Tumores Traqueais

Tabela 2.

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		ACC	SCC	χ2 p Valor
Sexo (%)
	Feminino	53	32	0.004
	Male	46	68
Idade média, anos		49 (47)	61 (62)
Comorbidades(%)
	Fumador	45	89	<0.001
	Hipertensão	17	29	0.02
	EtOH uso	5	18
	Past MI	2	13	0.001
	Diabetes mellitus	2	12	0.002
	Uso de esteróides	7	7	7	0.812
	Angina	3	6	0,238
	Arritmia	3	5	0.356
	Curso principal	2	3	0.702
Cânceres anteriores (%)
	Pulmão	1	15	<0.001
	Laringe	0	7	0.001
	Cabeça e pescoço	0	4>		0.024
	Colo	1	1	0,562
	Prostrate	1	1	1	0.562
	Orofaringe	0	1	0.156
	Outros	0	0	7	0.001
Sintomas(%)
	Dipneia	65	50	0.014
	Tosse	55	52	0.626
	Hemoptysis	29	60	<0.001
	Wheeze	44	27	0.003
	Stridor	21	27	0.2
	Termo	10	13	0.495
	Disfagia	7	7	0.812
	Febre	7	4>		0.184
	Outros	12	14	0,495

Respiração audível, mesmo com a respiração de boca aberta, é característica dos tumores suficientemente grandes para causar obstrução das vias aéreas. O estridor pode ser inspiratório ou expiratório. A rouquidão não prediz de forma confiável o envolvimento da corda vocal ou o envolvimento recorrente do nervo laríngeo. A função nervosa pode diminuir gradualmente sem levar à rouquidão, enquanto alguns tumores subglóticos podem estar associados à rouquidão, mas não à disfunção da corda vocal.

A taxa de progressão é determinada pelo tempo de duplicação do tumor e pelas características de crescimento individual. Uma vez que um tumor traqueal é aparente em estudos radiográficos, a duração dos sintomas permite que o médico considere o provável tipo histológico. A Figura 1 fornece orientações quanto ao tipo de tumor esperado; as lesões individuais podem variar em duração.

Figura 1,

Cuidado: existem outras doenças que podem imitar os tumores traqueais.

Outras causas benignas e malignas de obstrução das vias aéreas incluem lesão pós-intubação, estreitamentos tuberculosos das vias aéreas (raros na América do Norte), estenoses inflamatórias relacionadas com doença vascular colágena, estreitamentos laringotraqueais idiopáticos, obstrução traqueal maligna por linfonodos metastáticos e estreitamentos benignos ou malignos de estruturas adjacentes, laringe ou brônquios principais.

Um histórico de intubação endotraqueal pode indicar uma lesão relacionada, e algumas lesões benignas podem imitar tumores e vice versa. Em caso de dúvida quanto ao diagnóstico, a endoscopia deve ser realizada para biópsia.

Como e/ou por que o paciente desenvolveu um tumor traqueal?

O tumor mais comum da traquéia é o carcinoma escamoso. Como em tumores em outras localizações do trato respiratório superior e inferior, este tumor é causado pelo fumo e outros fumos cancerígenos. Entretanto, ao contrário do carcinoma da laringe e pulmão, a incidência é muito baixa, provavelmente devido ao fluxo mais laminar dentro da traquéia que permite menor deposição de carcinógeno. Não há outros fatores de risco conhecidos para diferentes tumores.

Se se fizesse um prognóstico baseado em revisões epidemiológicas, uma atitude “niilista” (assim chamada por Licht e associados) resultaria, uma vez que a sobrevida a longo prazo é sombria e a ressecção cirúrgica, radiação ou qualquer outro tratamento parece prolongar a sobrevida. O problema dos estudos epidemiológicos é a sua falta de revisão radiográfica e histológica, o que é de importância crítica porque a obstrução maligna metastática das vias aéreas é muitas vezes mal diagnosticada como tumor traqueal primário. Quando os estudos epidemiológicos levam em conta estes fatores, duas observações emergem: alguns tumores traqueais não são primários à traquéia e a ressecção cirúrgica é subutilizada.

A incidência anual frequentemente citada de um tumor traqueal primário por milhão de habitantes deve ser considerada como uma estimativa aproximada e como possivelmente superestimando a incidência real.

Quais os indivíduos com maior risco de desenvolver um tumor traqueal?

Patientes com histórico de câncer de pulmão correm maior risco de desenvolver um segundo câncer de pulmão na traquéia do que aqueles sem tal histórico, mas os tumores traqueais são tão raros que uma vigilância especial além do acompanhamento oncológico não pode ser recomendada.

Que estudos laboratoriais você deve encomendar para ajudar a fazer o diagnóstico, e como você deve interpretar os resultados?

Não há exames de sangue que prevejam ou confirmem a presença de um tumor primário com qualquer confiabilidade. A hemoptise, a menos que seja maciça, raramente leva a um declínio perceptível da hemoglobina, por isso a anemia requer uma avaliação cuidadosa, e a doença metastática deve ser descartada. O vírus do papiloma humano (HPV) não foi demonstrado em associação com tumores traqueais.

Que estudos de imagem serão úteis para fazer ou excluir o diagnóstico de tumor traqueal?

Uma radiografia de tórax, embora não necessariamente o estudo de imagem mais útil, é obtida em quase todos os pacientes com queixas respiratórias. A coluna de ar traqueal ou carinal pode demonstrar distorção estreita ou axial.

A tomografia computadorizada (TC), particularmente a tomografia computadorizada multidetectores (TCMD), fornece informações detalhadas sobre o grau de estenose, o comprimento da obstrução, o envolvimento das estruturas vasculares adjacentes e a linfadenopatia. A TCMD fornece uma reconstrução tridimensional da luz das vias aéreas e uma estimativa aproximada do comprimento do tumor, embora esta técnica não substitua o detalhe do exame endoscópico; lesões precoces podem ser difíceis de detectar mesmo em centros experientes, enquanto a TCMD de tumores localmente avançados fornece uma medida bastante precisa da extensão axial. A TCMD é útil na previsão da invasão vascular, mas não é confiável na determinação da invasão traqueal do esôfago ou submucosa; esta última é comumente observada no carcinoma cístico adenoideano.

A sequência da Figura 2, Figura 3 e Figura 4 mostra um grande carcinoma cístico adenoideano em uma mulher de 24 anos de idade. O comprimento bruto do tumor pode ser medido por TC, mas a capacidade de realizar uma ressecção completa é difícil de prever, uma vez que a infiltração submucosa frequentemente se estende além da massa bruta.

Figure 2.

Figure 3.

Figure 4.

Figure 5 e a Figura 6 mostram as imagens da TC 3 (Figura 5) e 3 1/2 (Figura 6) anos após a lobectomia superior direita. As imagens demonstram um sutil espessamento progressivo da parede traqueal esquerda que não foi percebido na primeira leitura da TC. A broncoscopia de vigilância para displasia de alto grau no coto brônquico levou ao diagnóstico de carcinoma escamoso logo após a segunda TC. Na ressecção, o tumor foi encontrado transmural com invasão de um linfonodo paratraqueal esquerdo.

Figure 5.

Figure 6.

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Que estudos diagnósticos pulmonares não invasivos serão úteis para fazer ou excluir o diagnóstico de um tumor traqueal?

Um diagnóstico de estenose traqueal de alto grau pode ser suspeito a partir de um loop de fluxo-volume deformado, mas os estudos da função pulmonar raramente fornecem informações úteis para o tratamento do tumor além do diagnóstico.

Que procedimentos diagnósticos serão úteis para fazer ou excluir o diagnóstico de um tumor traqueal?

A broncoscopia fornece a localização precisa do tumor e uma oportunidade para avaliar a parede traqueal acima e abaixo da lesão principal. Alguns tumores infiltram-se na parede da via aérea na submucosa, enquanto outros apresentam crescimento polipoide localizado. Para determinar a ressecabilidade, a medida do comprimento absoluto do tumor como proporção do comprimento total da traquéia é importante.

Endoscópios de fibra ótica são os instrumentos mais utilizados. O seu uso requer julgamento, pois o endoscópio pode obstruir a luz residual em tumores grandes. Alternativamente, os endoscópios de ventilação rígida proporcionam uma via aérea durante o procedimento e permitem a ressecção endoscópica utilizando o próprio broncoscópio. Os lasers endoscópicos devem ser aplicados com muito cuidado para evitar lesões nas vias aéreas acima e abaixo do tumor antes da ressecção cirúrgica.

A biópsia endoscópica é obrigatória em todos os tumores traqueais? Se uma lesão localizada obstruir a luz traqueal, há a possibilidade de ser necessária a ressecção traqueal para a remoção completa. Embora nem todo tumor deva ser confirmado por biópsia, lesões longas e malignas e aquelas que parecem não serem dignas de ser confirmadas requerem biópsia para o planejamento do tratamento.

Que patologia/citologia/ estudos genéticos serão úteis para fazer ou excluir o diagnóstico de um tumor traqueal?

O exame histológico de rotina das biópsias tumorais com coloração imunohistoquímica seletiva fornece o diagnóstico. O diagnóstico de tumores das glândulas salivares e sua distinção do carcinoma broncogênico às vezes requer revisão patológica especializada. Embora o papel da tipagem tumoral genômica não tenha sido definido para carcinomas traqueais, ele deve ser considerado para carcinoma broncogênico.

Se você decidir que o paciente tem um tumor traqueal, como o paciente deve ser tratado?

O paciente com obstrução aguda das vias aéreas precisa de atenção imediata, mas as consequências a longo e curto prazo de qualquer intervenção súbita devem ser cuidadosamente consideradas. Em primeiro lugar, a umidificação do ar inspirado é fornecida a fim de afinar as secreções respiratórias, e são feitos esforços para aliviar a ansiedade, a fim de diminuir o consumo de oxigênio e a taxa ventilatória. A mistura de hélio ao ar inspirado (Heliox) pode diminuir a resistência das vias aéreas, caso em que a fração de oxigênio deve ser mantida abaixo de 0,3,

Se uma intervenção urgente requer anestesia geral, o uso de relaxamento muscular deve ser evitado até que as vias aéreas estejam seguras. As vias aéreas do próprio paciente são susceptíveis de obstruir durante a paralisia muscular, forçando intervenções traumáticas que de outra forma poderiam ser evitadas. A intubação endotraqueal em caso de deterioração clínica pode ser difícil, e tubos endotraqueais de pequeno diâmetro (4, 5, e 6 mm) devem estar disponíveis. A intubação desperta não é uma técnica adequada se o local e a natureza da obstrução das vias aéreas forem desconhecidos, pois pode provocar tosse e agitação; a menos que um cirurgião e anestesista experientes estejam à mão, é melhor evitar a anestesia geral.

Ressecção broncoscópica de tumor luminal

A finalidade da ressecção broncoscópica é a restauração temporária de uma via aérea desobstruída antes da terapia definitiva. Raramente é necessária a ressecção traqueal urgente. O método de ressecção broncoscópica é menos importante; um “coring-out” mecânico é totalmente satisfatório e raramente, se é que alguma vez, leva a hemorragias persistentes. A evaporação a laser é uma alternativa aceitável. A ressecção endoscópica por definição nunca é completa e, portanto, não substitui a ressecção cirúrgica. O alívio temporário da obstrução não requer a restauração de um diâmetro luminal normal e a remoção excessivamente agressiva pode causar lesão.

A radiação intensa pode diminuir a carga tumoral, ao preço de aumentar o risco de ressecção, pois a radiação prejudica a cicatrização das anastomoses traqueais e aumenta a deiscência e a taxa de estricção. Portanto, a determinação da ressecabilidade deve preceder a radiação, exceto nas circunstâncias mais incomuns. Se um cirurgião com experiência no manejo cirúrgico de tumores traqueais tiver declarado o tumor não previsível, a radioterapia primária de radiochemoterapia pode ser instituída.

Esteróides cicatrizados, orais ou parenterais não têm nenhum papel no manejo das obstruções das vias aéreas que são devidas aos tumores traqueais. Se o paciente foi tratado com esteróides orais para um diagnóstico clínico de asma, os esteróides devem ser descontinuados antes de qualquer tentativa de ressecção.

As opções de tratamento consistem em ressecção traqueal com anastomose término-terminal; radiação primária de tumores malignos, nãoecáveis; radioterapia adjuvante pós-operatória para tumores malignos, ressecáveis; ressecção broncoscópica de tumor luminal; e endoprótese traqueal de estenoses malignas não adequadas para radioterapia.

Ressecção traqueal com anastomose término-terminal

Ressecção completa é o melhor tratamento para tumores benignos e tumores malignos localizados; sobrevida a longo prazo tem sido observada após ressecção de carcinomas traqueais em numerosos estudos. Deixar margens microscópicas positivas após a ressecção de todas as doenças graves parece ser preferível à tensão excessiva que resulta da ressecção excessivamente radical. Margens microscópicas positivas também são uma opção oncológica aceitável para carcinoma cístico adenoideano longo, por exemplo.

Ressecção laringotraqueal de tumores no ou no espaço subglótico preserva a função laríngea e restaura imediatamente a continuidade das vias aéreas na maioria dos pacientes, sem a necessidade de intubação traqueal prolongada.

Na carina, a ressecção e reconstrução com ou sem ressecção pulmonar é uma operação tecnicamente desafiadora. O risco operatório aumenta com segmentos descendentes de via aérea desde a laringotraqueal até a ressecção carinal. O fator de suma importância no sucesso da ressecção carinal é a quantidade de tensão na anastomose e a extensão da ressecção pulmonar; o julgamento cirúrgico e a experiência são mais importantes.

A tabela 3 detalha a experiência com carcinoma escamoso traqueal primário e carcinoma cístico adenoideano no Massachusetts General Hospital durante quatro décadas. A taxa de ressecção aumenta e a mortalidade hospitalar diminui com o tempo, com o aumento da experiência institucional. Modificado de 15560996.