Abstract
Acquired abdominal intercostal hernia (AAIH) är ett sällsynt sjukdomsfenomen där intraabdominellt innehåll når interkostalrummet direkt från bukhålan genom en förvärvad defekt i bukväggens muskulatur och fascia. Vi diskuterar ett fall av en 51-årig överviktig kvinna som kom till akutmottagningen med en smärtsam svullnad mellan hennes vänstra 10:e revben och 11:e revben. Hon angav en historia av ett knivsår i området 15 år tidigare. En datortomografi visade ett fettinnehållande interkostalbråck utan någon diafragmatisk defekt. Bråcket reparerades genom ett öppet operativt tillvägagångssätt med en bråckplåster. Dessa bråck är svåra att diagnostisera, så en hög klinisk misstanke och en grundlig anamnes och fysisk undersökning är viktiga. I denna översikt diskuteras patogenes, klinisk presentation, komplikationer och lämpliga behandlingsstrategier för AAIH.
1. Introduktion
Intercostala bråck är sällsynta fenomen som orsakas av en störning eller svaghet i thorako-abdominalväggens muskulatur vilket resulterar i herniation av fasciaskikt mellan intilliggande revben. Historiskt sett har dessa bråck karakteriserats av sitt innehåll. De kan bara vara en tom säck som enbart består av fasciaelement eller kan innehålla buk- och bröstkorgsinälvor, t.ex. lever, lunga, tunn- och tjocktarm, omentum (föreliggande fall) eller gallblåsa . Interkostalbråck har också kategoriserats på grundval av deras etiologi, där majoriteten beror på trauma (trubbig skada, penetrerande skada, revbensfrakturer eller tidigare kirurgi). I sällsynta fall uppstår de spontant eller i samband med medfödda syndrom. På senare tid har interkostalbråck delats in i två typer: de med en diafragmatisk defekt och de utan diafragmatisk defekt . Många författare skiljer dock inte mellan de två, eftersom flera fall som betecknats som interkostalbråck utan inblandning av diafragma, vid noggrann undersökning, hade diafragmatiska defekter . Vi anser dock att termen ”förvärvat abdominellt interkostalbråck” (AAIH) skulle kunna reserveras för fall där det intraabdominella innehållet når interkostalrummet direkt från bukhålan genom en förvärvad defekt i bukväggens muskulatur eller fascia . När inälvorna bråkar genom en diafragmatisk defekt bör termen ”transdiafragmatiskt interkostalbråck” (TIH) användas. Eftersom de två typerna kan ha överlappande men distinkta kliniska presentationer, innebär unika terapeutiska utmaningar och kan kräva olika kirurgiska strategier, bör de förbli som separata patologiska enheter.
2. Fallbeskrivning
Detta är en femtioenårig överviktig och hypertonisk kvinna som presenterade sig med en smärtsam massa vid sin vänstra övre bukvadrant och nedre bröstkorg i cirka 24 timmar. Förutom smärta klagade hon över illamående men förnekade kräkningar eller förändringar i tarmvanor. Hon rapporterade en historia av knivskada i vänster bröstkorg för cirka femton år sedan. Hon har haft denna massa i flera år men hade förblivit symtomfri. Utvärdering av hennes primärvård tidigare inklusive en datortomografi (CT) drog slutsatsen att massan sannolikt var ett lipom.
Vid fysisk undersökning noterades att patienten var överviktig med en öm, fast och icke-reducerbar massa i vänster övre kvadrant och nedre delen av bröstkorgen som mäter cirka 8 × 8 cm. En ny datortomografi togs fram och visade ett abdominellt interkostalbråck mellan det 11:e revbenet och det 10:e revbenet. Bråckinnehållet bestod av omentum, och inga tecken på en diafragmatisk defekt sågs på CT (figur 1 och 2).
Axial CT-vy: interkostalt bråck mellan 10:e revbenet och 11:e revbenet vid vänstra midaxillärlinjen (vit pil).
Coronal CT-bild: interkostalbråck mellan 10:e revbenet och 11:e revbenet vid vänstra midaxillärlinjen (vit pil).
Patienten fördes till operationsrummet där hon placerades i höger sidoläge. Under allmänbedövning gjordes ett snitt över bråcket längs interkostalrummet. Bråcksäcken identifierades och dissekerades ren från den omgivande subkutana vävnaden (figur 3 och 4).
Exponering av bråcksäcken.
Dissektion av bråcksäcken av den omgivande subkutana vävnaden.
Bråcksäcken öppnades och visade sig innehålla omentum, som reducerades tillbaka till peritonealhålan. Säcken exciderades därefter och blottade en tydlig defekt mellan det tionde revbenet och det elfte revbenet (figur 5).
Exponering av defekt.
En självexpanderande bråckplåster av polypropen och ePTFE (VENTRALEX Hernia Patch) (figur 6) användes sedan för att säkra defekten, och fascianan i intercostal- och externt oblique-nätet approximerades ovanpå nätet med hjälp av avbrutna Vicryl-stickor (figur 7). Patientens postoperativa förlopp var händelselöst och skrevs ut hem på postoperativ dag två.
VENTRALEX Hernia Patch.
Omfattning av muskelfascia ovanpå plåstret.
3. Diskussion
Acquired abdominal intercostal hernia (AAIH) är ett extremt sällsynt fenomen med endast 19 fall rapporterade i litteraturen världen över . AAIH omfattar definitionsmässigt inte någon defekt i diafragman, som i förekommande fall kallas transdiafragmatiskt interkostalbråck (TIH). Vår patients bråck var tidigare reducerbart, men vid tidpunkten för presentationen var bråcket inkarcerat. Diagnosen AAIH bekräftades med datortopografi (CT) och en öppen interkostal bråckreparation med plåster utfördes.
Abdominella interkostala bråck (AIH) beror på försvagade eller sönderslitna muskelskikt i den thorako-abdominella väggen, som inte kan ge ett adekvat motstånd mot de utåtriktade krafterna från det viscerala innehållet som pressas mot den under variationer i det inre trycket . De yttre skikten i själva bråcksäcken vid AIH omfattar fascia transthoracica, fascia transversalis och peritoneum och kan innehålla eller inte innehålla innehåll från peritoneum eller thorax . En mekanism som orsakar vävnadssprängning, och som står för 65 % av alla AAIH , är allvarliga trauman: trubbiga krafter, retardationsskador eller penetrerande skador från vassa föremål, som knivar eller brutna revben . Unlu et al. rapporterar flera predisponerande förhållanden för patienter med interkostalbråck efter mindre traumatiska händelser: KOL, astma, diabetes mellitus, hög ålder, behandling med steroider, överdriven viktminskning och ökat intraabdominellt tryck . Sådana plötsliga eller kroniska tryckökningar kan orsaka mikrotraumatisering av fascia eller muskler i thorako-abdominalväggen . Revbensfrakturer kan komplicera bilden av AAIH eftersom de brutna revbenens klyftor i vissa fall tränger in i bukväggsvävnaden, vilket kan ge upphov till en traumatisk interkostal herniation . Andra sällsynta patofysiologiska mekanismer som försvagar bröstväggen omfattar medfödda tillstånd som minskar vävnadsstyrkan, t.ex. Ehlers-Danlos syndrom, och medfödda tillstånd som är förknippade med bröstväggsdefekter, t.ex. Polens syndrom .
Samtidigt som rubbning av thorako-abdominalväggen tycks vara den enda patogenes som kan ligga till grund för förekomsten av bukintercostalbråck, tycks det inte räcka för alla fall. Det är troligt att en kombination av försvagade vävnader vid plötsliga ökningar av det intraabdominella trycket resulterar i interkostalbråck eller inkarceration av tidigare reducerbara bråck. Detta kan förklara varför vissa patienter med en avlägsen historia av främre bukväggstrauma, som i det fall som presenteras här, plötsligt utvecklar komplikationer efter att ha varit asymtomatiska i flera år. Tidsintervallet mellan trauma och sjukhusvård för abdominella interkostalbråck, spontana eller förvärvade, är mycket varierande. Vissa författare rapporterar om sjukhusvistelse inom samma dag efter trauma , medan andra rapporterar om ett spann på 20 år mellan trauma och sjukhusvistelse . I det aktuella fallet lades patienten in på sjukhus 15 år efter ett knivhuggssår på grund av symtom på smärta och svullnad som utvecklades under loppet av 24 timmar. Även om det inte är klart vad som utlöste den plötsliga inkarcerationen av bråket och de efterföljande symtomen hos vår patient, var fetma en anmärkningsvärd riskfaktor. Detta fall understryker också vikten av en grundlig anamnes, eftersom denna patients knivsår för 15 år sedan hjälpte till att stödja diagnosen AAIH.
Specifika områden av bröstväggen är mer sårbara för bråck än andra på grund av inneboende svaghet i vissa anatomiska zoner . Bröstväggen är svag i främre delen från den costokondrala korsningen till bröstbenet, eftersom den saknar stöd från den yttre interkostala muskeln. Bakåt saknas de inre interkostala musklerna från bröstvårdsvinkeln till kotorna, vilket bidrar till ytterligare en svag punkt . Intressant nog uppstod vår patients interkostalbråck inte runt dessa sårbara områden utan i ett mer förstärkt område av bröstväggen där alla interkostalmuskler finns. De flesta AAIH är lokaliserade under det nionde revbenet utan preferens för sida, och huvudsymtomen är svullnad i bröstet (85 %) och smärta eller obehag (76 %) . Om tarmen bråkar kan symtom på obstruktion förekomma, där det mest specifika tecknet för detta är närvaron av tarmljud i bröstet .
Diagnosen av alla typer av interkostalbråck kan vara svår att ställa på grund av ödem, hematom eller fetma, som skymmer det utskjutande bukväggsinnehållet . Av denna anledning är CT det bästa diagnostiska verktyget, eftersom det inte bara ger utmärkt visualisering utan också erbjuder ett tillförlitligt sätt att upprätta en preoperativ plan för att reparera defekten .
Kirurgisk behandling är nödvändig i nästan alla fall på grund av risken för inkarceration och strypning av organ . Erdas et al. rapporterar att 15 % av AAIH kompliceras av inkarceration och strypning av omentum, tunn- och tjocktarmen eller levern . Andra komplikationer är en missad diafragmatisk reva eller defekt, vilket kan leda till att patienterna drabbas av återkommande interkostalbråck . Även om dödsfall inte har rapporterats vid AAIH har dödsfall rapporterats vid transdiafragmatiska interkostalbråck, oftast till följd av blödning från andra associerade skador . I sällsynta fall är konservativ behandling motiverad hos äldre patienter med flera komorbiditeter som utgör en hög kirurgisk risk. Konservativ behandling har rapporterats hos vissa asymtomatiska patienter , men vi rekommenderar att icke-kirurgiska åtgärder hos asymtomatiska patienter endast bör vidtas efter noggrant övervägande av patientens ålder, risk för återfall, bråckets skärpa, komorbiditeter, kirurgiska riskfaktorer samt bråckets typ och storlek.
Då det finns så få rapporter om förvärvade bukintercostala bråck i buken, är det svårt att fastställa effekten av de olika kirurgiska tekniker som används. Kirurgen måste ta hänsyn till många faktorer om patienten och skadan innan han bestämmer sig för en reparationsteknik. Stängning av defekten kan åstadkommas genom en direkt metod, som i det aktuella fallet, som består av en thorakotomi (öppet interkostalt snitt) som utförs längs interkostalrummet. Det kan också göras genom ett indirekt tillvägagångssätt, som består av laparoskopi eller ett öppet buksnitt (laparotomi). En kombinerad öppen (direkt) och laparoskopisk (indirekt) metod har också genomförts med framgång . Tekniker för att reparera defekten inkluderar primär stängning, absorberbara och icke-absorberbara nät och plåster samt protesnät förstärkt med kabelband .
I nödsituationer är det öppna abdominala tillvägagångssättet det mest försiktiga operationsalternativet eftersom det ger kirurgen enkel åtkomst till andra intraabdominella skador som ofta är förknippade med trubbiga eller penetrerande skador på buk och bröstkorg . Laparoskopisk reparation har också utförts i nödsituationer där en visceral skada förelåg eller inte kunde fastställas preoperativt . Laparoskopi har sina fördelar, eftersom den möjliggör en adekvat hantering av komprometterat bråkinnehåll, möjliggör behandling av andra intraperitoneala skador och är minimalt invasiv. Dess nackdelar gör dock att den är mindre fördelaktig än det öppna interkostala tillvägagångssättet i okomplicerade fall . Sådana nackdelar är bl.a. att det krävs mer expertis, att nätet placeras intraabdominellt och att det finns en rapporterad ökad risk för tarmskador och smärta .
I icke akuta fall, som i vårt fall, har det direkta interkostala tillvägagångssättet visat sig vara effektivt och säkert . Tillämpning av protesförstärkning föredras i de flesta fall, särskilt för mycket stora eller återkommande defekter , eftersom avsaknad av protesstöd är förknippat med högre återfallsfrekvens . För vår patient valde vi att använda ett plåster med en diameter på 8 cm (VENTRALEX Hernia Patch) vars remmar förankrades i fascian av den yttre oblika och interkostala muskulaturen. Vissa kirurger förespråkar användning av fibrinlim i stället för suturer eller spikar för att förankra nätet i ett försök att begränsa det postoperativa obehaget och nätmigrationen . De rapporterar inga återkommande bråck eller obehag vid två års uppföljning. Även om dessa resultat är ett lugnande alternativ till suturer behövs fler kontrollerade studier för att fastställa den kliniska effektiviteten på kort och lång sikt av fibrinlim vid AAIH-reparationer.
Men Losanoff et al. har lyckats bra med att använda kabelslingor för att närma sig revbenen, men ett sådant tillvägagångssätt bör i allmänhet undvikas eftersom det kan ge upphov till kronisk smärta och obehag samt skada på de interkostala nerverna. Vissa författare förespråkar dock användningen under särskilda omständigheter: när ett förskjutet revben skapar ett vidgat interkostalutrymme, när det finns en mycket stor defekt eller när revbenens periost ger en säkrare förankringsstruktur än vävnaden runt defekten, som hos vissa patienter kan vara försvagad av ärrvävnad, komorbiditeter eller medfödda syndrom som äventyrar vävnadsintegriteten . Vid den preoperativa planeringen av vår patient beslutade vi att användningen av kablar var onödig, eftersom det inte fanns något förskjutet eller frakturerat revben som skulle skapa ett vidgat interkostalutrymme; vi ville också undvika risken för kroniska smärtsymptom hos patienten.
Oavsett tillvägagångssätt rapporterar den senaste omfattande litteraturöversikten om AAIH av Erdas et al. att återfall inträffade i 28,6 % av fallen och sågs i upp till 12 månader . Denna siffra kan vara underskattad, eftersom flera fall hade korta uppföljningstider på mindre än 3 månader eller inte följdes upp alls . Teorier som förklarar den höga återfallsfrekvensen är missad diafragmatisk reva , rivning av suturer, eller utveckling av en annan defekt från de klyvda kanterna av revbensfrakturer . Framtida studier behövs för att belysa effektivare sätt att förebygga återkommande bråck.
Slutsatsen är att läkare måste upprätthålla ett högt index av misstanke för både abdominella och transdiafragmatiska interkostala bråck hos patienter som uppvisar palperbara utbuktningar över bröstväggen, särskilt hos dem som har en historia av penetrerande eller trubbigt trauma mot buken och thorax. CT är det diagnostiska instrumentet i första hand. Eftersom det finns så få rapporter om förvärvade abdominella interkostalbråck är det svårt att avgöra hur effektiva de olika kirurgiska metoderna är. Kirurgens erfarenhet och patientfaktorer bör beaktas innan man bestämmer sig för en reparationsteknik. Även om återfalls- och komplikationsfrekvensen för AAIH har begränsad statistisk trovärdighet, ger de fall som rapporterats i litteraturen stöd för att de kan orsaka betydande sjuklighet. Därför bör snabb kirurgisk behandling eftersträvas hos symtomatiska patienter med AAIH.
Intressekonflikt
Författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt.
Författarnas bidrag
Salim Abunnaja och Kevin Chysna bidrog i lika hög grad till denna artikel.