Abstract
Hérnia Intercostal Abdominal Adquirida (AAIH) é um fenómeno de doença rara em que o conteúdo intra-abdominal atinge o espaço intercostal directamente da cavidade peritoneal através de um defeito adquirido na musculatura e fáscia da parede abdominal. Falamos de um caso de uma mulher obesa de 51 anos que chegou ao serviço de urgência com um inchaço doloroso entre a 10ª costela esquerda e a 11ª costela. Ela deu um histórico de uma facada na área 15 anos antes. Um TAC revelou uma gordura contendo hérnia intercostal, sem defeito diafragmático. Uma abordagem cirúrgica aberta com uma hérnia foi usada para reparar esta hérnia. Estas hérnias são difíceis de diagnosticar, pelo que uma elevada suspeita clínica e uma história e exame físico minuciosos são importantes. Esta revisão discute patogênese, apresentação clínica, complicações e estratégias apropriadas de tratamento da AAIH.
1. Introdução
Hérnias intercostais são fenómenos raros causados por uma perturbação ou fraqueza da musculatura da parede toracoabdominal resultando na hérnia das camadas de fáscia entre as costelas adjacentes. Historicamente, estas hérnias têm sido caracterizadas pelo seu conteúdo. Podem ser apenas um saco vazio composto apenas por elementos da fáscia ou podem conter vísceras abdominais e torácicas, tais como fígado, pulmão, intestino delgado e grosso, omento (caso presente), ou vesícula biliar. As hérnias intercostais também foram categorizadas com base na sua etiologia, sendo a maioria resultante de trauma (lesão romba, lesão penetrante, fracturas nas costelas ou cirurgia prévia). Raramente, elas ocorrem espontaneamente ou com síndromes congênitas. Recentemente as hérnias intercostais foram divididas em dois tipos: aquelas com defeito diafragmático e aquelas sem defeito diafragmático. Muitos autores, entretanto, não fazem distinção entre os dois, pois vários casos rotulados como hérnias intercostais sem envolvimento diafragmático tiveram, após exame cuidadoso, defeitos diafragmáticos. Nós, entretanto, acreditamos que o termo “hérnia intercostal abdominal adquirida” (AAIH) poderia ser reservado para os casos em que o conteúdo intra-abdominal alcança o espaço intercostal diretamente da cavidade peritoneal através de um defeito adquirido na musculatura ou fáscia da parede abdominal. Quando a hérnia de vísceras através de um defeito diafragmático, deve ser utilizado o termo “hérnia intercostal transdiafragmática” (TIH). Como os dois tipos podem ter apresentações clínicas sobrepostas, mas distintas, representam desafios terapêuticos únicos e podem requerer estratégias cirúrgicas diferentes, devem permanecer como entidades patológicas separadas.
2. Relato de Caso
Trata-se de uma mulher de cinqüenta e um anos de idade, obesa e hipertensa, que apresentou uma massa dolorosa no quadrante abdominal superior esquerdo e tórax inferior por cerca de 24 horas. Além da dor, ela reclamou de náuseas mas negou vômitos ou mudanças nos hábitos intestinais. Ela relatou um histórico de ferimento por facada no peito esquerdo há cerca de quinze anos. Ela teve esta massa durante vários anos, mas permaneceu assintomática. O trabalho dos seus cuidados primários no passado, incluindo uma tomografia computadorizada (TC), concluiu que a massa era muito provavelmente um lipoma.
No exame físico, a paciente foi notada como obesa com uma massa macia, firme e não redutível no quadrante superior esquerdo e tórax inferior medindo cerca de 8 × 8 cm. Uma nova tomografia computadorizada foi obtida mostrando uma hérnia intercostal abdominal entre a 11ª costela e a 10ª costela. O conteúdo da hérnia era composto por omento e não se observou qualquer evidência de defeito diafragmático na TC (Figuras 1 e 2).
A paciente foi levada para a sala operatória onde foi colocada em posição lateral direita. Sob anestesia geral foi feita uma incisão sobre a hérnia ao longo do espaço intercostal. O saco herniário foi identificado e dissecado limpo do tecido subcutâneo circundante (Figuras 3 e 4).
> O saco herniário foi aberto e encontrado contendo omento, o qual foi reduzido de volta para a cavidade peritoneal. O saco foi posteriormente excisado, expondo um defeito claro entre a décima e décima primeira costela (Figura 5).
Um adesivo auto-expansível de polipropileno e hérnia ePTFE (VENTRALEX Hernia Patch) (Figura 6) foi então utilizado para fixar o defeito, e a fáscia do obliquo intercostal e externo foi aproximada no topo da malha usando pontos Vicryl interrompidos (Figura 7). A evolução pós-operatória da paciente foi sem intercorrências e recebeu alta em casa no segundo dia de pós-operatório.
Aproximação da fáscia muscular no topo do adesivo.
3. Discussão
Hérnia intercostal abdominal adquirida (AAIH) é um fenômeno extremamente raro, tendo apenas 19 casos relatados na literatura mundial. Por definição, a AAIH não envolve um defeito no diafragma, que, se presente, é chamado de hérnia intercostais transdiafragmática (HIH). A hérnia de nosso paciente era previamente redutível, porém, no momento da apresentação, a hérnia estava encarcerada. O diagnóstico da HAI foi confirmado com a tomografia computadorizada (TC) e foi realizada a correção da hérnia intercostal aberta com remendo.
Hínias intercostais abdominais (HAI) são devidas a camadas musculares enfraquecidas ou rasgadas da parede toracoabdominal, incapazes de proporcionar resistência adequada às forças externas do conteúdo visceral pressionando contra ela durante as variações da pressão interna. As camadas externas da hérnia em si na AIH incluem a fáscia transtorácica, a fáscia transversal e o peritônio e podem ou não conter conteúdo do peritônio ou do tórax. Um mecanismo causador de ruptura tecidual, e responsável por 65% de toda a AAIH , é por grandes traumas: forças rombas, lesões de desaceleração ou lesões penetrantes de objetos cortantes, como facas ou costelas fraturadas. Unlu et al. relatam várias condições predisponentes a pacientes com hérnias intercostais após pequenos eventos traumáticos: DPOC, asma, diabetes mellitus, idade avançada, tratamento com esteróides, perda de peso excessiva e aumento da pressão intra-abdominal . Tais aumentos súbitos ou crônicos de pressão podem causar microtraumas na fáscia ou nos músculos da parede toracoabdominal . As fraturas da costela podem complicar o quadro de AAIH porque, em alguns casos, as bordas irregulares das costelas fraturadas penetram no tecido da parede abdominal, predispondo a uma hérnia intercostal traumática . Outros mecanismos fisiopatológicos raros que enfraquecem a parede torácica incluem condições congênitas que diminuem a força do tecido, como a síndrome de Ehlers-Danlos, e condições congênitas associadas a defeitos da parede torácica, como a síndrome de Poland .
Embora a ruptura da parede toracoabdominal pareça ser a única patogênese para a ocorrência de hérnias intercostais abdominais, parece que não é suficiente para todos os casos. É provável que uma combinação de tecidos enfraquecidos no caso de aumentos bruscos da pressão intra-abdominal resulte em hérnias intercostais ou no encarceramento de outras previamente redutíveis. Isto pode explicar porque alguns pacientes com história distante de trauma da parede abdominal anterior, como no caso aqui apresentado, desenvolvem complicações súbitas após anos de assintomática. O intervalo de tempo entre trauma e internação por hérnia intercostal abdominal, espontânea ou adquirida, é altamente variável. Alguns autores relatam hospitalização no mesmo dia após o trauma, enquanto outros relatam um intervalo de 20 anos entre o trauma e a hospitalização. No presente caso, o paciente foi internado 15 anos após uma facada, devido a sintomas de dor e inchaço que se desenvolveram ao longo de 24 horas. Embora não esteja claro o que desencadeou o súbito encarceramento da hérnia e os sintomas subsequentes em nosso paciente, a obesidade foi um fator de risco notável. Este caso também enfatiza a importância de uma história completa, pois a facada deste paciente há 15 anos ajudou a apoiar o diagnóstico de AAIH.
As áreas específicas da parede torácica são mais vulneráveis à hérnia do que outras devido à fraqueza inerente a certas zonas anatômicas . A parede torácica é fraca anteriormente desde a junção costocondral até ao esterno, uma vez que lhe falta o suporte do músculo intercostal externo. Posteriormente, os músculos intercostais internos estão ausentes do ângulo costocondral até as vértebras, contribuindo para outro ponto fraco. Curiosamente, a hérnia intercostal de nosso paciente não ocorreu em torno dessas áreas de vulnerabilidade, mas em uma área mais reforçada da parede torácica, onde residem todos os músculos intercostais. A maioria das AAIH estão localizadas sob a 9ª costela sem preferência pelo lado, e os principais sintomas incluem inchaço torácico (85%) e dor ou desconforto (76%) . Se houver herniação intestinal, podem estar presentes sintomas de obstrução, sendo o sinal mais específico para isso a presença de sons intestinais no peito .
O diagnóstico de qualquer tipo de hérnia intercostal pode ser difícil de fazer devido a edema, hematoma ou obesidade, que obscurecem o conteúdo protuberante da parede abdominal . Por este motivo, a TC é a melhor ferramenta de diagnóstico, pois não só proporciona uma excelente visualização, mas também oferece um meio confiável para estabelecer um plano pré-operatório para reparar o defeito .
O tratamento cirúrgico é necessário em quase todos os casos devido ao risco de encarceramento e estrangulamento dos órgãos . Na verdade, Erdas et al. relatam que 15% da AAIH são complicados pelo encarceramento e estrangulamento do omento, intestino delgado e grande, ou do fígado . Outras complicações incluem uma laceração ou defeito diafragmático não detectado, que pode predispor os pacientes a hérnias intercostais recorrentes. Embora não tenham sido relatadas mortes em casos de AAIH, elas têm sido relatadas em hérnias intercostais transdiafragmáticas, a maioria ocorrendo como consequência de hemorragia de outras lesões associadas . Raramente, o tratamento conservador é justificado em pacientes idosos com múltiplas comorbidades que representam um alto risco cirúrgico. O manejo conservador tem sido relatado em alguns pacientes assintomáticos, mas recomendamos que medidas não cirúrgicas em pacientes assintomáticos só sejam tomadas após cuidadosa consideração da idade do paciente, risco de recidiva, acuidade da hérnia, comorbidades, fatores de risco cirúrgico e tipo e tamanho da hérnia.
Porque há tão poucos relatos de hérnias intercostais abdominais adquiridas, determinar a eficácia das várias técnicas cirúrgicas empregadas é difícil. O cirurgião deve responder por muitos fatores sobre o paciente e a lesão antes de decidir por uma técnica de reparo. O fechamento do defeito pode ser conseguido pela abordagem direta, como no presente caso, que consiste em uma toracotomia (incisão intercostal aberta) realizada ao longo do espaço intercostal. Também pode ser feita por abordagem indirecta, que consiste na laparoscopia ou incisão abdominal aberta (laparotomia). Um método combinado aberto (direto) e laparoscópico (indireto) também foi realizado com sucesso . As técnicas para reparar o defeito incluem o fechamento primário, malhas e manchas absorvíveis e não absorvíveis e malha protética reforçada por bandagem de cabos .
Em situações de emergência, a abordagem abdominal aberta é a escolha operatória mais prudente, pois permite ao cirurgião fácil acesso a outras lesões intra-abdominais frequentemente associadas a lesões rombas ou penetrantes no abdómen e tórax . A reparação laparoscópica também foi realizada em situações de emergência em que uma lesão visceral estava presente ou não pôde ser determinada no pré-operatório. A laparoscopia tem as suas vantagens, uma vez que permite o tratamento adequado de conteúdos de hérnias comprometidos, permite o tratamento de outras lesões intraperitoneais e é minimamente invasiva. Contudo, as suas desvantagens tornam-na menos favorável do que a abordagem intercostal aberta em casos não complicados . Tais desvantagens incluem um maior nível de especialização necessária, a colocação da malha intra-abdominal e um risco aumentado relatado de lesão intestinal e dor .
Em ambientes não emergenciais, como no nosso caso, a abordagem intercostal direta tem se mostrado eficaz e segura . A aplicação de reforço protético é favorecida na maioria dos casos, especialmente para defeitos muito grandes ou recorrentes, já que a ausência de suporte protético está associada a maiores taxas de recorrência. Para nosso paciente, optamos por utilizar um adesivo de 8 cm de diâmetro (VENTRALEX Hernia Patch) cujas alças foram ancoradas na fáscia dos músculos oblíquos e intercostais externos. Alguns cirurgiões defendem a aplicação de cola de fibrina, ao invés de suturas ou tachas, para ancorar a malha, na tentativa de limitar o desconforto pós-operatório e a migração da malha. Eles não relatam recidiva de hérnia ou desconforto no seguimento de 2 anos. Embora esses resultados sejam uma alternativa tranquilizadora às suturas, são necessários estudos mais controlados para determinar a eficácia clínica a curto e longo prazo da cola de fibrina em reparos de AAIH.
Embora Losanoff et al. tenham encontrado sucesso usando alças de cabo para aproximar as costelas, essa abordagem, como regra geral, deve ser evitada, pois pode causar dor crônica e desconforto, bem como dano ao nervo intercostal . No entanto, alguns autores defendem a sua utilização em circunstâncias especiais: quando uma costela deslocada cria um espaço intercostal alargado, quando existe um defeito muito grande, ou quando o periósteo das costelas proporciona uma estrutura de ancoragem mais segura do que o tecido ao redor do defeito, que em alguns pacientes pode estar enfraquecido por tecido cicatricial, comorbidades ou síndromes congénitas que comprometem a integridade do tecido. No planejamento pré-operatório do nosso paciente, decidimos que o uso de cabos era desnecessário, pois não havia deslocamento ou fratura da costela para criar um espaço intercostal ampliado; também, queríamos evitar o risco de sintomas de dor crônica no paciente.
Independentemente da abordagem, a mais recente revisão abrangente da literatura sobre AAIH feita por Erdas et al. relata que as recidivas ocorreram em 28,6% dos casos e foram observadas em até 12 meses . Este número pode ser subestimado, uma vez que vários casos tiveram tempos de seguimento curtos de menos de 3 meses ou não foram acompanhados de forma alguma . As teorias que explicam a alta taxa de recorrência são a falta de laceração diafragmática, o rasgamento de suturas ou o desenvolvimento de outro defeito a partir das bordas recortadas das fraturas das costelas. Estudos futuros são necessários para esclarecer formas mais eficazes de prevenir hérnias recorrentes.
Em conclusão, os médicos devem manter um alto índice de suspeição tanto para hérnias intercostais abdominais como transdiafragmáticas em pacientes que apresentam bolhas palpáveis sobre a parede torácica, especialmente naqueles com histórico de trauma penetrante ou rombo no abdômen e tórax. A TC é o instrumento de diagnóstico de escolha. Como há tão poucos relatos de hérnias intercostais abdominais adquiridas, é difícil determinar a eficácia das várias técnicas cirúrgicas empregadas. A experiência do cirurgião e os fatores do paciente devem ser considerados antes de se decidir por uma técnica de reparo. Embora as taxas de recidivas e complicações para a AAIH tenham credibilidade estatística limitada, os casos relatados na literatura dão suporte ao seu potencial de causar morbidades significativas. Portanto, o tratamento cirúrgico rápido deve ser perseguido em pacientes sintomáticos com AAIH.
Conflito de Interesses
Os autores declaram não haver conflito de interesses.
Contribuição dos autores
Salim Abunnaja e Kevin Chysna contribuíram igualmente para este trabalho.