Abstract
Die erworbene abdominale interkostale Hernie (AAIH) ist ein seltenes Krankheitsphänomen, bei dem intraabdominale Inhalte durch einen erworbenen Defekt in der Bauchwandmuskulatur und Faszie direkt aus der Bauchhöhle in den Interkostalraum gelangen. Wir beschreiben den Fall einer 51-jährigen adipösen Frau, die mit einer schmerzhaften Schwellung zwischen der linken 10. und 11. Sie gab an, 15 Jahre zuvor eine Stichwunde in diesem Bereich erlitten zu haben. Ein CT-Scan ergab eine fetthaltige Interkostalhernie ohne Zwerchfelldefekt. Diese Hernie wurde durch einen offenen operativen Zugang mit einem Hernienpatch repariert. Diese Hernien sind schwer zu diagnostizieren, weshalb ein hoher klinischer Verdacht und eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung wichtig sind. In dieser Übersicht werden die Pathogenese, die klinische Präsentation, die Komplikationen und die geeigneten Behandlungsstrategien der AAIH erörtert.
1. Einleitung
Interkostale Hernien sind seltene Phänomene, die durch eine Unterbrechung oder Schwäche der thorakoabdominalen Wandmuskulatur verursacht werden und zu einer Herniation von Faszienschichten zwischen benachbarten Rippen führen. In der Vergangenheit wurden diese Hernien durch ihren Inhalt charakterisiert. Sie können ein leerer Sack sein, der nur aus Faszienelementen besteht, oder sie können Bauch- und Brustorgane enthalten, wie Leber, Lunge, Dünn- und Dickdarm, Omentum (im vorliegenden Fall) oder Gallenblase. Interkostalhernien wurden auch nach ihrer Ätiologie eingeteilt, wobei die meisten auf ein Trauma zurückzuführen sind (stumpfe Verletzungen, penetrierende Verletzungen, Rippenfrakturen oder vorherige Operationen). Seltener treten sie spontan oder bei angeborenen Syndromen auf. In jüngster Zeit werden Interkostalhernien in zwei Typen unterteilt: solche mit Zwerchfelldefekt und solche ohne Zwerchfelldefekt. Viele Autoren unterscheiden jedoch nicht zwischen diesen beiden Typen, da mehrere Fälle, die als Interkostalhernien ohne Zwerchfellbeteiligung bezeichnet wurden, bei genauer Untersuchung Zwerchfelldefekte aufwiesen. Wir sind jedoch der Meinung, dass der Begriff „erworbene abdominale Interkostalhernie“ (AAIH) für Fälle reserviert werden könnte, in denen der intraabdominale Inhalt durch einen erworbenen Defekt der Bauchwandmuskulatur oder Faszie direkt aus der Bauchhöhle in den Interkostalraum gelangt. Wenn Eingeweide durch einen Zwerchfelldefekt hernieren, sollte der Begriff „transdiaphragmatische Interkostalhernie“ (TIH) verwendet werden. Da die beiden Arten sich überschneiden, aber unterschiedliche klinische Präsentationen haben können, einzigartige therapeutische Herausforderungen darstellen und unterschiedliche chirurgische Strategien erfordern können, sollten sie als separate pathologische Entitäten beibehalten werden.
2. Fallbericht
Eine einundfünfzigjährige fettleibige und hypertensive Frau stellte sich mit einer schmerzhaften Masse im linken oberen Bauchquadranten und im unteren Brustbereich vor, die seit etwa 24 Stunden bestand. Zusätzlich zu den Schmerzen klagte sie über Übelkeit, verneinte jedoch Erbrechen oder Veränderungen der Stuhlgewohnheiten. Sie gab an, vor etwa fünfzehn Jahren eine Stichverletzung in der linken Brust gehabt zu haben. Sie hatte diese Masse schon seit mehreren Jahren, war aber symptomlos geblieben. Die Untersuchung durch ihren Hausarzt in der Vergangenheit, einschließlich einer Computertomographie (CT), ergab, dass es sich bei der Masse höchstwahrscheinlich um ein Lipom handelte.
Bei der körperlichen Untersuchung wurde festgestellt, dass die Patientin fettleibig war und eine schmerzhafte, feste und nicht reduzierbare Masse im linken oberen Quadranten und im unteren Brustbereich von etwa 8 × 8 cm aufwies. Eine neue CT-Aufnahme zeigte eine abdominale Interkostalhernie zwischen der 11. und 10. Der Inhalt der Hernie bestand aus Omentum, und auf dem CT war kein Hinweis auf einen Zwerchfelldefekt zu sehen (Abbildungen 1 und 2).
Axiale CT-Ansicht: Interkostalhernie zwischen 10. und 11. Rippe an der linken mittleren Axillarlinie (weißer Pfeil).
Coronale CT-Ansicht: Interkostalhernie zwischen 10. und 11.
Die Patientin wurde in den Operationssaal gebracht, wo sie in eine rechte Seitenlage gebracht wurde. Unter Vollnarkose wurde ein Einschnitt über der Hernie entlang des Interkostalraums vorgenommen. Der Bruchsack wurde identifiziert und vom umgebenden subkutanen Gewebe befreit (Abbildungen 3 und 4).
Freilegung des Bruchsacks.
Dissektion des Bruchsacks vom umgebenden subkutanen Gewebe.
Der Bruchsack wurde geöffnet und es wurde festgestellt, dass er Omentum enthielt, das in die Peritonealhöhle zurückgeschoben wurde. Der Bruchsack wurde anschließend entfernt, wobei ein deutlicher Defekt zwischen der zehnten und elften Rippe freigelegt wurde (Abbildung 5).
Freilegung des Defekts.
Ein selbstexpandierendes Hernienpflaster aus Polypropylen und ePTFE (VENTRALEX Hernia Patch) (Abbildung 6) wurde dann zur Sicherung des Defekts verwendet, und die Faszien des Interkostalraums und des Obliquus externus wurden mit unterbrochenen Vicryl-Nähten über dem Netz approximiert (Abbildung 7). Der postoperative Verlauf der Patientin war ereignislos und sie konnte am zweiten postoperativen Tag nach Hause entlassen werden.
VENTRALEX Hernia Patch.
Angleichung der Muskelfaszie auf dem Patch.
3. Diskussion
Die erworbene abdominale interkostale Hernie (AAIH) ist ein extrem seltenes Phänomen, von dem weltweit nur 19 Fälle in der Literatur beschrieben wurden. Definitionsgemäß handelt es sich bei der AAIH nicht um einen Defekt des Zwerchfells, der, falls vorhanden, als transdiaphragmatische Interkostalhernie (TIH) bezeichnet wird. Die Hernie unseres Patienten war zuvor reponierbar; zum Zeitpunkt der Vorstellung war die Hernie jedoch inkarzeriert. Die Diagnose der AAIH wurde durch eine Computertopographie (CT) bestätigt, und es wurde eine offene interkostale Hernienreparatur mit Patch durchgeführt.
Abdominale interkostale Hernien (AIH) sind auf geschwächte oder gerissene Muskelschichten der thorakoabdominalen Wand zurückzuführen, die nicht in der Lage ist, den nach außen gerichteten Kräften des viszeralen Inhalts, der bei Schwankungen des Innendrucks gegen sie drückt, angemessenen Widerstand zu leisten. Die äußeren Schichten des Bruchsacks selbst umfassen bei AIH die transthorakale Faszie, die transversale Faszie und das Peritoneum und können Inhalte des Peritoneums oder des Thorax enthalten oder auch nicht. Ein Mechanismus, der zu einer Gewebszerstörung führt und für 65 % aller AAIH verantwortlich ist, ist ein schweres Trauma: stumpfe Gewalteinwirkung, Verzögerungsverletzungen oder penetrierende Verletzungen durch scharfe Gegenstände wie Messer oder gebrochene Rippen. Unlu et al. berichten über mehrere prädisponierende Bedingungen für Patienten mit Interkostalhernien nach leichten traumatischen Ereignissen: COPD, Asthma, Diabetes mellitus, fortgeschrittenes Alter, Behandlung mit Steroiden, übermäßiger Gewichtsverlust und erhöhter intra-abdominaler Druck . Solche plötzlichen oder chronischen Druckerhöhungen können Mikrotraumata an den Faszien oder Muskeln der Thorakoabdominalwand verursachen. Rippenfrakturen können das Bild der AAIH verkomplizieren, da in einigen Fällen die gezackten Kanten der gebrochenen Rippen in das Gewebe der Bauchwand eindringen, was zu einer traumatischen Interkostalhernie führen kann. Zu den anderen seltenen pathophysiologischen Mechanismen, die die Brustwand schwächen, gehören angeborene Erkrankungen, die die Gewebestärke verringern, wie das Ehlers-Danlos-Syndrom, und angeborene Erkrankungen, die mit Brustwanddefekten einhergehen, wie das Poland-Syndrom.
Die Störung der thorakoabdominalen Wand scheint zwar die einzige Pathogenese für das Auftreten von abdominalen Interkostalhernien zu sein, doch scheint sie nicht für alle Fälle ausreichend zu sein. Es ist wahrscheinlich, dass eine Kombination aus geschwächten Geweben bei plötzlichem Anstieg des intraabdominalen Drucks zu Interkostalhernien oder zur Inkarzeration von zuvor reponierbaren Hernien führt. Dies könnte erklären, warum einige Patienten mit einem weit zurückliegenden Trauma der vorderen Bauchwand, wie in dem hier vorgestellten Fall, nach Jahren der Asymptomatik plötzlich Komplikationen entwickeln. Das Zeitintervall zwischen Trauma und Krankenhausaufenthalt wegen einer abdominalen Interkostalhernie, ob spontan oder erworben, ist sehr unterschiedlich. Einige Autoren berichten von einer Krankenhauseinweisung innerhalb desselben Tages nach dem Trauma, während andere eine Zeitspanne von 20 Jahren zwischen Trauma und Krankenhauseinweisung angeben. Im vorliegenden Fall wurde der Patient 15 Jahre nach einer Stichwunde ins Krankenhaus eingeliefert, weil sich im Laufe von 24 Stunden Schmerzen und Schwellungen einstellten. Es ist zwar nicht klar, was die plötzliche Einklemmung der Hernie und die nachfolgenden Symptome bei unserem Patienten ausgelöst hat, aber Übergewicht war ein bemerkenswerter Risikofaktor. Dieser Fall unterstreicht auch die Bedeutung einer gründlichen Anamnese, da die Stichwunde dieses Patienten vor 15 Jahren die Diagnose AAIH unterstützte.
Bestimmte Bereiche der Brustwand sind aufgrund der inhärenten Schwäche bestimmter anatomischer Zonen anfälliger für Hernien als andere. Die Brustwand ist anterior von der costochondralen Verbindung zum Sternum schwach, da ihr die Unterstützung durch den äußeren Interkostalmuskel fehlt. Im hinteren Bereich fehlen die inneren Interkostalmuskeln vom Rippenwinkel bis zu den Wirbeln, was zu einer weiteren Schwachstelle beiträgt. Interessanterweise trat die Interkostalhernie unserer Patientin nicht an diesen Schwachstellen auf, sondern in einem stärkeren Bereich der Brustwand, in dem sich alle Interkostalmuskeln befinden. Die meisten AAIH befinden sich unter der 9. Rippe, ohne dass eine Präferenz für eine Seite besteht, und zu den Hauptsymptomen gehören eine Schwellung der Brust (85 %) und Schmerzen oder Unwohlsein (76 %). Wenn der Darm herniert, können Symptome einer Obstruktion auftreten, wobei das spezifischste Zeichen dafür das Vorhandensein von Darmgeräuschen in der Brust ist.
Die Diagnose jeder Art von Interkostalhernie kann aufgrund von Ödemen, Hämatomen oder Fettleibigkeit, die den vorstehenden Bauchwandinhalt verdecken, schwierig zu stellen sein. Aus diesem Grund ist die CT das beste Diagnoseinstrument, da sie nicht nur eine hervorragende Visualisierung ermöglicht, sondern auch ein zuverlässiges Mittel zur Erstellung eines präoperativen Plans zur Reparatur des Defekts darstellt.
Eine chirurgische Behandlung ist in fast allen Fällen aufgrund des Risikos einer Einklemmung und Strangulation von Organen erforderlich. Erdas et al. berichten, dass 15 % der AAIH durch Einklemmung und Strangulierung von Omentum, Dünn- und Dickdarm oder Leber kompliziert sind. Zu den weiteren Komplikationen gehört ein übersehener Zwerchfellriss oder -defekt, der die Patienten für wiederkehrende Interkostalhernien prädisponieren kann. Obwohl bei AAIH keine Todesfälle berichtet wurden, sind sie bei transdiaphragmatischen Interkostalhernien aufgetreten, meist als Folge von Blutungen aus anderen damit verbundenen Verletzungen. In seltenen Fällen ist eine konservative Behandlung bei älteren Patienten mit mehreren Begleiterkrankungen, die ein hohes Operationsrisiko darstellen, gerechtfertigt. Bei einigen asymptomatischen Patienten wurde über eine konservative Behandlung berichtet, aber wir empfehlen, dass nicht-chirurgische Maßnahmen bei asymptomatischen Patienten nur nach sorgfältiger Abwägung des Alters des Patienten, des Risikos eines erneuten Auftretens, der Akutheit der Hernie, der Begleiterkrankungen, der chirurgischen Risikofaktoren und der Art und Größe der Hernie durchgeführt werden sollten.
Da es nur wenige Berichte über erworbene abdominale Interkostalhernien gibt, ist es schwierig, die Wirksamkeit der verschiedenen chirurgischen Techniken zu bestimmen. Der Chirurg muss viele Faktoren in Bezug auf den Patienten und die Verletzung berücksichtigen, bevor er sich für eine Reparaturtechnik entscheidet. Der Verschluss des Defekts kann, wie im vorliegenden Fall, durch einen direkten Zugang erfolgen, der aus einer Thorakotomie (offener Interkostalschnitt) entlang des Interkostalraums besteht. Sie kann auch über einen indirekten Zugang erfolgen, der in einer Laparoskopie oder einem offenen Bauchschnitt (Laparotomie) besteht. Eine kombinierte offene (direkte) und laparoskopische (indirekte) Methode wurde ebenfalls erfolgreich durchgeführt. Zu den Techniken zur Reparatur des Defekts gehören der primäre Verschluss, resorbierbare und nicht resorbierbare Netze und Flicken sowie prothetische Netze, die durch Kabelbinder verstärkt werden.
In Notfallsituationen ist der offene abdominale Zugang die umsichtigste operative Wahl, da er dem Chirurgen einen leichten Zugang zu anderen intraabdominalen Verletzungen ermöglicht, die häufig mit stumpfen oder penetrierenden Verletzungen des Abdomens und des Thorax einhergehen. Laparoskopische Eingriffe wurden auch in Notfallsituationen durchgeführt, wenn eine viszerale Verletzung vorlag oder präoperativ nicht festgestellt werden konnte. Die Laparoskopie hat ihre Vorteile, da sie ein angemessenes Management des kompromittierten Hernieninhalts ermöglicht, die Behandlung anderer intraperitonealer Verletzungen erlaubt und minimalinvasiv ist. Aufgrund ihrer Nachteile ist sie jedoch in unkomplizierten Fällen weniger vorteilhaft als der offene interkostale Zugang. Zu diesen Nachteilen gehören ein höheres Maß an erforderlicher Fachkenntnis, die Platzierung des Netzes intraabdominal und ein berichtetes erhöhtes Risiko von Darmverletzungen und Schmerzen.
In nicht-emergenten Fällen, wie in unserem Fall, hat sich der direkte interkostale Zugang als wirksam und sicher erwiesen. Die Anwendung einer prothetischen Verstärkung wird in den meisten Fällen bevorzugt, insbesondere bei sehr großen oder wiederkehrenden Defekten, da das Fehlen einer prothetischen Unterstützung mit einer höheren Rezidivrate verbunden ist. Bei unserer Patientin haben wir uns für einen Flicken mit einem Durchmesser von 8 cm (VENTRALEX Hernia Patch) entschieden, dessen Bänder an der Faszie der Musculi obliqui externi und intercostales verankert wurden. Einige Chirurgen befürworten die Verwendung von Fibrinkleber anstelle von Nähten oder Reißzwecken zur Verankerung des Netzes, um die postoperativen Beschwerden und die Migration des Netzes zu verringern. Sie berichten, dass bei der Nachuntersuchung nach 2 Jahren weder ein Wiederauftreten der Hernie noch Beschwerden aufgetreten sind. Obwohl diese Ergebnisse eine beruhigende Alternative zu Nähten darstellen, sind weitere kontrollierte Studien erforderlich, um die kurz- und langfristige klinische Wirksamkeit von Fibrinkleber bei AAIH-Reparaturen zu bestimmen.
Auch wenn Losanoff et al. einen Erfolg bei der Verwendung von Kabelschlingen zur Annäherung an die Rippen feststellen konnten, sollte ein solcher Ansatz in der Regel vermieden werden, da er chronische Schmerzen und Beschwerden sowie eine Schädigung der Interkostalnerven verursachen kann. Einige Autoren plädieren jedoch für den Einsatz unter besonderen Umständen: wenn eine verschobene Rippe einen erweiterten Interkostalraum schafft, wenn ein sehr großer Defekt vorliegt oder wenn das Periost der Rippen eine sicherere Verankerungsstruktur bietet als das Gewebe um den Defekt herum, das bei einigen Patienten durch Narbengewebe, Begleiterkrankungen oder angeborene Syndrome, die die Gewebeintegrität beeinträchtigen, geschwächt sein kann. Bei der präoperativen Planung für unseren Patienten entschieden wir, dass die Verwendung von Kabeln unnötig war, da keine verschobene oder gebrochene Rippe vorlag, die einen erweiterten Interkostalraum hätte schaffen können; außerdem wollten wir das Risiko von chronischen Schmerzsymptomen bei dem Patienten vermeiden.
Ungeachtet des Ansatzes berichtet die jüngste umfassende Literaturübersicht über AAIH von Erdas et al., dass Rezidive in 28,6 % der Fälle auftraten und bis zu 12 Monate lang beobachtet wurden. Diese Zahl könnte unterschätzt werden, da mehrere Fälle eine kurze Nachbeobachtungszeit von weniger als 3 Monaten hatten oder überhaupt nicht nachbeobachtet wurden. Theorien, die die hohe Rückfallquote erklären, sind ein verpasster Zwerchfellriss, das Reißen von Nähten oder die Entstehung eines weiteren Defekts durch die gezackten Kanten der Rippenfrakturen. Zukünftige Studien sind erforderlich, um wirksamere Methoden zur Verhinderung wiederkehrender Hernien zu finden.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Ärzte einen hohen Verdachtsindex für abdominale und transdiaphragmatische interkostale Hernien bei Patienten aufrechterhalten müssen, die sich mit tastbaren Ausbuchtungen über der Brustwand vorstellen, insbesondere bei Patienten mit einer Vorgeschichte von penetrierenden oder stumpfen Traumata des Abdomens und Thorax. Das CT ist das diagnostische Instrument der Wahl. Da es nur wenige Berichte über erworbene abdominale Interkostalhernien gibt, ist es schwierig, die Wirksamkeit der verschiedenen angewandten Operationstechniken zu bestimmen. Die Erfahrung des Chirurgen und die Patientenfaktoren sollten berücksichtigt werden, bevor man sich für eine Reparaturtechnik entscheidet. Obwohl die Rezidiv- und Komplikationsraten für AAIH statistisch nur begrenzt aussagekräftig sind, belegen die in der Literatur berichteten Fälle, dass sie zu erheblichen Morbiditäten führen können. Daher sollte bei symptomatischen Patienten mit AAIH eine rasche chirurgische Behandlung angestrebt werden.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Beitrag der Autoren
Salim Abunnaja und Kevin Chysna haben zu gleichen Teilen zu dieser Arbeit beigetragen.