Abstract
Aquired abdominal intercostal hernia (AAIH) is een zeldzaam ziekteverschijnsel waarbij de intra-abdominale inhoud rechtstreeks vanuit de buikholte de intercostale ruimte bereikt via een verworven defect in de buikwandmusculatuur en -fascie. Wij bespreken een geval van een 51-jarige zwaarlijvige vrouw die op de spoedeisende hulp kwam met een pijnlijke zwelling tussen haar linker 10e rib en 11e rib. Ze gaf een geschiedenis van een steekwond in dit gebied 15 jaar eerder. Een CT-scan toonde een vethoudende intercostale hernia zonder diafragmatische afwijking. Een open operatieve benadering met een hernia patch werd gebruikt om deze hernia te herstellen. Deze hernia’s zijn moeilijk te diagnosticeren, dus een hoge klinische verdenking en een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek zijn belangrijk. Dit overzicht bespreekt de pathogenese, klinische presentatie, complicaties, en geschikte behandelingsstrategieën van AAIH.
1. Inleiding
Intercostale hernia’s zijn zeldzame verschijnselen die worden veroorzaakt door een verstoring of zwakte in de thoracoabdominale wandmusculatuur, resulterend in herniatie van fascielagen tussen aangrenzende ribben. Historisch worden deze hernia’s gekarakteriseerd door hun inhoud. Het kan een lege zak zijn die alleen uit fascie-elementen bestaat of het kan abdominale en thoracale ingewanden bevatten, zoals lever, longen, dunne en dikke darm, omentum (in dit geval), of galblaas. Intercostale hernia’s zijn ook gecategoriseerd op basis van hun etiologie, waarbij de meeste het gevolg zijn van trauma (stomp letsel, penetrerend letsel, ribfracturen, of voorafgaande chirurgie). In zeldzame gevallen ontstaan ze spontaan of bij aangeboren syndromen. Recentelijk zijn intercostale hernia’s verdeeld in twee types: die met een diafragmatisch defect en die zonder een diafragmatisch defect. Veel auteurs maken echter geen onderscheid tussen de twee, aangezien verschillende gevallen die als intercostale hernia zonder diafragmatische betrokkenheid werden bestempeld, bij zorgvuldig onderzoek diafragmatische defecten vertoonden. Wij zijn echter van mening dat de term “verworven abdominale intercostale hernia” (AAIH) gereserveerd zou kunnen worden voor gevallen waarin de intra-abdominale inhoud rechtstreeks vanuit de buikholte de intercostale ruimte bereikt via een verworven defect in de buikwandmusculatuur of -fascie. Wanneer ingewanden herniëren via een diafragmatisch defect, moet de term “transdiaphragmatische intercostale hernia” (TIH) worden gebruikt. Aangezien de twee types overlappende maar verschillende klinische presentaties kunnen hebben, unieke therapeutische uitdagingen vormen, en verschillende chirurgische strategieën kunnen vereisen, moeten zij als afzonderlijke pathologische entiteiten blijven.
2. Case Report
Dit is een vrouw van eenenvijftig jaar met obesitas en hypertensie die zich presenteerde met een pijnlijke massa in haar linkerbovenbuikkwadrant en onderborst gedurende ongeveer 24 uur. Naast de pijn klaagde ze over misselijkheid, maar ze ontkende braken of veranderingen in haar darmgewoonten. Zij meldde een voorgeschiedenis van steekwonden in haar linkerborst ongeveer vijftien jaar geleden. Zij had deze massa al verscheidene jaren maar was asymptomatisch gebleven. Onderzoek door haar huisarts in het verleden, inclusief een computertomografie (CT)-scan, leidde tot de conclusie dat de massa hoogstwaarschijnlijk een lipoom was.
Bij lichamelijk onderzoek werd vastgesteld dat de patiënte zwaarlijvig was met een gevoelige, stevige en niet-reduceerbare massa in het linker bovenkwadrant en de onderborst van ongeveer 8 × 8 cm. Er werd een nieuwe CT-scan gemaakt waarop een abdominale intercostale hernia tussen de 11e rib en de 10e rib te zien was. De inhoud van de hernia bestond uit omentum, en op de CT werden geen aanwijzingen voor een diafragmatisch defect gezien (figuren 1 en 2).
Axiale CT-opname: intercostale hernia tussen 10e rib en 11e rib ter hoogte van de linker midaxillaire lijn (witte pijl).
Coronale CT-opname: intercostale hernia tussen 10e rib en 11e rib ter hoogte van de midaxillaire lijn links (witte pijl).
De patiënte werd naar de operatiekamer gebracht waar zij in een rechter laterale positie werd geplaatst. Onder algehele anesthesie werd een incisie gemaakt over de hernia langs de intercostale ruimte. De herniazak werd geïdentificeerd en ontdaan van het omringende subcutane weefsel (figuren 3 en 4).
Blootleggen van de herniazak.
Dissectie van de herniazak van het omliggende subcutane weefsel.
De herniazak werd geopend en bleek omentum te bevatten, dat werd teruggebracht in de buikholte. De zak werd vervolgens weggesneden, waarbij een duidelijk defect tussen de tiende rib en de elfde rib werd blootgelegd (figuur 5).
Blootlegging van het defect.
Een zelfexpanderende hernia-patch van polypropyleen en ePTFE (VENTRALEX Hernia Patch) (afbeelding 6) werd vervolgens gebruikt om het defect vast te zetten, en de fascia van de intercostale en externe oblique werd boven op de mesh benaderd met onderbroken Vicryl hechtingen (afbeelding 7). Het postoperatieve verloop van de patiënt verliep zonder problemen en hij werd op de tweede dag na de operatie naar huis ontslagen.
VENTRALEX Hernia Patch.
Benadering van spierfascie op de bovenkant van de patch.
3. Discussie
Verworven abdominale intercostale hernia (AAIH) is een uiterst zeldzaam verschijnsel waarvan wereldwijd slechts 19 gevallen in de literatuur zijn gemeld. Per definitie is er bij AAIH geen sprake van een defect in het middenrif, dat, indien aanwezig, transdiafragmatische intercostale hernia (TIH) wordt genoemd. De hernia van onze patiënt was eerder te reduceren, maar op het moment van de presentatie was de hernia geïncarcereerd. De diagnose van de AAIH werd bevestigd met een computertopografie (CT) scan en een open intercostale hernia reparatie met patch werd uitgevoerd.
Abdominale intercostale hernia’s (AIH) zijn het gevolg van verzwakte of gescheurde spierlagen van de thoracoabdominale wand, die niet in staat is om voldoende weerstand te bieden aan de naar buiten gerichte krachten van de viscerale inhoud die ertegenaan drukt tijdens variaties in de interne druk. De buitenste lagen van de hernia zak zelf bij AIH omvatten de transthoracale fascia, transversalis fascia, en peritoneum en kunnen al dan niet inhoud van het peritoneum of de thorax bevatten. Eén mechanisme dat weefselschade veroorzaakt, en dat 65% van alle AAIH veroorzaakt, is door groot trauma: stomp geweld, vertragingsletsels, of penetrerende letsels van scherpe voorwerpen, zoals messen of gebroken ribben. Unlu et al. melden verschillende predisponerende condities voor patiënten met intercostale hernia’s na kleine traumatische gebeurtenissen: COPD, astma, diabetes mellitus, hoge leeftijd, behandeling met steroïden, overmatig gewichtsverlies, en verhoogde intra-abdominale druk . Dergelijke plotse of chronische drukverhogingen kunnen microtrauma’s veroorzaken aan de fascia of spieren van de thoracoabdominale wand. Ribfracturen kunnen het beeld van AAIH compliceren omdat, in sommige gevallen, de gekartelde randen van de gebroken ribben het buikwandweefsel binnendringen, waardoor een traumatische intercostale herniatie kan ontstaan. Andere zeldzame pathofysiologische mechanismen die de borstwand verzwakken zijn aangeboren aandoeningen die de weefselsterkte verminderen zoals het Ehlers-Danlos syndroom en aangeboren aandoeningen die geassocieerd zijn met borstwanddefecten zoals het syndroom van Polen .
Terwijl verstoring van de thoracoabdominale wand de enige pathogenese lijkt te zijn voor het optreden van abdominale intercostale hernia’s, blijkt dat dit niet voldoende is voor alle gevallen. Het is waarschijnlijk dat een combinatie van verzwakte weefsels bij plotselinge toename van de intra-abdominale druk resulteert in intercostale hernia’s of incarceratie van voorheen reduceerbare hernia’s. Dit kan verklaren waarom sommige patiënten met een verre voorgeschiedenis van voorste buikwandtrauma, zoals in het hier gepresenteerde geval, plotseling complicaties ontwikkelen na jaren asymptomatisch te zijn geweest. Het tijdsinterval tussen trauma en ziekenhuisopname voor abdominale intercostale hernia, spontaan of verworven, is zeer variabel. Sommige auteurs melden ziekenhuisopname binnen dezelfde dag na het trauma, terwijl anderen een tijdspanne van 20 jaar melden tussen trauma en ziekenhuisopname. In het onderhavige geval werd de patiënt 15 jaar na een steekwond in het ziekenhuis opgenomen wegens symptomen van pijn en zwelling die zich in de loop van 24 uur ontwikkelden. Hoewel het niet duidelijk is wat de oorzaak was van de plotselinge incarceratie van de hernia en de daaropvolgende symptomen bij onze patiënt, was zwaarlijvigheid een opmerkelijke risicofactor. Dit geval benadrukt ook het belang van een grondige anamnese, aangezien de steekwond van deze patiënt 15 jaar geleden de diagnose AAIH hielp ondersteunen.
Specifieke delen van de borstwand zijn kwetsbaarder voor herniatie dan andere door de inherente zwakte in bepaalde anatomische zones. De borstwand is anterieur zwak vanaf de costochondrale verbinding tot aan het sternum, omdat de steun van de externe intercostale spier ontbreekt. Achteraan zijn de interne intercostale spieren afwezig van de costale hoek tot de wervels, wat bijdraagt tot een ander zwak punt. Interessant is dat de intercostale hernia van onze patiënte niet optrad rond deze kwetsbare gebieden, maar in een meer versterkt gebied van de borstwand waar alle intercostale spieren zich bevinden. De meeste AAIH bevinden zich onder de 9e rib zonder voorkeur naar opzij, en de voornaamste symptomen zijn zwelling van de borstkas (85%) en pijn of ongemak (76%) . Als de darm hernieert, kunnen symptomen van obstructie aanwezig zijn, met als meest specifieke teken hiervoor de aanwezigheid van darmgeluiden in de borstkas.
De diagnose van elk type intercostale hernia kan moeilijk te stellen zijn als gevolg van oedeem, hematoom, of zwaarlijvigheid, die de uitpuilende buikwandinhoud verdoezelen. Om deze reden is CT het beste diagnostische hulpmiddel, omdat het niet alleen een uitstekende visualisatie biedt, maar ook een betrouwbare manier om een preoperatief plan op te stellen om het defect te repareren.
Chirurgische behandeling is in bijna alle gevallen noodzakelijk vanwege het risico van incarceratie en wurging van organen. Erdas et al. melden dat 15% van de AAIH wordt gecompliceerd door incarceratie en wurging van omentum, dunne en dikke darm, of lever. Andere complicaties zijn een gemiste diafragmatische scheur of defect, wat patiënten kan predisponeren voor recidiverende intercostale hernia’s. Hoewel er geen sterfgevallen zijn gemeld bij AAIH, zijn er wel sterfgevallen gemeld bij transdiafragmatische intercostale hernia’s, meestal als gevolg van bloedingen door andere verwondingen. In zeldzame gevallen is conservatief beheer gerechtvaardigd bij oudere patiënten met meerdere comorbiditeiten die een hoog operatierisico vormen. Conservatief beheer is gemeld bij sommige asymptomatische patiënten , maar wij bevelen aan dat niet-chirurgische maatregelen bij asymptomatische patiënten alleen moeten worden genomen na zorgvuldige overweging van de leeftijd van de patiënt, het risico van recidief, de acuutheid van de hernia, comorbiditeiten, chirurgische risicofactoren, en het type en de grootte van de hernia.
Omdat er zo weinig meldingen zijn van verworven abdominale intercostale hernia’s, is het moeilijk om de werkzaamheid van de verschillende toegepaste operatietechnieken te bepalen. De chirurg moet rekening houden met vele factoren van de patiënt en het letsel alvorens te beslissen over een hersteltechniek. Het defect kan worden gesloten door de directe benadering, zoals in het onderhavige geval, die bestaat uit een thoracotomie (open intercostale incisie) langs de intercostale ruimte. Het kan ook worden gedaan door een indirecte benadering, die bestaat uit laparoscopie of een open abdominale incisie (laparotomie). Een gecombineerde open (directe) en laparoscopische (indirecte) methode is ook met succes uitgevoerd. Technieken om het defect te herstellen omvatten primaire sluiting, resorbeerbare en niet-resorbeerbare mazen en patches, en prothetische mazen versterkt door kabelband.
In noodsituaties is de open abdominale benadering de meest voorzichtige operatieve keuze, omdat het de chirurg gemakkelijke toegang biedt tot andere intra-abdominale letsels die vaak gepaard gaan met stomp of penetrerend letsel aan de buik en borstkas. Laparoscopische herstelling is ook uitgevoerd in spoedeisende situaties waar een visceraal letsel aanwezig was of preoperatief niet kon worden vastgesteld. Laparoscopie heeft zijn voordelen, omdat het een adequate behandeling van de gecompromitteerde hernia-inhoud mogelijk maakt, de behandeling van andere intraperitoneale letsels mogelijk maakt en minimaal invasief is. De nadelen ervan maken het echter minder gunstig dan de open intercostale benadering in niet-gecompliceerde gevallen. Dergelijke nadelen omvatten een grotere vereiste deskundigheid, de plaatsing van de mesh intra-abdominaal, en een gemeld verhoogd risico op darmletsel en pijn.
In niet-dringende gevallen, zoals in ons geval, is de directe intercostale benadering effectief en veilig gebleken. De toepassing van prothetische versterking wordt in de meeste gevallen geprefereerd, vooral voor zeer grote of recidiverende defecten, aangezien de afwezigheid van prothetische ondersteuning wordt geassocieerd met hogere recidiefpercentages. Bij onze patiënte hebben wij gekozen voor een patch met een diameter van 8 cm (VENTRALEX Hernia Patch), waarvan de banden aan de fascia van de externe oblique en de intercostale spieren zijn verankerd. Sommige chirurgen zijn voorstander van het gebruik van fibrinelijm, in plaats van hechtingen of spijkers, om de mesh te verankeren in een poging om postoperatief ongemak en migratie van de mesh te beperken. Zij melden geen terugkeer van de hernia of ongemak na 2 jaar follow-up. Hoewel deze resultaten een geruststellend alternatief zijn voor hechtingen, zijn er meer gecontroleerde studies nodig om de klinische effectiviteit op korte en lange termijn van fibrinelijm bij AAIH-reparaties te bepalen.
Terwijl Losanoff et al. succes boekten met het gebruik van kabellussen om de ribben te benaderen, moet een dergelijke benadering, als algemene regel, worden vermeden omdat het chronische pijn en ongemak kan veroorzaken, evenals schade aan de intercostale zenuwen. Sommige auteurs pleiten echter voor het gebruik ervan onder speciale omstandigheden: wanneer een verplaatste rib een verbrede intercostale ruimte creëert, wanneer er een zeer groot defect is, of wanneer het periost van de ribben een veiliger verankeringsstructuur biedt dan het weefsel rond het defect, dat bij sommige patiënten verzwakt kan zijn door littekenweefsel, comorbiditeiten, of aangeboren syndromen die de weefselintegriteit in gevaar brengen. In de preoperatieve planning voor onze patiënt besloten we dat het gebruik van kabels niet nodig was, omdat er geen verplaatste of gebroken rib was om een verbrede intercostale ruimte te creëren; ook wilden we het risico van chronische pijnklachten bij de patiënt vermijden.
Ongeacht de aanpak, het meest recente uitgebreide literatuuroverzicht over AAIH door Erdas et al. meldt dat recidieven optraden in 28,6% van de gevallen en werden gezien in maximaal 12 maanden . Dit aantal zou onderschat kunnen zijn, aangezien verschillende gevallen een korte follow-up tijd hadden van minder dan 3 maanden of in het geheel niet werden opgevolgd. Theorieën die het hoge recidiefpercentage verklaren zijn een gemiste diafragmatische scheur, het scheuren van hechtingen, of het ontstaan van een ander defect door de gekartelde randen van ribfracturen. Toekomstige studies zijn nodig om meer licht te werpen op meer effectieve manieren om recidiverende hernia’s te voorkomen.
Concluderend moeten artsen een hoge verdenkingsindex handhaven voor zowel abdominale als transdiafragmatische intercostale hernia’s bij patiënten die zich presenteren met palpabele uitstulpingen over de borstwand, vooral bij degenen met een voorgeschiedenis van penetrerend of stomp trauma aan het abdomen en de thorax. De CT is het diagnostische instrument bij uitstek. Omdat er zo weinig verslagen zijn van verworven abdominale intercostale hernia’s, is het moeilijk de doeltreffendheid van de verschillende toegepaste operatietechnieken te bepalen. De ervaring van de chirurg en de factoren van de patiënt moeten in overweging worden genomen alvorens een beslissing te nemen over een reparatietechniek. Hoewel het aantal recidieven en complicaties bij AAIH statistisch gezien beperkt is, blijkt uit de in de literatuur vermelde gevallen dat zij aanzienlijke morbiditeiten kunnen veroorzaken. Daarom moet bij symptomatische patiënten met AAIH snel chirurgisch worden gehandeld.
Conflict of Interests
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is.
Authors’ Contribution
Salim Abunnaja en Kevin Chysna hebben in gelijke mate bijgedragen aan dit artikel.