciente da gravidez e, portanto, levará isso em consideração antes de decidir fazer estes procedimentos. Se o médico acredita que adiar o procedimento até o nascimento do bebé seria um risco significativo para a mãe, então pode decidir prosseguir e partilhará consigo os possíveis riscos da exposição à radiação para o nascituro.
Ocasionalmente, iodo radioativo para o tratamento do hipertireoidismo ou câncer de tiróide é administrado a uma mulher que pode ainda não saber que ela está grávida. Nesses casos, é essencial que a exposição ao embrião ou feto seja determinada antes que qualquer aconselhamento possa ser fornecido. Recomenda-se que essa determinação seja obtida do médico de saúde, de um médico de medicina nuclear ou de um oncologista de radiação associado à instituição onde o procedimento foi realizado.
Desde que o tratamento de radiação para o câncer envolve doses bastante altas de radiação, é muito provável que o embrião seja afetado se a radioterapia for iniciada durante a gravidez. Nos estágios iniciais da gravidez, a sensibilidade embrionária é tal que doses de centenas de rad por dia de radioterapia fracionada não permitiriam que o embrião sobrevivesse. Quando as exposições ocorrem mais tarde na gestação, a sensibilidade embrionária diminui, mas ainda é vulnerável aos efeitos de matar células. Assim, ainda há preocupação com os efeitos da radiação, mesmo que o embrião possa sobreviver.
É possível que mesmo com a radioterapia para outras partes do corpo, o embrião possa receber uma exposição que aumente o risco de efeitos biológicos. Novamente, é essencial que a exposição ao embrião ou ao feto seja determinada antes que qualquer aconselhamento possa ser fornecido. Recomenda-se que esta determinação seja obtida do médico de saúde, médico de medicina nuclear ou oncologista de radiação associado à instituição onde o procedimento foi realizado.
Familiares ou Amigos que recebem radioterapia de feixe externo
Comumente pensa-se que após a radioterapia com uma máquina de raios X de alta energia (um acelerador linear) a pessoa que recebeu o tratamento pode ser “radioativa”. Isto não é verdade. A radioterapia não faz com que o paciente se torne radioativo e seja uma fonte de exposição à radiação. Portanto, o contato com indivíduos que recebem terapia de radiação externa não precisa ser alterado ou limitado.
Materiais radioativos administrados a membros da família ou amigos para diagnóstico ou terapia
Se tiverem sido administrados materiais radioativos a membros da família ou amigos para diagnóstico ou terapia, eles conterão alguma radioatividade residual quando deixarem as instalações. Após um procedimento de diagnóstico, eles serão autorizados a sair imediatamente, a menos que haja outras razões pelas quais eles precisem ser hospitalizados. Nestes casos, foi administrada uma pequena quantidade de material radioativo – apenas o suficiente para realizar o procedimento com sucesso. Não há preocupações especiais sobre como interagir com eles.
Pode ser diferente, entretanto, se eles receberam material radioativo para um procedimento terapêutico. Em alguns casos, eles podem ter que ficar no hospital por alguns dias porque receberam um pouco de radioatividade. Mesmo quando lhes é permitido ir para casa, a quantidade de radioatividade que ainda têm dentro de si será muito menor, mas, na maioria das vezes, mais do que teriam com um procedimento de diagnóstico. Dependendo de quando o paciente pode sair e de quanta radioatividade foi administrada, pode haver ou não precauções especiais. Nos casos em que são necessárias orientações adicionais, o paciente recebe instruções do seu profissional de saúde sobre as precauções extras a serem tomadas. Algumas dessas precauções podem incluir a limitação do tempo em torno das crianças ou de alguém que esteja grávida. Se você for um membro da família, você pode discutir essas precauções diretamente com o médico. Se os amigos se submeteram ao procedimento, eles teriam recebido as informações para que você possa discutir suas preocupações com eles.
Exposição ao esperma a partir de Estudos de Raio-X Diagnóstico
Não há riscos de alterações genéticas no esperma se o(s) testículo(s) não tiver(em) sido exposto(s). A exposição testicular e, portanto, a exposição aos espermatozóides pode ocorrer a partir de alguns dos seguintes estudos de raios-X diagnósticos: (a) abdômen, quadril ou pelve, (b) coluna vertebral inferior, (c) estudos vesicais, pielogramas intravenosos (IVPs), (d) fluoroscopia para a função do trato urinário, e (e) enemas de bário (GI inferior). As exposições aos espermatozóides destes procedimentos são geralmente inferiores a 100 mSv.
O risco de exposição à radiação do esperma antes da concepção tem sido estudado em duas grandes populações. A preocupação da maioria dos pacientes é se a exposição à radiação dos espermatozóides resultará em defeitos congénitos. Em um estudo, milhares de pacientes que foram expostos à radiação em Hiroshima e Nagasaki e tinham famílias foram estudados pela incidência de doenças genéticas e outros efeitos reprodutivos. Após 50 anos de estudo desta população, não houve aumento demonstrável de doenças genéticas. O que foi aprendido é que o risco é extremamente pequeno e que são necessárias populações muito grandes para demonstrar este risco. Em outras palavras, o risco da radiação é muito pequeno para ser detectado em meio à incidência espontânea de mutações e ao componente hereditário das mutações que podem afetar a descendência.
Simplesmente, homens expostos a radioterapia e recebendo grandes doses de radiação que podem ter exposto os testículos, bem como quimioterapia com drogas e produtos químicos mutagênicos, têm sido estudados pelo Instituto Nacional do Câncer. Existem hoje vários milhares de pacientes que sobreviveram ao câncer que ocorreu na infância, adolescência ou no início da vida adulta. As famílias desses indivíduos também não têm demonstrado aumento de defeitos congênitos ou aborto espontâneo.
É possível que ocorra infertilidade ou esterilidade se os testículos receberem altas exposições de radiação. Devido aos riscos teóricos, aconselhamos aos homens que tenham tido até exposições diagnósticas à radiação que esperem pelo menos dois ciclos de espermatogénese, que é de cerca de quatro meses. Embora estas exposições muito baixas que ocorrem a partir de procedimentos radiológicos diagnósticos sejam tão baixas que provavelmente não existe sequer um risco mensurável, ainda assim fazemos esta recomendação de esperar após a exposição à radiação.
Radiação Exposição ao esperma por radioterapia
Radioterapia por feixe externo da pélvis, quadril, fêmur (osso longo superior da perna), bexiga e próstata pode envolver radiação dos testículos. Embora seja possível proteger os testículos para alguns destes procedimentos de radiação, a radiação de dispersão ainda pode ser bastante elevada. Infelizmente, com doses muito altas para os testículos a principal complicação é a infertilidade. Para os pacientes que permanecem férteis após a terapia, os seus riscos reprodutivos não são aumentados significativamente. Em outras palavras, o risco de defeitos de nascença na próxima geração para aqueles homens que permanecem férteis e concebem é bastante baixo. Estudos dos sobreviventes da bomba atômica indicam, mesmo no grupo de alta exposição, que não há um aumento da incidência de anomalias cromossômicas ou doenças genéticas na próxima geração. Esse também é o caso dos estudos do Instituto Nacional do Câncer, que indicam que pacientes que tiveram câncer e receberam quimioterapia e radiação não tiveram uma incidência aumentada de doenças genéticas ou defeitos congênitos na geração seguinte, embora tenham tido problemas de infertilidade.
Nonionizing Radiation Exposure from Communication Microwave Sources
As fontes de radiação de microondas de comunicação incluem torres de microondas em bairros usados para dispositivos de comunicação por esquadrões de resgate, bombeiros e departamentos policiais, para outros que usam serviços de emergência, ou simplesmente para conexões de telefonia celular naquela área. Essas microondas são radiações não ionizantes e não representam risco para os efeitos reprodutivos. Elas não irão aumentar o risco de defeitos de nascença ou aborto para indivíduos expostos a emissões de torres ou vivendo perto da antena para os serviços de emergência em uma comunidade.
Outras fontes incluem edifícios onde há uma série de antenas de microondas para transmissão de comunicação e vídeo. Estas antenas são receptores; não são antenas. Não emitem radiação de microondas, mas recebem microondas de satélites ou de antenas instaladas em locais distantes. Elas não representam qualquer risco.
1mSv é uma unidade de dose de radiação absorvida e é uma indicação da quantidade de energia absorvida no tecido.