Abstract
Acquired abdominal intercostal hernia (AAIH) on harvinainen tauti-ilmiö, jossa vatsaontelon sisäinen sisältö pääsee vatsaontelon lihaksiston ja faskian hankitun vian kautta suoraan vatsan sisäiseen tilaan vatsaontelon ontelosta. Käsittelemme tapausta, jossa 51-vuotias ylipainoinen nainen saapui päivystyspoliklinikalle kivuliaan turvotuksen vuoksi vasemman 10. kylkiluun ja 11. kylkiluun välissä. Hän kertoi saaneensa puukoniskun kyseiselle alueelle 15 vuotta aiemmin. Tietokonetomografiassa paljastui rasvaa sisältävä interkostaalinen tyrä, jossa ei ollut palleavirhettä. Tyrä korjattiin avoimella leikkausmenetelmällä ja tyrälaastarilla. Näitä tyriä on vaikea diagnosoida, joten suuri kliininen epäilys sekä perusteellinen anamneesi ja fyysinen tutkimus ovat tärkeitä. Tässä katsauksessa käsitellään AAIH:n patogeneesiä, kliinistä esitystä, komplikaatioita ja asianmukaisia hoitostrategioita.
1. Johdanto
Interkostaaliset tyrät ovat harvinaisia ilmiöitä, jotka johtuvat thorako-abdominaalisen seinämän lihaksiston häiriöstä tai heikkoudesta, joka johtaa vierekkäisten kylkiluiden välisten faskiakerrosten tyräytymiseen. Historiallisesti näitä tyriä on luonnehdittu niiden sisällön perusteella. Ne voivat olla vain tyhjä pussi, joka koostuu pelkästään faskiaelementeistä, tai ne voivat sisältää vatsa- ja rintakehän sisäelimiä, kuten maksan, keuhkojen, ohutsuolen ja paksusuolen, omentumin (tässä tapauksessa) tai sappirakon. Kylkiluiden väliset tyrät on luokiteltu myös niiden etiologian perusteella, ja suurin osa niistä on seurausta traumasta (tylpistä vammasta , läpäisevästä vammasta , kylkiluun murtumista tai aiemmasta leikkauksesta). Harvoin niitä esiintyy spontaanisti tai synnynnäisten oireyhtymien yhteydessä. Viime aikoina kylkiluiden väliset tyrät on jaettu kahteen tyyppiin: tyrät, joissa on palleavirhe, ja tyrät, joissa ei ole palleavirhettä . Monet kirjoittajat eivät kuitenkaan tee eroa näiden kahden välillä , sillä useissa tapauksissa, jotka on leimattu interkostaalisiksi tyroiksi ilman palleatyrävaurioita, oli huolellisessa tutkimuksessa palleavirheitä . Olemme kuitenkin sitä mieltä, että termi ”hankittu vatsaontelon välilepatyrä” (acquired abdominal intercostal hernia, AAIH) voitaisiin varata tapauksille, joissa vatsaontelon sisäinen sisältö pääsee vatsaontelon sisäiseen tilaan suoraan vatsaontelosta vatsaontelon seinämän lihaksiston tai faskian hankitun vian kautta . Kun sisäelimet tyrähtävät pallean vian kautta, olisi käytettävä termiä ”transdiafragmaattinen interkostaalinen tyrä” (TIH). Koska näillä kahdella tyypillä voi olla päällekkäisiä mutta erillisiä kliinisiä esitystapoja, ne aiheuttavat ainutlaatuisia terapeuttisia haasteita ja saattavat vaatia erilaisia kirurgisia strategioita, niiden tulisi pysyä erillisinä patologisina kokonaisuuksina.
2. Tapausselostus
Tämä on viisikymmentäyksi-vuotias ylipainoinen ja verenpainetautia sairastava naishenkilö, joka esitti kivuliaan massan vasemmassa ylävatsakvadrantti- ja alarintakehäosassaan noin vuorokauden ajan. Kivun lisäksi hän valitti pahoinvointia, mutta kiisti oksentelun tai muutokset suolistotottumuksissa. Hän kertoi saaneensa puukotusvamman vasempaan rintakehäänsä noin viisitoista vuotta sitten. Hänellä on ollut tämä kasvain useiden vuosien ajan, mutta se on pysynyt oireettomana. Perusterveydenhuollossa aiemmin tehdyissä tutkimuksissa, joihin kuului myös tietokonetomografia (CT), todettiin, että massa oli todennäköisesti lipooma.
Kuntotutkimuksessa todettiin, että potilas oli ylipainoinen ja että hänellä oli vasemmassa yläneljänneksessä ja rintakehän alaosassa arka, kiinteä ja palautumaton massa, joka oli kooltaan noin 8 × 8 cm. Uudessa tietokonetomografiassa todettiin 11. kylkiluun ja 10. kylkiluun välissä vatsaontelon interkostaalinen tyrä. Tyrän sisältö koostui omentumista, eikä CT:ssä näkynyt viitteitä palleavirheestä (kuvat 1 ja 2).
Aksiaalinen CT-kuvaus: 10. kylkiluun ja 11. kylkiluun välissä oleva interkostaalinen tyrä vasemmassa keskivartalossa (valkoinen nuoli).
Koronaalinen tietokonetomografiakuvaus: 10. kylkiluun ja 11. kylkiluun väliin jäävä rintakehätyrä vasemman keskikylkiluun kohdalla (valkoinen nuoli).
Potilas vietiin leikkaussaliin, jossa hänet asetettiin oikeaan kylkiasentoon. Yleisanestesiassa tehtiin leikkausviilto tyrän yläpuolelle interkostaaliväliä pitkin. Tyräpussi tunnistettiin ja se leikattiin puhtaaksi ympäröivästä ihonalaiskudoksesta (kuvat 3 ja 4).
Tyräpussin paljastuminen.
Tyräpussin irrottaminen ympäröivästä ihonalaiskudoksesta.
Tyräpussi avattiin ja sen todettiin sisältävän omentumia, joka supistettiin takaisin vatsaonteloon. Tämän jälkeen tyräpussi poistettiin, jolloin paljastui selvä defekti kymmenennen ja yhdennentoista kylkiluun välissä (kuva 5).
Defektin paljastuminen.
Tämän jälkeen käytettiin itsestään laajenevaa polypropeenista ja ePTFE:stä valmistettua tyrälaastaria (VENTRALEX Hernia Patch) (kuva 6) defektin kiinnittämiseen, ja interkostaalisen ja ulkoisen obliquen faskiat approksimoitiin verkon päälle keskeytetyillä Vicryl-tikkauksilla (kuva 7). Potilaan postoperatiivinen kulku oli tapahtumarikas, ja hänet kotiutettiin toisena postoperatiivisena päivänä.
VENTRALEX Hernia Patch.
Lihaksen faskia laastarin päällä.
3. Pohdinta
Acquired abdominal intercostal hernia (AAIH) on äärimmäisen harvinainen ilmiö, sillä kirjallisuudessa on raportoitu maailmanlaajuisesti vain 19 tapausta . Määritelmän mukaan AAIH:hen ei liity pallean vikaa, jota, jos se esiintyy, kutsutaan transdiafragmaattiseksi interkostaaliseksi tyräksi (TIH). Potilaamme tyrä oli aiemmin supistettavissa, mutta esittelyhetkellä tyrä oli kuitenkin kiinnittynyt. AAIH-diagnoosi varmistettiin tietokonetopografialla (CT), ja avoin interkostaalinen tyrä korjattiin paikkauksella.
Abdominaaliset interkostaaliset tyrät (AIH) johtuvat heikentyneistä tai repeytyneistä lihaskerroksista rintakehän seinämässä, joka ei pysty tarjoamaan riittävää vastusta ulospäin suuntautuville voimille, joita viskeraalisen sisällön sisältö painaa sitä vasten sisäisen paineen vaihtelujen aikana . AIH:ssa itse tyräpussin uloimpiin kerroksiin kuuluvat transthorakaalinen faskia, transversaalinen faskia ja vatsakalvo, ja se voi sisältää tai olla sisältämättä vatsakalvon tai rintakehän sisältöä . Yksi mekanismi, joka aiheuttaa kudoksen rikkoutumisen ja jonka osuus kaikista AAIH-tapauksista on 65 prosenttia, on suuri trauma: tylpät voimat, hidastuvuusvammat tai terävien esineiden, kuten veitsien tai murtuneiden kylkiluiden, aiheuttamat läpäisevät vammat. Unlu et al. raportoivat useista altistavista olosuhteista, jotka altistavat potilaille, joilla on rintakehän välilevytyrä pienten traumojen jälkeen: Keuhkoahtaumatauti, astma, diabetes mellitus, korkea ikä, steroidihoito, liiallinen laihtuminen ja kohonnut vatsaontelon sisäinen paine . Tällaiset äkilliset tai krooniset paineen nousut voivat aiheuttaa mikrotraumoja thorako-abdominaalisen seinämän faskiaan tai lihaksiin . Kylkiluumurtumat voivat vaikeuttaa AAIH:n kuvaa, koska joissakin tapauksissa murtuneiden kylkiluiden rosoiset reunat tunkeutuvat vatsan seinämän kudokseen, mikä altistaa traumaattiselle kylkiluiden väliselle tyrälle . Muita harvinaisia patofysiologisia mekanismeja, jotka heikentävät rintakehän seinämää, ovat kudoksen lujuutta vähentävät synnynnäiset tilat, kuten Ehlers-Danlosin oireyhtymä, ja synnynnäiset tilat, joihin liittyy rintakehän seinämän vikoja, kuten Polandin oireyhtymä .
Vaikka thorako-abdominaalisen seinämän rikkoutuminen näyttääkin olevan ainoa patogeneesi vatsaontelon välitornien esiintymiselle, näyttää siltä, että se ei riitä kaikkiin tapauksiin. On todennäköistä, että vatsaontelon sisäisen paineen äkillisen nousun yhteydessä heikentyneiden kudosten yhdistelmä johtaa interkostaaliseen tyrään tai aiemmin supistettavissa olleiden tyrien kiinnittymiseen. Tämä saattaa selittää, miksi joillakin potilailla, joilla on aiemmin ollut vatsan etuseinän trauma, kuten tässä esitetyssä tapauksessa, ilmenee yhtäkkiä komplikaatioita vuosien oireettomuuden jälkeen. Spontaanin tai hankitun vatsaontelon välilevytyrästä johtuvan vamman ja sairaalahoidon välinen aika vaihtelee suuresti. Jotkut kirjoittajat raportoivat sairaalahoitoon joutumisesta saman päivän aikana trauman jälkeen, kun taas toiset raportoivat trauman ja sairaalahoidon välisestä ajasta 20 vuotta. Tässä tapauksessa potilas joutui sairaalahoitoon 15 vuotta puukoniskun jälkeen, koska hänellä oli kipu- ja turvotusoireita, jotka kehittyivät 24 tunnin aikana. Vaikka ei ole selvää, mikä laukaisi tyrän äkillisen kiinnittymisen ja sitä seuranneet oireet potilaallamme, liikalihavuus oli merkittävä riskitekijä. Tämä tapaus korostaa myös perusteellisen anamneesin merkitystä, sillä tämän potilaan 15 vuotta sitten saama puukotushaava auttoi tukemaan AAIH-diagnoosia.
Rintakehän seinämän tietyt alueet ovat alttiimpia tyräytymiselle kuin toiset tiettyjen anatomisten alueiden luontaisen heikkouden vuoksi . Rintakehän seinämä on heikko etupuolella costokondraalisesta liitoskohdasta rintalastan kohdalle, koska siitä puuttuu ulomman interkostaalilihaksen tuki. Takaosassa sisäiset intercostal-lihakset puuttuvat rintalastan kulmasta selkänikamiin asti, mikä on toinen heikko kohta. Mielenkiintoista on, että potilaamme interkostaalinen tyrä ei ilmennyt näiden haavoittuvuusalueiden ympärillä vaan rintakehän seinämän vahvemmalla alueella, jossa kaikki interkostaaliset lihakset sijaitsevat. Useimmat AAIH:t sijaitsevat 9. kylkiluun alapuolella, eikä niillä ole merkitystä, ja tärkeimpiä oireita ovat rintakehän turvotus (85 %) ja kipu tai epämukavuus (76 %) . Jos suolisto tyrähtää, voi esiintyä tukosoireita, joiden spesifisin merkki on suoliäänten kuuluminen rintakehässä .
Minkä tahansa tyyppisen interkostaalisen tyrän diagnosointi voi olla vaikeaa turvotuksen, hematooman tai liikalihavuuden vuoksi, jotka peittävät esiin työntyvän vatsan seinämän sisällön . Tästä syystä tietokonetomografia on paras diagnostinen väline, koska se ei ainoastaan tarjoa erinomaista visualisointia vaan myös luotettavan keinon laatia preoperatiivinen suunnitelma vian korjaamiseksi .
Kirurginen hoito on välttämätöntä lähes kaikissa tapauksissa inkarseroitumisen ja elinten kuristumisen riskin vuoksi . Erdas et al. raportoivat, että 15 % AAIH:sta komplisoituu omentumin, ohutsuolen ja paksusuolen tai maksan kiinnittymisen ja kuristumisen vuoksi . Muita komplikaatioita ovat ohi jäänyt palleatyrä tai -vika, joka voi altistaa potilaat toistuville interkostaalisille tyrille . Vaikka AAIH-tapauksissa ei ole raportoitu kuolemantapauksia, niitä on raportoitu transdiafragmaattisissa interkostaalisissa tyrätapauksissa, ja ne ovat useimmiten seurausta muista liitännäisvammoista aiheutuneesta verenvuodosta . Harvoin konservatiivinen hoito on perusteltua iäkkäillä potilailla, joilla on useita liitännäissairauksia ja joiden kirurginen riski on suuri. Konservatiivisesta hoidosta on raportoitu joillakin oireettomilla potilailla , mutta suosittelemme, että oireettomilla potilailla ei-kirurgisiin toimenpiteisiin ryhdytään vasta sen jälkeen, kun potilaan ikä, uusiutumisriski, tyrän akuuttius, liitännäissairaudet, kirurgiset riskitekijät sekä tyrän tyyppi ja koko on otettu huolellisesti huomioon.
Koska hankituista vatsaontelon välisistä tyrätapauksistakin on raportoitu niin vähän, erilaisten kirurgisten tekniikoiden tehokkuuden määrittäminen on vaikeaa. Kirurgin on otettava huomioon monia potilasta ja vammaa koskevia tekijöitä ennen kuin hän päättää korjaustekniikasta. Vian sulkeminen voidaan toteuttaa suoralla lähestymistavalla, kuten tässä tapauksessa, joka koostuu thorakotomiasta (avoin interkostaalinen viilto), joka tehdään rintakehän välitilaa pitkin. Se voidaan tehdä myös epäsuoralla lähestymistavalla, joka koostuu laparoskopiasta tai avoimesta vatsaontelon viillosta (laparotomia). Myös yhdistetty avoin (suora) ja laparoskooppinen (epäsuora) menetelmä on tehty onnistuneesti. Tekniikoita vian korjaamiseksi ovat primaarinen sulkeminen, imeytyvät ja imeytymättömät verkot ja laastarit sekä kaapelisidoksella vahvistettu proteesiverkko .
Hätätilanteissa avoin vatsaontelon lähestymistapa on järkevin leikkausmenetelmä, koska sen avulla kirurgi pääsee helposti käsiksi muihin vatsaontelon sisäisiin vammoihin, jotka usein liittyvät vatsaan ja rintakehään kohdistuviin tylppiin tai läpäiseviin vammoihin . Laparoskooppinen korjaus on tehty myös kiireellisissä tilanteissa, joissa viskeraalinen vamma on ollut olemassa tai sitä ei ole voitu määrittää ennen leikkausta . Laparoskopialla on etunsa, sillä se mahdollistaa vaarantuneen tyrän sisällön asianmukaisen hoidon, muiden vatsaontelon sisäisten vammojen hoidon ja on minimaalisesti invasiivinen. Sen haitat tekevät siitä kuitenkin vähemmän suotuisan kuin avoin interkostaalinen lähestymistapa yksinkertaisissa tapauksissa . Tällaisia haittoja ovat muun muassa vaadittava suurempi asiantuntemus, verkon sijoittaminen intraabdominaalisesti ja raportoitu lisääntynyt suolistovamman ja kivun riski.
Ei kiireellisissä tilanteissa, kuten meidän tapauksessamme, suora interkostaalinen lähestymistapa on osoittautunut tehokkaaksi ja turvalliseksi . Proteettisen vahvistuksen käyttöä suositaan useimmissa tapauksissa, erityisesti hyvin suurissa tai toistuvissa vioissa , koska proteettisen tuen puuttuminen liittyy suurempaan uusiutumisprosenttiin . Potilaamme kohdalla päätimme käyttää halkaisijaltaan 8 cm:n läpimittaista laastaria (VENTRALEX Hernia Patch), jonka hihnat ankkuroitiin ulkoisen vinon lihaksen ja interkostaalilihaksen faskiaan. Jotkut kirurgit suosittelevat fibriiniliiman käyttöä ompeleiden tai nastojen sijasta verkon kiinnittämiseksi, jotta leikkauksen jälkeistä epämukavuutta ja verkon siirtymistä voitaisiin rajoittaa . Heidän mukaansa tyrä ei ole uusiutunut tai aiheuttanut epämukavuutta 2 vuoden seurannassa. Vaikka nämä tulokset ovatkin rauhoittava vaihtoehto ompeleille, tarvitaan lisää kontrolloituja tutkimuksia, jotta voidaan määrittää fibriiniliiman lyhyen ja pitkän aikavälin kliininen tehokkuus AAIH-korjauksissa.
Losanoff ja muut havaitsivat, että kaapelisilmukoiden käyttäminen kylkiluiden lähentämiseksi onnistui hyvin, mutta tällaista lähestymistapaa on yleensä vältettävä, koska se voi aiheuttaa kroonista kipua ja epämukavaa oloa sekä kylkiluiden välisten hermojen vaurioitumista . Jotkut kirjoittajat kuitenkin suosittelevat sen käyttöä erityisolosuhteissa: kun siirtynyt kylkiluu aiheuttaa leveämmän kylkiluiden välisen tilan, kun kyseessä on hyvin suuri vika tai kun kylkiluiden luukalvo tarjoaa turvallisemman kiinnitysrakenteen kuin vikaa ympäröivä kudos, jota joillakin potilailla voi heikentää arpikudos, liitännäissairaudet tai synnynnäiset oireyhtymät, jotka vaarantavat kudoksen eheyden . Potilaamme leikkausta edeltävässä suunnittelussa päätimme, että kaapeleiden käyttö oli tarpeetonta, koska potilaalla ei ollut siirtynyttä tai murtunutta kylkiluuta, joka olisi luonut leventyneen kylkiluiden välisen tilan; halusimme myös välttää potilaan kroonisten kipuoireiden riskin.
Lähestymistavasta riippumatta Erdasin ym. uusimmassa kattavassa kirjallisuuskatsauksessa AAIH:sta kerrotaan, että uusiutumia esiintyi 28,6 %:ssa tapauksista ja ne havaittiin jopa 12 kuukauden kuluttua . Tämä luku saattaa olla aliarvioitu, sillä useissa tapauksissa seuranta-aika oli lyhyt, alle 3 kuukautta, tai niitä ei seurattu lainkaan . Teorioita, jotka selittävät suuren uusiutumisprosentin, ovat väliin jäänyt palleapoimu , ompeleiden repeäminen tai toisen vian kehittyminen kylkiluun murtumien rosoisista reunoista . Tulevia tutkimuksia tarvitaan valaisemaan tehokkaampia tapoja ehkäistä toistuvia tyriä.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että lääkäreiden on pidettävä yllä korkeaa epäilysastetta sekä vatsaontelon että transdiafragmaattisen interkostaalisen tyrän suhteen potilailla, joilla on palpoitavissa olevia pullistumia rintakehän seinämän yläpuolella, erityisesti niillä potilailla, joilla on aiemmin ollut vatsaan ja rintakehään kohdistuneita läpäiseviä tai tylppiä vammoja. CT on ensisijainen diagnostinen väline. Koska hankittuja vatsaontelon välisiä tyriä koskevia raportteja on niin vähän, eri leikkaustekniikoiden tehokkuuden määrittäminen on vaikeaa. Kirurgin kokemus ja potilastekijät on otettava huomioon ennen korjaustekniikasta päättämistä. Vaikka AAIH:n uusiutumis- ja komplikaatioluvut ovat tilastollisesti vain rajoitetusti luotettavia, kirjallisuudessa raportoidut tapaukset tukevat sitä, että ne voivat aiheuttaa merkittäviä sairauksia. Siksi oireilevien AAIH-potilaiden tulisi pyrkiä nopeaan kirurgiseen hoitoon.
Esintressiristiriita
Tekijät ilmoittavat, ettei eturistiriitoja ole.
Tekijöiden osuus
Salim Abunnaja ja Kevin Chysna osallistuivat tasapuolisesti tämän artikkelin tuottamiseen.